Lampiran 13 :

FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KLINIK PRODI PROFESI

BIDAN JURUSAN KEBIDANAN POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENKES PALANGKA RAYA

NAMA :
NIM :
TEMPAT PRAKTIK :
PEMBIMBING :
STASE :

NILAI NILAI X
NO. ASPEK PENILAIAN BOBOT
(1 – 100) BOBOT
Nilai Laporan
a. Ketepatan pengkajian data subyektif
b. Ketepatan pengkajian data obyektif
1 25%
c. Ketepatan menentukan analisa
d. Ketepatan dalam memberikan
implementasi dan hasilnya
Nilai Responsi
a. Kemampuan penguasaan kasus
2 25%
b. Kemampuan argumentasi teori
c. Rasionalisasi terhadap tindakan
Nilai Sikap
a. Kedisiplinan dalam praktik
b. Inisiatif dalam praktik
3 25%
c. Tanggung jawab terhadap tugas
d. Kerjasama
e. Etika dalam praktik
Nilai Ketrampilan
a. Ketrampilan berkomunikasi
b. Pengambilan keputusan klinis
4 25%
c. Tindakan dan pendidikan kesehatan
d. Penerapan Asuhan Berdasarkan
Evidence based
Nilai akhir

Palangka Raya, …………………….. 2020

Pembimbing

(…………………………………………..)
 Lampiran 16 : Penilaian Uji Stage Kehamilan

LEMBAR PENILAIAN UJIAN STASE

KEBIDANAN HOLISTIK KEHAMILAN

NAMA :
NIM :
TEMPAT PRAKTIK :
PEMBIMBING :
STASE :

NO. BUTIR YANG DINILAI NILAI

A SIKAP 0 1 2
1 Menyambut klien dengan ramah dan sopan
2 Teruji mempersilahkan klien duduk dan komunikatif
3 Memperkenalkan diri kepada klien
4 Percaya diri
5 Memberikan rasa empati pada klien
Total score content SIKAP (maksimal 10)
B CONTENT
ANAMNESA
6 Menanyakan identitas klien dan suami
Meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, alamat klien dan suami
7 Menanyakan riwayat kehamilan sekarang (HPHT, gerakan janin, keluhan utama,
tanda bahaya, konsumsi obat)
8 Menanyakan status paritas/GPA meliputi hamil ke … dan riwayat kehamilan
terdahulu
9 Riwayat kesehatan/penyakit yang diderita sekarang dan lalu: a. Penyakit
Jantung, b. Hipertensi, c. Diabetes, d. Malaria, e. Penyakit kelamin
10 Menanyakan riwayat perkawinan meliputi a. pernikaha ke …, b. sah/tidak,
c. lama menikah
11 Menanyakan respon klien dan keluarga terhadap kehamilannya
12 Menanyakan riwayat KB meliputi a. alat KB yang pernah dipakai, b. lama
pemakaian, c. alasan dilepas, d. rencana pemakaian alkon setelah persalinan
13 Menanyakan pola nutrisi, meliputi a. Makan sebelum hamil, b. Makan selama
hamil, c. Minum sebelum hamil, d. Minum selama hamil
14 Menanyakan pola eliminasi, meliputi a. BAB sebelum hamil, b. BAK selama
hamil, c. BAK sebelum hamil, d. BAK selama hamil
15 Menanyakan pola aktifitas
16 Menanyakan pola istirahat
17 Menanyakan kebiasaan merokok, minum minuman keras, mengkonsumsi obat
terlarang
Total score content ANAMNESA (maksimal 24)
PEMERIKSAAN FISIK
18 Mencuci tangan sebelum dan sesudah perasat, dengan 7 langkah dan
mengeringkan dengan handuk
19 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan yang akan dilakukan
20 Pengukuran BB, TB, LILA dan menghitung IMT
21 Mempersilahkan klien ke tempat tidur dan membantu membuka pakaian
seperlunya
22 Pemeriksaan keadaan umum dan tanda vital
23 Pemeriksaan status present (head to toe)
24 Pemeriksaan status obstetri : Muka (chloasma gravidarum)
25 Pemeriksaan status obstetri : Mammae (inspeksi dan palpasi)
26 Pemeriksaan status obstetri : Abdomen (inspeksi)
27 Menghangatkan kedua tangan
28 Pemeriksaan Leopold I
29 Pemeriksaan Leopold II
30 Pemeriksaan Leopold III
31 Pemeriksaan Leopold IV
32 Pengukuran TFU dengan metlin
33 Melakukan auskultasi DJJ
34 Membantu pasien turun dan merapikan tempat tidur

35 Pemeriksaan panggul luar = JIKA ADA INDIKASI*

36 Pemeriksaan genitalia interna = JIKA ADA INDIKASI*
Total score content PEMERIKSAAN PANGGUL LUAR DAN
GENITALIA INTERNA (maksimal 4)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM KADAR HAEMOGLOBIN (jika ada indikasi)
37 Persiapan alat dan pasien untuk pemeriksaan HB
38 Pelaksanaan pemeriksaan HB
39 Pembacaan Hasil pemeriksaan HB
Total score content PEMERIKSAAN KADAR HAEMOGLOBIN (maksimal
6) PEMERIKSAAN LABORATORIUM URIN REDUKSI (jika ada indikasi)*
40 Persiapan alat dan pasien untuk pemeriksaan Urin reduksi
41 Pelaksanaan pemeriksaan urin reduksi
42 Pembacaan Hasil pemeriksaan urin reduksi
Total score content PEMERIKSAAN URIN REDUKSI (maksimal 6)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM URIN PROTEIN (jika ada indikasi)*
43 Persiapan alat dan pasien untuk pemeriksaan Urin protein
44 Pelaksanaan pemeriksaan urin protein
45 Pembacaan Hasil pemeriksaan urin protein

46 Menentukan analisa
47 Menentukan rencana penatalaksanaan
48 Menyampaikan seluruh hasil pemeriksaan
Total score content ANALISA, RENCANA, KOMUNIKASI HASIL (maksimal 6)
PENDIDIKAN KESEHATAN (sesuai kebutuhan klien)
49 Menjelaskan Maksud dan tujuan Penkes
50 Melakukan Apersepsi
51 Menjelaskan Penyebab masalah/ketidaknyamanan
52 Menjelaskan Mekanisme/fisiologi ketidaknyamanan
53 Menjelaskan cara mengatasi
54 Anjuran ke tenaga kesehatan
55 Memberikan kesempatan bertanya
56 Melakukan evaluasi

21 | P a g e
 57 Penggunaan media
Total score content PENKES (maksimal 18)
C. TEKNIK
58 Teruji melakukan secara sistematis
59 Teruji menerapkan teknik pencegahan infeksi
60 Teruji melakukan komunikasi selama pemeriksaan
61 Teruji menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
62 Teruji memberikan perhatian pada setiap jawaban
63 Menjaga privasi klien
64 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
Total score TEKNIK (maksimal 14)
TOTAL NILAI

Keterangan: untuk tanda * jika tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada
indikasi maka diberikan skor 2 tiap itemnya.

Nilai = x 100 = …………

Palangka Raya, ……………2020

PENILAI

………………………………