LAPORAN TUGAS MAHASISWA

MAGANG PRE KLINIK

NAMA :
NIM :
PERIODE :

PROGRAM STUDI D-IV FISIOTERAPI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NASIONAL

2023/2024
 LAPORAN STATUS KLINIK
PROGRAM STUDI D IV
FISIOTERAPI
FISIOTERAPI PEDIATRI

NAMA MAHASISWA : ____________________________________

NIM : ____________________________________
TEMPAT PRAKTIK : ____________________________________
NAMA PEMBIMBING : ____________________________________

Tanggal Pembuatan Laporan :

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. RM :

II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT

Diagnosa Medis : Tanggal, ________________________

Catatan Klinis : (Diagnosis Klinis, Medika mentosa, Hasil Lab, Foto rongent, TORCH,
Tes darah dan urin, MRI, Ct-Scan, EEG, EKG, dll)
 Lainnya :

III. SEGI FISIOTERAPI

A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

ANAMNESIS (AUTO/HETERO*)
I. Keluhan Utama:

II. Riwayat Penyakit Sekarang: (Sejarah keluarga dan genetik, kehamilan, kelahiran,
dan perinatal, tahap perkembangan, serta gambaran perkembangan lainnya)
III. Riwayat Keluarga dan Status Sosial

IV. Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyerta

V. Anamnesis Sistem
Sistem Keterangan
Head dan Neck
Kardiovaskuler
Respirasi
Gastrointestinal
Urogenital
Musculo-skeletal
Nervorum

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Vital Sign

Lingkar Kepala :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Denyut Nadi :
Pernapasan :
Suhu Tubuh :
Komunikasi Verbal :
Komunikasi non Verbal :
Kualitas Pendengaran :
Kualitas Penglihatan :
 Kualitas Kinetik :
2. Inspeksi/Observasi
a. Inspeksi Statis (Posture, topic change, dll)

b. Inspeksi Dinamis (Posture, balance, fungsi motorik, pola gerak, tonus/ tone,
refleks, gait, dll)

3. Palpasi (Nyeri, spasme, suhu lokal, tonus/tone, bengkak,dll)

4. Auskultasi

5. Perkusi
6. Pemeriksaan Gerak Dasar
a. Aktif

b. Pasif

c. Isometrik

7. Pemeriksaan Spesifik
a. Nyeri:

b. Pemeriksaan Kekuatan Otot: (MMT,dll)

c. Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi (LGS):

d. Antropometri:
 e. Tes Sensibilitas:

f. Pemeriksaan Refleks Patologis:

g. Tes Khusus yang digunakan: (DDST, GMFM, DSM IV, KPSP, Asworth
Scale, dll)

8. Pemeriksaan Tambahan:
a. Kognitif, Intra-Personal, & Inter-Personal

b. Kemampuan Fungsional & Lingkungan

C. UNDERLYING PROCESS
(CLINICAL REASONING)
 D. DIAGNOSA FISIOTERAPI

Body Structure and Body Functions (Limitations in) Activity (Restrictions in) Participation

Goal/Rencana Goal/Rencana Goal/Rencana

External Factors Personal Factors

 E. PROGRAM FISIOTERAPI

1. Tujuan Jangka Pendek :

2. Tujuan Jangka Panjang :

F. RENCANA EVALUASI
 G. PROGNOSIS

 Quo ad Vitam :
 Quo ad Sanam :
 Quo ad Fungsional :
 Quo ad Cosmeticam :

H. PELAKSANAAN TERAPI
 I. EVALUASI DAN EDUKASI

J. HASIL TERAPI AKHIR

….……, ……………………
Mengetahui,
Pembimbing Praktikan

NIP. NIM.

Catatan Pembimbing:
 BUKU KEPANITERAAN KLINIK

NAMA :
NIM :
PERIODE :

PROGRAM STUDI DIPLOMA IV FISIOTERAPI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NASIONAL

2024
 Diagnosa Pelaksanaan, Perencanaan & Evaluas
No Identitas Pasien Assessment Diagnosa Fisioterapi
Medis Fisioterapi
 Diagnosa Pelaksanaan, Perencanaan & Evaluas
No Identitas Pasien Assessment Diagnosa Fisioterapi
Medis Fisioterapi
 ABSENSI MAHASISWA MAGANG PRE KLINIK

NAMA :
LAHAN PRAKTIK :
PERIODE :

No. Tanggal Waktu Tanda tangan

Datang Pulang Mahasiswa Pembimbing
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.

…………… , ………………….
Clinical Instructure

( )
 LOG BOOK MAHASISWA MAGANG PRE KLINIK

Tanggal Jam Kegiatan/ kasus keterangan TTD

Tanggal Jam Kegiatan/ kasus keterangan TTD
 LEMBAR BIMBINGAN MAHASISWA

Nama Mahasiswa : ........................................................................

NIM : ........................................................................
Periode Praktik : ........................................................................
Clinical Instructure : ........................................................................

No Tanggal Catatan Bimbingan TTD

 LEMBAR BIMBINGAN MAHASISWA

Nama Mahasiswa : ........................................................................

NIM : ........................................................................
Periode Praktik : ........................................................................
Clinical Teacher : ........................................................................

No Tanggal Catatan Bimbingan TTD