YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp. (0536) 3227707
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

Hari, tanggal : Sabtu, 28 November 2020

Nama Mahasiswa : Aditya Dwi Saputra
Lokasi praktik : Jalan Tingang XX

A. IDENTITAS TEMPAT/ LOKASI & UMUM

1. Propinsi : Kalimantan Tengah
2. Kota : Palangka Raya
3. Kecamatan : Jekan Raya
4. Desa/ Kelurahan : Bukit Tunggal
5. RT/RW : 005/003
6. Alamat : Jalan Tingang XX
7. Nama Pewawancara : Aditya Dwi Saputra
8. Tanggal Wawancara : Sabtu, 28 November 2020
9. No. Urut responden :

B. DATA KEPALA KELUARGA

1. Nama Lengkap : Bagus Restu Mahardiko
2. Umur : 26
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pendidikan : SLTA/sederajat
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Polri
7. Suku bangsa : Jawa/Indonesia
8. Jumlah anggota keluarga : 2

C. DATA ANGGOTA KELUARGA ( TIDAK TERMASUK KK)

Jenis
Nama Hubungan Golongan Status
No Kelamin Umur Pendidikan Pekerjaan JKN
Lengkap dengan KK darah Kawin
(L / P)
Kode 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Niswatushol P 26 Istri Diploma Guru -- Kawin -
ikah IV/Strata I
Ket: - Kolom 7 di isi jika pernah melakukan pemeriksaan golongan darah
- Beri keterangan pada kolom 9 jika termasuk bayi, balita, remaja, lansi, WUS kawin (PUS), ibu hamil dan ibu
nifas
D. GENOGRAM

Keterangan :
: Laki – Laki : Tinggal satu rumah
: Perempuan : Hubungan Keluarga
? : Belum di ketahui : Meninggal

E. DATA UMUM KELUARGA

1. Tipe keluarga? a. Keluarga inti b. Keluarga besar
2. Perkawinan bapak sekarang yang keberapa? a. Ke-1 b. Ke-2 c. Ke-3 atau lebih
3. Lama usia perkawinan sekarang? a. ≤1 tahun b. > 1-3 c. ≥ 3 tahun
4. Usia ibu saat menikah? a. < 20 tahun b. 20-35 tahun c. > 35 tahun
5. Berapa jumlah anak kandung pada perkawinan sekarang?
a. ≤ 2 orang b. > 2 orang c. Tidak ada
6. Apakah ada anak yang lahir mati? a. Ada, berapa..... Orang b. Tidak ada
7. Siapa yang berpengaruh dalam pengambilan keputusan?
a. Bapak saja b. Ibu saja c. Bapak/ibu d. Lain-lain, sebutkan......
8. Apakah penghasilan yang diperoleh keluarga dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari?
a. Memenuhi b. Tidak memenuhi
9. Apakah keluarga mempunyai sarana komunikasi misalnya telepon atau handphone?
a. Ya, sebutkan (Handphone) b. Tidak
10. Apakah keluarga memiliki sarana transportasi misalnya motor dan lain-lain?
a. Ya, sebutkan (Motor) b. Tidak
11. Penghasilan rata rata perbulan?
a. Rp.450.000/ bulan
b. Rp.451.000-Rp.900.000 / bulan
c. > Rp. 900.000 / bulan (sebutkan ≤ Rp.5.000.000 )
12. Pengeluaran rata rata perbulan ?
a. Rp. 150.000/ bulan
b. Rp.150.000 – Rp.300.000
c. Rp.300.000 – Rp. 500.000
d. > Rp.500.000/ bulan (sebutkan ≤ 1.000.000 )

F. DATA KESEHATAN IBU DAN ANAK

1. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT: PASANGAN USIA SUBUR (PUS)
1. Apa keluarga termasuk pasangan usia subur (PUS)? (Lihat kolom umur ibu pada data anggota keluarga)
a. Ya b. Tidak
 2. Jika ya, apakah termasuk akseptor KB? a. Ya b. Tidak (lanjut ke no.5)
3. Jika ya, siapa yang ikut KB? a. Bapak b. Ibu
4. Apa jenis kontrasepsi yang digunakan PUS saat ini (disesuaikan dengan jawaban no. 3 termasuk kb pria
atau wanita)
Jenis Alat KB Lama Keluhan
Pria Wanita
1. Kondom 1. IUD
2. Steril (MOP) 2. PIL
3. Suntik
4. Susuk
5. Steril (MOW)
6. Tradisional
7. Lain-lain
Ket: Lingkar pilihan jawaban

5. Jika tidak, apa alasan tidak menggunakan KB?

a. Ragu-ragu b. Tidak di ijinkan suami/istri c. Ingin punya anak e. Lain-lain.......

2. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT: IBU HAMIL

1. Berapa TB: 158 cm, BB sebelum hamil: 50.kg, BB sekarang: 53 kg, LILA: 24cm
2. Berapa umur kehamilan ibu sekarang?
a. Termasuk trimester Pertama ( 3 bulan)
b. Termasuk trimester Kedua (........ bulan)
c. Termasuk trimester Ketiga (..........bulan)
3. Ibu hamil anak keberapa........ (termasuk yang meninggal, jika ada)anak ke......
a. 1 b. Ke 2 atau 3 c. Ke ≥4
4. Apakah ibu memiliki buku KIA? a. Ya b. Tidak (lanjut ke no 6)
5. Jika Ya, pernahkah ibu membaca buku KIA? a. Pernah b.Tidakpernah,
alasan.............................
6. Apakah ibu pernah memeriksakan kehamilannya saat ini?
a. Ya, sebutkan berapa kali 1 kali (Lihat buku KIA, jika ada)
b. Tidak, sebutkan alasannya...........................................................(lanjut ke no 9)
7. Jika ya, dimana ibu memeriksakan kehamilannya?
a. Rumah sakit d. Polindes g. Lainya..................
b. Praktek swasta (dokter/bidan) e. Pustu
c. Puskesmas f. Posyandu
8. Siapa tenaga yang melakukan pemeriksaan kehamilan ibu?
a. Dokter b. Bidan c. Perawat d. Dukun bayi e. Lain-lain......
9. Apakah selama hamil ibu pernah mendapatkan tablet Fe?
a. Pernah, berapa kali 1 b. Tidak pernah (lanjut ke no 12)
10. Jika pernah dari mana ibu mendapatkan tablet Fe?
a. Rumah sakit d. Polindes g. Lainya..................
b. Praktek swasta (dokter/bidan) e. Pustu
c. Puskesmas f. Posyandu
11. Siapa tenaga yang memberikan tablet Fe tersebut?
a. Dokter b. Bidan c. Perawat d. Dukun bayi e. Lain-lain......
12. Apakah ibu tau manfaat tablet Fe tersebut?
a. Ya, sebutkan penambah darah b. Tidak
13. Apakah selama hamil ibu pernah mendapatkan imunisasi TT?
a. Pernah, berapa kali....... kali b. Tidak pernah, alasan masih belum.(lanjut ke no 16)
14. Jika pernah, dimana ibu mendapatkan imunisasi TT?
a. Rumah sakit d. Polindes g. Lainya..................
 b. Praktek swasta (dokter/bidan) e. Pustu
c. Puskesmas f. Posyandu
15. Siapa tenaga yang memberikan imunisasi TT?
a. Dokter b. Bidan c. Perawat
16. Apakah ibu ada keluhan selama hamil?
a. Ada b. Tidak ada
17. Jika ada, sebutkan keluhan yang di alami ibu dan pada kehamilan berapa minggu keluhan itu muncul dan
berapa lama keluhan itu dirasakan?
Mual, muntah dan pusing
18. Apakah ibu memiliki pantangan makan-makanan tertentu selama hamil? (pantangan secara medis atau
budaya)
a. Ada, sebutkan...................................., alasan:................................ b. Tidak ada

19. Dimana rencana ibu akan melahirkan?

a. Rumah Sakit
b. Bidan Praktek
c. Puskesmas
d. Klinik Bersalin
e. Dukun bayi/Dukun Bersalin
20. Apakah ibu merasa mudah lelah?
a. Ya
b. Tidak
21. Apakah ibu merasakan pusing ketika berdiri setelah duduk?
a. Ya
b. Tidak
22. Apakah ibu sering mengalami mata berkunang – kunang?
a. Ya
b. Tidak
23. Apakah Ibu mengetahui faktor yang menyebabkan Ibu hamil kurang Gizi?
a. Ya, Sebutkan…………………………………………….
b. Tidak
24. Menurut ibu, apa dampak akibat kurang gizi selama hamil?
a. Keguguran
b. Berat Badan Bayi Lahir Rendah
c. Bayi Lahir Prematur
d. Lain-lain, sebutkan……………………………………..

KEBIASAAN MAKAN IBU

25. Berapa Kali Ibu Makan dalam Sehari?
a. 1 Kali b. 2 kali c. 3 kali d. 4 kali
26. Bahan makanan pokok yang sering ibu konsumsi sehari-hari
a. Nasi/beras b. ketela c. mie instan d. lain-lain, sebutkan…………………….
27. Berapa kali ibu konsumsi sayur sayuran?
a. Setiap makan
b. Sekali dalam sehari
c. 2 hari sekali
d. lain-lain,sebutkan……………………..
28. Berapa kali ibu konsumsi buah?
a. Setiap hari
b. 2 hari sekali
c. Seminggu sekali
d. lain-lain, sbeutkan……………………..
29. Berapa kali ibu mengkonsumsi Ikan ?
a. 1 kali atau lebih dari 1 kali per hari
 b. 1 sampai 6 kali per minggu
c. 1 kali perbulan atau lebih dari sebulan sekali
d. Tidak pernah
e. Lain-lain, sebutkan………………………………….
30. Berapa kali ibu mengkonsumsi Telur?
a. 1 kali atau lebih dari 1 kali per hari
b. 1 sampai 6 kali per minggu
c. 1 kali perbulan atau lebih dari sebulan sekali
d. Tidak pernah
e. Lain-lain, sebutkan………………………………….
31. Berapa kali ibu minum susu?
a. 1 kali atau lebih dari 1 kali per hari
b. 1 sampai 6 kali per minggu
c. 1 kali perbulan atau lebih dari sebulan sekali
d. Tidak pernah
e. Lain-lain, sebutkan………………………………….
32. Dalam mengolah makanan, apakah ibu memasak menggunakan garam beryodium?
a. Ya
b. Tidak
33. Jika menggunakan garam yodium, berapa banyak garam yang digunakan untuk memasak dalam sehari?
a. 1 sendok teh
b. 2 sendok teh
c. 1 sendok makan
d. Lain – lain, sebutkan……………………….

3. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT: IBU NIFAS

1. Dimana tempat persalinan ibu?
a. Rumah sakit d. Polindes g. Lainya..................
b. Praktek swasta (dokter/bidan)
c. Puskesmas
2. Siapa tenaga yang menolong persalinan ibu?
a. Dokter b. Bidan c. Perawat d. Dukun bayi
3. Apakah ada kesulitan dalam persalinan ibu?
a. Ada, sebutkan........................................................................................
b. Tidak ada
4. Apakah bayi yang dilahirkan cukup bulan?
a. Ya, ......... bulan
b. Tidak… alasan………………………………………………………
5. Apakah ibu setelah melahirkan mendapatkan vitamin A?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah ibu tahu manfaat vitamin A tersebut?
a. Ya, sebutkan................................................................................... b. Tidak
7. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan pada masa nifas dan perawatan bayi?
a. Ya
b. Tidak
8. Jika Ya, informasi yang di dapatkan adalah
a. Kebersihan diri
b. Perawatan payudara
c. Cara memandikan bayi
d. Cara Menyusui yang Benar
e. Perawatan tali pusat
9. Apakah waktu lahir bayi di timbang dan di ukur?
a. Ya, BB:...........gram dan PB:.......................cm
b. Tidak
4. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT: IBU MENYUSUI
1. Apakah Ibu mendapatkan informasi tentang pemberian ASI: ( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila ya, jenis informasi apa yang ibu dapatkan:
a. Perawatan Payudara b. Manfaat ASI c. Teknik menyusui d. lama menyusui
e. lain-lain sebutkan...................
3. Apakah ibu pernah memberi kolostrum/susu pertama kali keluar pada bayi segera setelah melahirkan:
a. Ya b. Tidak
4. Sampai usia berapa anak diberi ASI eksklusif:
a. 1 bulan b. 2 bulan c. 3 bulan d. 4 bulan e. 5 bulan f. ≥ 6 bulan

5. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BAYI (<1 tahun)

1. Apakah waktu bayi berumur 6-11 bulan, bayi pernah mendapatkan kapsul vitamin A?
a. Ya
b. Tidak, alasan...............................................................................................................
2. Apakah ibu mengetahui manfaat kapsul vitamin A untuk bayi?
a. Ya, sebutkan........................................................................ b. Tidak
3. Apakah Ibu melakukan Inisiasi Menyusu Dini Pada Bayi?
4. Ya b. Tidak, alasannya...........................................................................
5. Apakah ibu memberikan ASI sejak lahir?
a. Ya b. Tidak, alasannya...........................................................................
6. Jika ya, berapa lama ibu memberikan ASI? a. < 6 bulan, alasannya......................... b. ≥6 bulan
7. Apakah bayi diberikan MP-ASI?
a. Ya, sebutkan.......................................................... b. Tidak
8. Jika ya, sejak umur berapa bayi diberikan MP-ASI?
a. < 4 bulan b. 4-6 bulan c. > 6 bulan
9. Apakah Ibu selalu membuat sendiri makanan untuk bayi atau menggunakan MP ASI instan?
a. Ya b. Tidak, alasannya...........................................................................
10. Sebutkan jenis makanan apa saja yang biasa ibu berikan kepada bayi?
a. Lauk hewani
b. Lauk nabati
c. Sayuran
d. Buah-buah
e. Lain-lain, sebutkan
11. Berapa kali ibu memberikan makan dalam sehari?
a. 1 Kali b. 2 kali c. 3 kali d. 4 kali

12. Bentuk/tekstur makanan yang ibu berikan kepada bayi usia > 6 bulan?
a. Bubur nasi
b. Nasi lunak
c. Bubur Susu
d. Lain-lain, sebutkan…………………………………………
13. Apakah bayi pernah di imunisasi?
a. Pernah b. Tidak pernah
14. Jika ya, apa saja imunisasi yang sudah di dapatkan? (lihat KMS bayi, jika ada)
No Jenis imunisasi I II III IV
1 Hepatitis Bo
2 BCG
3 DPT combo
4 Polio
5 Campak
6 MR
Ket: beri tanda √ pada kotak jika sudah di imunisasi
15. Dimana bayi di imunisasi?
a. Rumah sakit b. Puskesmas c. Polindes d. Pustu e. Posyandu f. Lain-lain.............

16. Apakah bayi ibu di timbang berat badannya tiap bulan?

a. Ya (rutin/tidak rutin) b. Tidak ditimbang, alasannya...............................................................

17. Jika ya, dimana ibu sering menimbang bayinya?

a. Rumah sakit b. Puskesmas c. Polindes d. Pustu e. Posyandu f. Lain-lain.............
18. Berat badan bayi ibu sekarang ini? (lakukan penimbangan oleh pewawancara) berat badan: ......................kg
19. Dimana mendapatkan pelayanan kesehatan jika bayi sakit?
a. Rumah sakit b. Puskesmas c. Polindes d. Pustu e. Posyandu f. Lain-lain.............

6. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT: BALITA (12-60 BULAN)

BALITA KE- 1
1. Tanggal lahir balita?........................../............../.........................
2. Apakah balita mempunyai buku KIA/KMS?
a. Ya Tidak, alasannya......................................................................
3. Apa balita di timbang dalam 1 tahun terakhir? (Lihat KMS, jika ada)
a. Ya b. Tidak (lanjutkan ke no 5)
4. Jika ya, dimana balita itu di timbang?
a. Rumah sakit b. Puskesmas c. Polindes d. Pustu e. Posyandu f. Lain-lain.............
5. Berapa kali setahun ibu menimbang balitanya?....................kali
6. Berapa berat badan balita ibu sekarang? (lakukan penimbangan oleh pewawancara) berat
badan: ......................kg, Tinggi Badan……… cm
7. Apakah waktu balita 12-60 bulan mendapatkan kapsul vitamin A?
a. Ya b. Tidak, alasannya......................................................................................
8. Apakah ibu mengetahui manfaat kapsul vitamin A untuk balita?
a. Ya, sebutkan................................................................. b. Tidak
9. Apakah balita ibu pernah di imunisasi?
a. Ya (lihat bekas tanda imunisasi pada pangkal lengan) b. Tidak
10. Jika ya, apa saja imunisasi yang sudah di dapatkan? (lihat KMS balita, jika ada)
No Jenis imunisasi I II III IV
1 Hepatitis Bo
2 BCG
3 DPT combo
4 Polio
5 Campak
6 MR
Ket: beri tanda √ pada kotak jika sudah di imunisasi beserta tanggal pemberian imunisasi
11. Apakah saat anak ibu berusia 2 tahun, pernah mendapatkan obat cacing?
a. Pernah
b. Tidak Pernah
12. Bila Pernah, berapa kali anak ibu diberikan obat cacing?
a. Setiap 6 bulan sekali
b. Setiap setahun sekali
c. Lain –lain,. Sebutkan……………………………………..
BALITA Ke- 2
1. Tanggal lahir balita?........................../............../.........................
2. Apakah balita mempunyai buku KIA/KMS?
a. Ya Tidak, alasannya......................................................................
3. Apa balita di timbang dalam 1 tahun terakhir? (Lihat KMS, jika ada)
a. Ya b. Tidak (lanjutkan ke no 5)
 4. Jika ya, dimana balita itu di timbang?
a. Rumah sakit b. Puskesmas c. Polindes d. Pustu e. Posyandu f. Lain-lain.............
5. Berapa kali setahun ibu menimbang balitanya?....................kali
6. Berapa berat badan balita ibu sekarang? (lakukan penimbangan oleh pewawancara) berat
badan: ......................kg, Tinggi Badan……… cm
7. Apakah waktu balita 12-60 bulan mendapatkan kapsul vitamin A?
a. Ya b. Tidak, alasannya......................................................................................
8. Apakah ibu mengetahui manfaat kapsul vitamin A untuk balita?
a. Ya, sebutkan................................................................. b. Tidak
9. Apakah balita ibu pernah di imunisasi?
a. Ya (lihat bekas tanda imunisasi pada pangkal lengan) b. Tidak
10. Jika ya, apa saja imunisasi yang sudah di dapatkan? (lihat KMS balita, jika ada)
No Jenis imunisasi I II III IV
1 Hepatitis Bo
2 BCG
3 DPT combo
4 Polio
5 Campak
6 MR
Ket: beri tanda √ pada kotak jika sudah di imunisasi beserta tanggal pemberian imunisasi
11. Apakah saat anak ibu berusia 2 tahun, pernah mendapatkan obat cacing?
a. Pernah
b. Tidak Pernah
12. Bila Pernah, berapa kali anak ibu diberikan obat cacing?
a. Setiap 6 bulan sekali
b. Setiap setahun sekali
c. Lain –lain,. Sebutkan……………………………………..

BALITA KE- 3
1. Tanggal lahir balita?........................../............../.........................
2. Apakah balita mempunyai buku KIA/KMS?
a. Ya Tidak, alasannya......................................................................
3. Apa balita di timbang dalam 1 tahun terakhir? (Lihat KMS, jika ada)
a. Ya b. Tidak (lanjutkan ke no 5)

4. Jika ya, dimana balita itu di timbang?

a. Rumah sakit b. Puskesmas c. Polindes d. Pustu e. Posyandu f. Lain-lain.............
5. Berapa kali setahun ibu menimbang balitanya?....................kali
6. Berapa berat badan balita ibu sekarang? (lakukan penimbangan oleh pewawancara) berat
badan: ......................kg
7. Apakah waktu balita 12-59 bulan mendapatkan kapsul vitamin A?
a. Ya b. Tidak, alasannya......................................................................................
8. Apakah ibu mengetahui manfaat kapsul vitamin A untuk balita?
a. Ya, sebutkan................................................................. b. Tidak
9. Apakah balita ibu pernah di imunisasi?
a. Ya (lihat bekas tanda imunisasi pada pangkal lengan) b. Tidak
10. Jika ya, apa saja imunisasi yang sudah di dapatkan? (lihat KMS balita, jika ada)
No Jenis imunisasi I II III IV
1 Hepatitis Bo
2 BCG
3 DPT combo
4 Polio
5 Campak
 6 MR
Ket: beri tanda √ pada kotak jika sudah di imunisasi beserta tanggal pemberian imunisasi
11. Apakah saat anak ibu berusia 2 tahun, pernah mendapatkan obat cacing?
a. Pernah
b. Tidak Pernah
12. Bila Pernah, berapa kali anak ibu diberikan obat cacing?
a. Setiap 6 bulan sekali
b. Setiap setahun sekali
c. Lain –lain,. Sebutkan……………………………………..

7. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT: ANAK PRASEKOLAH & SEKOLAH (5-12 TH)
1. Berapa kali anak mandi...............kali
2. Berapa kali anak menggosok gigi.............kali
3. Berapa kali anak mencuci rambut................kali
4. Anak mengganti baju dalam sehari? a. < 3 kali/hari b. ≥3 kali/hari
5. Dimana anak membuang air kecil sehari-hari?
a. Selalu di kamar mandi b. Disembarang tempat
c. Lain-lain..............................
6. Kondisi gigi anak sekarang ini?
a. Bersih dan sehat
b. Berlubang dan hitam
b. Bengkak dan berdarah
c. Gigi tanggal (ompong)
7. Apakah anak mencuci tangan sebelum dan sesudah makan?
a. Ya b. Tidak, alasan.................................................................
8. Jika ya, apakah mencuci tangan dengan sabun? a. Ya b. Tidak,
alasan..........................
9. Apakah anak memakai alas kaki saat bermain? A. Ya b. Tidak,
alasan..........................
10. Bagaimana kondidi anak saat 3 bulan terakhir? a. Sehat b Sakit, sebutkan................................
11. Apakah ada kegiatan lain yang dilakukan anak selain sekolah?
a. Ada, sebutkan........................................................................... b. Tidak ada

8. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT: REMAJA (13-18 TAHUN)

1. Apakah ada kegiatan yang aktif diikuti remaja di luar jam sekolah?
a. Ada, sebutkan.................................................................................................. b. Tidak ada
2. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah?................................................................................
3. Apakah ada remaja yang merokok? a. Ada b. Tidak ada
4. Apakah ada remaja yang minum minuman beralkohol? a. Ada b. Tidak ada
5. Apakah ada remaja yang menggunakan obat terlarang (NARKOBA)? a. Ada b. Tidak
ada

9. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT: USIA DEWASA (18-59 TAHUN)

1. Kegiatan yang dilakukan setelah lulus sekolah?

.......................................................................................................................................................
2. Kondisi saat ini? a. Sehat b. Sakit
3. Bila sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosa medisnya?
.............................................................................................................................................

10. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA ( > 60 th)

1. Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini: ………………………………………………
 2. Keadaan lansia saat ini a. Mandiri b. Perlu bantuan
3. Adakah penyakit yang diderita lansia saat ini : a. Ada, sebutkan.............................. b. Tidak
ada
4. Bagaimana penanganan penyakit lansia?
a. Ke sarana medis b. Ke sarana non medis (herbal) c. Diobati sendiri
5. Bagaimana penggunaan waktu senggang lansia?
a. Berkebun b. Rekreasi c. Senam d. Lain-lain...............
6. Apakah ada posyandu lansia di wilayah tempat tinggal? a. Ada b. Tidak ada
7. Jika ada bagaimana pemanfaatkan posyandu lansia?
a. Rutin dikunjungi b. Kadang-kadang c. Tidak pernah

G. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. PERUMAHAN
1. Apa jenis rumah yang dimiliki keluarga?
a. Beton
b. Semi permanen
c. Kayu
2. Jenis atap dominan terbuat dari? a. Genteng b. Seng c. Sirap d. Lain-
lain.....
3. Jenis dinding dominan terbuat dari? a. Tembok b. Kayu c. Bambu d. Lain-
lain.....
4. Jenis lantai dominan terbuat dari? a. Ubin/semen b. Kayu c. Tanah d. keramik
5. Pencahayaan di dalam rumah pada waktu siang hari?
a. Terang b. Agak gelap c. Gelap
6. Alat penerangan yang utama di gunakan keluarga di waktu malam hari?
a. Listrik b. Lampu tempel c. tenga surya/solarcell d. lain-lain.......
7. Ventilasi dalam rumah keluarga?
a. Ada, Cukup/kurang
b. Tidak ada
(jika ventilasi ada tapi tidak pernah dibuka dikategorikan tidak ada)
8. Apakah terdapat halaman atau pekarangan rumah?
a. Ada, dimanfaatkan/tidak (Dimanfaatkan untuk berkebun)
b. Tidak ada

2. SISTEM PENYEDIAAN AIR BERSIH

1. Apa sumber air utama yang di gunakan keluarga untuk kebutuhan masak/minum?
a. PDAM/leding b. Air tanah(sumur gali atau pompa) c. Air mineral d.Air
sungai
2. Sebelum air di konsumsi, cara pengolahan apa yang dilakukan?
a. Dimasak b. Kadang dimasak c. Tidak di masak
3. Dimana tempat penampungan air sementara keluarga?
a. Bak/tower b. Ember c. Gentong d. Lain-lain..........
4. Bagaimana kondisi tempat penampungan air? a. Tertutup b. Terbuka
5. Bagaimana kondisi air?
a. Berwarna b. Berbau c. Berasa d. Berbusa e. Tidak berbau
6. Berapa jarak septic tank dengan sumur sumber air? (khusus keluarga yang memiliki jamban dengan
septik tank)
a. ≤10 mtr b.> 10 mtr
7. Apakah ada jentik pada penampungan air atau genangan air?
a. Ada b. Tidak ada

3. SISTEM PEMBUANGAN SAMPAH, AIR LIMBAH DAN KOTORAN MANUSIA

1. Bagaimana cara pembuangan sampah? (yang paling dominan)
a. Dikumpulkan dan diangkut oleh petugas kebersihan d. Dibakar
 b. Ditimbun e. Dibuang keselokan/sungai
c. Dibuat kompos f. Dibuang sembarangan
2. Apa ada tempat penampungan sampah sementara?
a. Ada b. Tidak ada (lanjut ke no 5)
3. Jika ada, bagaimana kondisi tempat penampungan sementara?
a. Terbuka b. Tertutup
4. Berapa jarak tempat penampungan sampah sementara? a. <5mtr b. ≥5 mtr
5. Dimana pembuangan akhir limbah dari dapur/ kamar mandi?
a. Dengan saluran tertutup b. Dengan saluran terbuka c. Tanpa saluran
6. Apakah keluarga mempunyai jamban dirumah? a. Ada b. Tidak ada (lanjut ke no 8)
7. Jika ada, apa jenis jamban yang dimiliki? (dilihat jika dijinkan)
a. Leher angsa (duduk/jongkok)
b. Cemplung c. Lain-lain..................................
8. Jika tidak ada, dimana aktivitas BAB anggota keluarga?
a. Jamban umum b. Jamban umum disungai c. Lain-lain...........................
9. kebersihan jamban keluarga yang memiliki jamban? a. terawat b. tidak terawat

4. PENGELOLAAN HEWAN TERNAK/PELIHARAAN

1. Apakah keluarga memiliki hewan ternak/peliharaan dirumah? a. Ya, sebutkan burung suret
b. Tidak
2. Jika ya, dimana letak kandanganya? a. Dalam rumah b. Luar rumah
3. Bagaimana kondisi kandang? a.Terawat b. Tidak terawat

H. PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (10 Indikantor PHBS)

1. Apa ada anggota keluarga yang merokok? a. Ada, Siapa (Bapak dan Kakak) b. Tidak ada
2. Apa anggota keluarga mempunyai kebiasaan mencuci tangan sebelum makan?
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, apakah mencuci tangan dengan sabun?
a. Ya b. Tidak
4. Berapa kali sehari, anggota keluarga mandi? 2.kali (paling dominan)
5. Berapa kali keluarga menyikat gigi?3 .kali (paling dominan)
6. Apa anggota keluarga mempunya kebiasaan sarapan pagi? a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
7. Apa keluarga mempunyai kebiasaan berolahraga?
a. Ya, sebutkan (badminton) b. Tidak
8. Apa keluarga mempunya kebiasaan berkunjung ke tempat rekreasi/hiburan?
a. Ya, sebutkan...................................................................... b. Tidak
9. Bagaimana cara pengolahan sayur sebelum di masak?
a. Dipotong baru dicuci b. dicuci baru dipotong
10. Bagaimana cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak?
a. Tertutup b. Terbuka
11. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian? a. Ada b. Tidak ada

I. EPIDEMILOGI
1. Penyakit yang pernah diderita oleh KK dan anggota keluarga dalam tiga bulan terakhir!
No Jenis penyakit Penderita Hubungan dengan Keadaan sekarang
KK
1
2
3
4
5
6
7
 8
9
2. Apa ada anggota keluarga yang meninggal? (dalam 3 bulan terakhir) a. Ada b. Tidak ada, lanjut ke no 4
3. Jika ada yang meninggal
a. Laki-laki, usia................. tahun dan penyebab meninggal...............................
b. Perempuan, usia.................... tahun dan penyebab meninggal.........................
4. Tindakan yang dilakukan jika ada keluarga yang sakit?
a. Berobat dengan mendatangi pelayanan kesehatan
b. Mengobati sendiri dengan membeli obat di apotik/ toko obat
5. Dimana tempat pelayanan kesehatan yang sering di kunjungi jika ada keluarga yang sakit?
a. Rumah sakit b. Puskesmas c. Posyandu d. Pustu e. Lain-lain

6. Jaminan kesehatan keluarga yang digunakan anggota keluarga?

a. BPJS b. Dana sehat c. Umum d. Lain-lain, Ada dari
perusahaan...........................................

7. Persepsi tanggapan keluarga terhadap masalah kesehatan?

.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

J. GIZI KELUARGA
1. Apa yang menjadi makanan pokok keluarga? a. Nasi b. Umbi-umbian d. Lain-
lain......................
2. Berapa kali keluarga makan dalam sehari?
a. < 3 kali b. ≥ 3 kali
3. Bagaimana pola minum sekeluarga sehari-hari? a. < 1 Ltr / 8 gls/ hri b. ≥1 liter.hari/orang
4. Pilihlah jenis lauk yang sering makan oleh keluarga dalam sehari (jawaban bisa lebih dari 1)
a. Ikan d. Telor
b. Tahu tempe e. udang
c. Daging f. Lain-lain.......................................................
5. Seberapa sering keluarga makan sayur? a. Hampir tiap hari b. Kadang-kadang c. Tidak
pernah
6. Seberapa sering keluarga makan buah-buahan dalam seminggu? a. Sering b. Kadang c. Tidak
pernah
7. Apa keluarga menggunakan garam beryodium? a. Ya b. Tidak
8. Apakah ada pantangan makanan dalam keluarga? a. Ya b. Tidak
9. Jika ada
sebutkan...................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.............

K. KEGIATAN YANG DILAKUKAN KELUARGA

1. Apa jenis kegiatan keluarga di masyarakat?
a. PKK b. Arisan c. Pengajian/kebaktian d. lain-
lain...................................
2. Apakah keluarga aktif mengikuti kegiatan keagamaan? a. Ya b. Tidak
3. Apakah keluarga mampu bersosialisasi dengan masyarakat sekitar? a. Ya b. Tidak
4. Darimana keluarga mendapatkan penyuluhan kesehatan selain petugas kesehatan?
a. Koran/majalah d. Tokom masyarakat
b. Radio/TV Film e. Lain-lain......
c. Kader
5. Dimana biasanya di adakah penyuluhan kesehatan?
a. Rumah b. Tempat umum c. Kantor desa/lurah d. Posyandu
6. Bagaimana pemahaman keluarga terhadap penyuluhan kesehatan yang diberikan?
a. Mudah dipahami b. Cukup dipahami c. Sulit dipahami
7. Pandangan keluarga terhadap pelayanan kesehatan yang pernah diberiikan
a. Sebagai tempat meminta bantuan dalam memecahkan masalah-masalah kesehatan keluarga
b. Sebagai istitusi yang bertanggung jawab atas kesehatan keluarga dan masyarakat
c. Sebagai partner dalam upaya menyehatkan keluarga
d. Lain-lain..........................................................................................................................................................

Palangka Raya, Sabtu, 28 November 2020

Yang Mengkaji

Aditya Dwi Saputra

(.....................................................)