LAPORAN STATUS KLINIK

FISIOTERAPI
PRODI PROFESI FISIOTERAPI
UNIVERSITAS ’AISYIYAH YOGYAKARTA

NAMA MAHASISWA :
NIM :
LAHAN RS/KLINIK :

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama :
Umur :
JenisKelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. RekamMedik :

II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT /KLINIK

Diagnosa :

Radiologi :

Laboratorium :

EMG :

Medika Mentosa :

III. SEGI FISIOTERAPI

A. ANAMNESIS
⃝AUTOANAMNESIS ⃝HETEROANAMNESIS
1. Keluhan Utama:

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyerta:

 B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Pemeriksaan Vital Sign : Kemampuan Fungsional :

1. TD: mmHg 1. Tidur/bedrest/gendong

2. HR : x/mnt 2. JalanSendiri
3. Suhu: oC 3. KursiRoda
4. RR :x/mnt 4. AlatBantu : ............
5. SkorNyeri: 5. Prothese : ...........
6. Deformitas : ............
7. ResikoJatuh:............
8. Lain-lain : ............

1. Pemeriksaan Sistemik Khusus :*)

a. Muskuloskeletal:
- Inspeksi statis :

Inspeksi dinamis :

- Palpasi:

- Perkusi

- Auskultasi

- PFGD
Aktif
ROM Nyeri
Gerakan
Full Terbatas Nyeri Tidak Nyeri

Pasif
ROM Nyeri
Gerakan
Full Terbatas Nyeri Tidak Nyeri
 Isometrik
ROM Nyeri
Gerakan
Full Terbatas Nyeri Tidak Nyeri

b. Kardiopulmonal

c. Neuromuskuler

d. Integument

2. Pengukuran Khusus :*)

a. Muskuloskeletal:

b. Kardiopulmonal :

c. Neuromuskuler:

d. Integumen :

*)Pemeriksaan dan pengukuran dilakukan sesuai dengan telaah sistem yang dilakukan.
C. UNDERLYINGPROCCES
 D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
1. Impairment (Body Structure & Body Function)

2. Functional Limitation

3. Participation Restriction

E. PROGRAM FISIOTERAPI

1. Tujuan Jangka Pendek

2. Tujuan Jangka Panjang

F. TEKNOLOGI INTERVENSI FISIOTERAPI

(Persiapan Alat, Persiapan Pasien, Persiapan Terapi, Dosis) Sesuai Evidence Based Practice

G. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

Edukasi

Evaluasi

Yogyakarta, ............................................

Clinical Educator

NIP.

Catatan :