APLIKASI KREDENSIALING

TENAGA KESEHATAN LAIN

A. IDENTITAS TENAGA KESEHATAN LAIN

Nama Pemohon : Maulina Makhmula, S.Tr.Rad
NIK : 3315186705940003
Tanggal Lahir : 27/05/1994 (tanggal/bulan/tahun)
Alamat : Ds. Curug RT.03/RW.01 Kec. Tegowanu, Kab. Grobogan
Telepon : Hp : 082224154756
Email : makhmulamaulina@gmail.com

B. STATUS REGISTRASI
Nama Institusi Pendidikan : Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang
Jurusan DIV Teknik Radiologi
Tanggal Lulus : 2017
Nomor Ijazah : 405013/11302/073/2017
Kualifikasi Pendidikan : DiplomaSarjana
Nomor STR : 14 07 6 2 2 22-4199290
Nomor SIP : 446.2/0908/2022
Penjenjangan Karir : Radiografer Pelaksana/Terampil
Nomor Sertifikat Kompetensi :
Tanggal : / / (tanggal/bulan/tahun)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN

 Awal
 Kenaikan Tingkat
 Pemulihan Kewenangan


D. PERSYARATAN KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya?
 Ya  Belum
Jika Ya, tuliskan kapan dilakukannya kredensial terakhir.

2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda?
 Ya  Tidak
Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis.

3. Apakah kewenangan klinis anda pernah :

a. Dikurangi  Ya  Tidak
b. Dibekukan  Ya  Tidak
c. Dicabut  Ya  Tidak
 4. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti – bukti pendukung (sesuai buku putih)
No Kewenangan Klinis Bukti Pendukung Keterangan
Melakukan persiapan pemeriksaan
1 Logbook
radiologi non kontras
2 Mengevaluasi mutu foto rontgen Logbook
Melakukan tindakan pemeriksaan
3 Logbook
radiografi tulang belakang
Melakukan tindakan pemeriksaan
4 Logbook
radiografi Thorax
Melakukan tindakan pemeriksaan
5 Logbook
radiografi kepala
Melakukan tindakan pemeriksaan
6 Logbook
radiografi ekstremitas bawah
Melakukan tindakan pemeriksaan
7 Logbook
radiografi tulang ekstremitas atas
8 Melakukan tindakan pemeriksaan Logbook
radiografi abdomen
9 Melakukan tindakan pemeriksaan Logbook
radiografi BNO
10 Melakukan tindakan pemeriksaan Logbook
radiografi panggul/pelvis
11 Melakukan pemeliharaan asesoris Laporan Quality Control
radiografi
12 Menyusun laporan reject analysis Laporan Sensus Harian
Indikator Mutu

E. Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya. Apabila
dikemudian hari ada hal yang tidak benar, maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai
dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanda Tangan :
Nama Jelas : MAULINA MAKHMULA, S.Tr.Rad (tulis dengan huruf kapital)
Tanggal : / / (tanggal/bulan/tahun)

Kode Pengisian Kewenagan Klinik

Kode Untuk Tenaga Kesehatan Lain Kode Untuk Tim Kredensial
(Penilaian Mandiri) (Review dan Validasi)
Nilai 1 : Kompeten Nilai 1 : Disetujui Kompeten
Nilai 2 : Dengan Supervisi Nilai 2 : Disetujui Dengan Supervisi
Nilai 3 : Belum Kompeten Nilai 3 : Belum Kompeten

Gubug, Oktober 2022

(Maulina Makhmula, S.Tr.Rad )