ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIF

Pengkajian
Hari/Tanggal :
I. IIDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Alamat :
RM No :
Informan :
Tgl masuk dirawat :
Tgl Pengkajian :

II. ALASAN MASUK RS / KELUHAN UTAMA

1
A. Alasan masuk ICU/IMC

B. Riwayat Penyakit sekarang

C. Airway:
Sumbatan jalan nafas:
Benda asing :
Darah :
Sputum :
Tanda-tanda cedera servikal :

D. Breathing
Sesak, dengan:
- Aktivitas

- Tanpa aktivitas

- Nafas cuping hidung

- Penggunaanotot-otot pernafasan tambahan

Frekuensi
- Teratur

- Tidak teratur

Kedalaman

2
 - Dalam

- Dangkal

Batuk:
- Produktif

- Non produktif

Bunyi nafas tambahan:

- Ronkhi

- Crackles

- Wheezing

E. Circulation
Sirkulasi perifer :
Nadi :
Irama :
Denyut (kuat/lemah/tidakkuat) :
Tekanan darah :
Ekstremitas (hangat/dingin) :
Warnakulit (cyanosis/pucat/kemerahan) :
Pengisiankapiler (CRT) :
Edema :

F. Disability
Kesadaran Klien :
GCS :
EMV :
G. Exposure

3
 Temperature :
Pakian yang digunakan klien :

H. Pengkajian fisik dan pengkajian umum (head to toe ataupengkajian per sistem)
1. Pernafasan:

2. Kardiovaskuler

3. Neurologis dan sensoris

4. Gastrointestinal:

5. Muskuloskeletal

6. Genitourinaria

7. Integumen:

8. Endokrin

4
 9. Psikososial

10. Istirahat tidur

11. Nutrisi

I. Monitoring tiap jam (form monitoring)

Keterangan Jam WIB Jam WIB Jam WIB Jam WIB Jam WIB

TD (mmHg)

HR (x/Menit)

RR (x/Menit)

Saturasi O2 (%)

Irama EKG

Ventilator

J. Terapi/program medis (indikasi, kontraindikasi, efek samping)

No Nama obat Dosis Obat Indikasi Kontraindikasi

5
K. Pemeriksaan Penunjang
1. Hematologi (jam, hari dan tgl)

2. Kimia Klinik (jam, hari dan tgl)

6
3. Foto X Ray Thorax (jam, hari dan tgl)

4. Lab BGA (jam, hari dan tgl)

5. Perekaman EKG (jam, hari dan tgl)

7
 6. Pemeriksaan Lainnya (AGD, Urine, dll) (jam, hari dan tgl)

L. Analisa data

No Tgl/jam Data klien / data Etiologi Masalah keperawatan/

fokus diagnosakeperawatan

8
M. Prioritas Diagnosa

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan diurut sesuai prioritas

9
 N. Rencana Asuhan Keperawatan Gawat Darurat
Diagnosa Tujuan Rencana tindakan Rasional
keperawatan

10
 O. Catatan Perkembangan

Tgl Jam Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

11
12