PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MABA

Jln. Trans Halmahera Kec. Kota Maba E-Mail : rsudmaba65@gmail.com

FORMULIR KREDENSIALING

A. IDENTITAS TENAGA KESEHATAN

Nama pemohon : Rahmat Nur Jaya, AM.AK

Tanggal Lahir : 01 Januari 1986
Alamat : Desa Siagimalaha Kec. Kota Maba

B. STATUS REGISTRASI
Nomor Registrasi
Nomor Ijazah
Nama Instansi Pendidikan
Tanggal Lulus
Kualifikasi Pendidikan
: 30 14 5 1 2 20-3362275
: 199/203/2008
: Politeknik Kesehatan Makassar
: 2008
: Analis Kesehatan

C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN ( check list pada salah satu kotak)
Kredensial
√
Rekredensial

Pemulihan Kewenangan

D. INFORMASI KREDENSIAL INDIVIDU

a. Apakah anda pernah dikredensialing sebelumnya ? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir
Ya …………………

√ Tidak

b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda ? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis
Ya …………………

√ Tidak

c. Apakah penugasan klinis anda pernah

 Dikurangi Ya Tidak
√
 Dibekukan Ya Tidak
√
 Dicabut Ya √ Tidak

Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi………….

 E. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan yang anda ikuti
dalam 3 tahun terakhir

Tahun Nama / Jenis Institusi SKP Bukti

Kegiatan Kegiatan Penyelenggara (No Sertifikat, Surat
Tugas/SK)

F. Tulislah Kewenangan Klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukunganya

NO KEWENANGAN KLINIS
DIMINTA DISETUJUI
A. Mampu Melaksanakan Proses Teknis Operasional
1 Menyusun rencana kegiatan P
2 Mempersiapkan pasien untuk pemeriksaan laboratorium 
3 Melakukan pengambilan specimen darah 
4 Melakukan penanganan specimen darah P
5 Mempersiapkan kualitas bahan/reagensia P
6 Memilih kualitas bahan/reagensia 
7 Mempersiapkan alat laboratorium P
8 Memilih/menentukan alat laboratorium P
9 Menggunakan alat laboratorium P
10 Memelihara alat laboratorium 
11 Mengkalibrasi alat laboratorium
12 Menangani secara sederhana alat laboratorium P
13 Melakukan pemeriksaan dengan menggunakan POCT P
Glukosa Darah
14 Melakukan Pemeriksaan dalam bidang Hematologi 
15 Melakukan pemeriksaan dalam bidang Kimia Klinik P
16 Melakukan Pemeriksaan dalam bidang Imuno/Serologi P
17 Melakukan pemeriksaan dalam bidang Urinalisis P
18 Melakukan pemeriksaan Parasitologi (Malaria) 
19 Melakukan pemeriksaan feses P
20 Melakukan pembuatan preparat, pengecetan dan P
pewarnaan beserta interpretasi hasil pemeriksaanya
21 Melakukan tes cepat molekuler (TCM) P
22 Melakukan pemeriksaan Bio Molekuler 
23 Malakukan prosedur Pemantapan Mutu Internal dan P
Eksternal Laboratorium
24 Membuat laporan Administrasi P
B. KemampuanMemberikanPenilaian (Judgmen)
1 Mendeteksi secara dini keadaan specimen yang berubah 
2 Mendeteksi secara dini perubahan kondisi P
alat/reagen/kondisi Analisa
3 Mendeteksi secara dini bila muncul penyimpangan dalam P
proses teknisi operasional
 4 Melakukan validasi/verifikasi alat metode dan atau reagen P
meliputi :Uji presisi, akurasi, banding, korelasi, recovery,
linieritas, limit deteksi, nilai rujukan.
5 Menilai normal tidaknya hasil untuk dikonsulkan kepada P
yang berwewenang
6 Melaksanakan penilaian kelayakan hasil proses serta P
melakukan Kesehatan perbaikan dari pemantapan mutu
internal.
C. Melaksanakan Kegiatan Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Laboratorium
1 Melakukan Pencegahan Infeksi/Pelaksanaan Hand Hygne
2 Penggunaan Alat Safety dengan baik(APD, Biosafety P
Cabinet, Safety Shower) dll
3 Penanganan tumpahan bahan infeksius dan bahan P
berbahaya
4 Penggunaan APAR di Laboratorium P

G. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala yang tertulis didalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung
segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanda Tangan :
Nama Jelas : Rahmat Nur Jaya, AM.AK
Tanggal : 13 Oktober 2021