LAPORAN STATUS KLINIK

FISIOTERAPI
PRODI S1 FISIOTERAPI
UNIVERSITAS ’AISYIYAH YOGYAKARTA

NAMA MAHASISWA :
N.I.M. :
LAHAN RS/KLINIK :

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

No. Rekam Medik :

II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT / KLINIK
Radiologi :

Laboratorium :

EMG :

III. SEGI FISIOTERAPI

A. ANAMNESIS
⃝ AUTOANAMNESIS ⃝ HETEROANAMNESIS
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyerta :

 B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Pemeriksaan Vital Sign : Kemampuan Fungsional :

1. TD: ..........mmHg 1. Tidur/bedrest/gendong

2. HR : ....x/mnt
3. Suhu: ...............
4. RR : ..x/mnt
5. Skor Nyeri: ...
2. Jalan Sendiri
3. Kursi Roda
4. Alat Bantu : ............
5. Prothese : ...........
6. Deformitas : ............
7. Resiko Jatuh: ............
8. Lain-lain : ............

1. Pemeriksaan Sistemik Khusus : *)

a. Muskuloskeletal :

b. Kardiopulmonal :

c. Neuromuskuler :

d. Integument :

2. Pengukuran Khusus : *)

a. Muskuloskeletal :

b. Kardiopulmonal :

c. Neuromuskuler :

d. Integument :
*)Pemeriksaan dan pengukuran dilakukan sesuai dengan telaah sistem yang dilakukan
C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI

1. Impairment (Body Structure & Body Function)

2. Functional Limitation

3. Participation Restriction

D. PROGRAM FISIOTERAPI

1. Tujuan Jangka Pendek

2. Tujuan Jangka Panjang

E. TEKNOLOGI INTERVENSI FISIOTERAPI

(Persiapan Alat, Persiapan Pasien, Persiapan Terapi, Dosis) Sesuai Evidence Based Practice

Posisi Pasien :

Posisi Terapis :

Pelaksanaan Terapi :
 Dosis :

F. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

Yogyakarta, ............................................

Clinical Educator

NIP.

Catatan :