ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn...

DENGAN KASUS....
DI RUANG......... RSUP.....

Unit :
Ruang/Kamar :
Tanggal Masuk RS :
Jam :
Tanggal Pengkajian :
Waktu Pengkajian :
Autoanamnese :
Alloanamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. Pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Status Perkawinan :
Agama/suku :
Warga negara :
Bahasa yang digunakan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat rumah :
Dx Medik :
B. Penanggung Jawab
Nama :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
 C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama :
2. Riwayat kesehatan sekarang :
3. Riwayat kesehatan lalu :
4. Riwayat kesehatan keluarga :
D. Genogrm

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : composmentis somnolen
soporocomatous koma
Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow : - Respon motorik :
- Respon bicara :
- Respon Membuka Mata :
Kesimpulan :
 2. Tekanan Darah :

MAP :

3. Suhu : °C Oral Axillar Rectal

4. Pernapasan : Frekuensi x/menit

Irama : reguler irreguler

Jenis : dada perut

5. Nadi : x/menit

B. ANTROPOMETRI

1. Lingkar lengan atas : cm

2. Tinggi badan : cm Berat badan : kg

3. IMT (Indeks Masa Tubuh) : kg/m2

Kesimpulan :

C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

1. Kepala

- bentuk kepala :

- kulit kepala :

- rambut :

2. Mata

- konjungtiva :

- sklera :

- kornea :

3. Hidung

- kebersihan :

- cuping hidung :
4. Telinga :

5. Mulut

- rongga mulut :

- gusi :

- gigi :

- mukosa bibir :

6. Leher :

7. Thorax (Paru-paru)

- inspeksi :

- palpasi :

- perkusi :

- auskultasi :

8. Jantung

- inspeksi :

- palpasi :

- perkusi :

- auskultasi :

9. Abdomen

- inspeksi :

- palpasi :

- perkusi :

- auskultasi :

10. Ekstrimitas

- edema :
 - capilary refill time (CRT) :

- turgor kulit :

- luka :

EKaA EKiA
( ) ( )
- kekuatan otot :

EKaB EKiB
( ) ( )

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN
No Sebelum Sakit Selama Sakit
B. POLA NUTRISI METABOLIK
No Sebelum Sakit Selama Sakit

C. POLA ELIMINASI
No Sebelum Sakit Selama Sakit
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
No Sebelum Sakit Selama Sakit

E. POLA ISTIRAHAT TIDUR

No Sebelum Sakit Selama Sakit
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
No Sebelum Sakit Selama Sakit
G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
No Sebelum Sakit Selama Sakit

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

No Sebelum Sakit Selama Sakit
I. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
No Sebelum Sakit Selama Sakit

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS

No Sebelum Sakit Selama Sakit
K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
No Sebelum Sakit Selama Sakit
IV. DATA PENUNJANG
A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Laboratorium tanggal :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai anormal
Hemoglobin 10,3 Gr/dl 12.0 – 15.6

B. PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN

(diketik ulang hasilnya & waktu pemeriksaannya)

C. PEMERIKSAAN EKG
(diketik ulang hasilnya & waktu pemeriksaannya)

PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

 D. TERAPI
No Obat Dosis Cara Pemberian Indikasi
1. Ceftriaxon 3 x 1 gr Intravena Infeksi – infeksi yg
disebabkan oleh
pathogen, spt : infeksi
saluran nafas, saluran
kemih
(pernafasan,
cairan dll)

E. DLL

V. ANALISA DATA
Klasifikasi
Keluhan Nilai/Kondisi Normal data/Kebutuhan Dasar yg
Mengalami Gangguan
VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN (sesuai prioritas masalah) ” berdasarkan SDKI”
No Diagnosa Keperawatan yang Kemungkinan Diangkat

No Diagnosa Keperawatan yang Kemungkinan Diangkat

Diagnosa Keperawatan Tgl Ditemukan Tgl Teratasi

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN ”berdasarkan siki”

Perencanaan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan/KriteriaHasil Intervensi Keperawatan

VIII. IMPLEMENTASI
Nama/Umur :
Ruang/Unit :
TTD,
Tgl DK Jam Implementasi Respon Pasien
Nama
4 Sept 1 08:30
2023

IX. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Umur :
Ruang/Unit :
 Diagnosa
No Hari/Tgl Jam Evaluasi Perkembangan
Keperawatan
S:

O:

A:

P: