Status Kasus Mingguan

IDENTITAS PASIEN Tgl / Jam Anamnesis:
1. Nama :
2. Jenis Kelamin: Auto/ Allo – anamnesis:
3. Tgl Lahir/ Usia: Bila Allo, hubungan dng px:
4. Agama :
5. Suku :
6. Alamat: Keluhan Utama:
7. Status Pernikahan (Pernikahan pertama atau
ke ....):
8. Pendidikan: 1. Onset:
9. Pekerjaan (yang terperinci, bila swasta, apa jenis
pekerjaannya?): 2. Durasi
10. Pekerjaan istri:
11. Jumlah Anak: 3. Kuantitas
(sekolah apa?/ usia?/berkeja?)
4. Kualitas
12. Masuk dng : BPJS/ Umum/ ......
5. Yang Meperberat:
13. Tgl dan Jam Masuk IGD:
14. Tgl dan Jam Masuk Ruangan: 6. Yang Meringankan
7. Gejala Penyerta:
Tujuh dimensi keluhan utama (Sacred seven):

i. Alokasi keluhan.
Catatan: ii. Kualitas.
iii. Kuantitas.
iv. Waktu (onset, durasi, frekuensi, dan
kronologi).
v. Faktor yang memperberat.
vi. Faktor yang memperingan.
vii. Keluhan yang menyertai.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Kronologis sakit (waktu berurutan dari yang paling lama sampai dengan MRS)
_______________/ __________________/ _________________/ ___________________/
MRS_________________/ _____________________
Disusun oleh Dr. Keraf, SpPD, FINASIM untuk siklus Interna, UNDANA, Kupang - NTT - 1
Buatlah RPS yg runut berdasarkan Kronologis di atas
Riwayat Penyakit Dahulu:

 Penyakit2 yang pernah di derita (terutama kronik dan riwayat MRS) harus di evaluasi
dan di catat! Bila (+), maka riwayat penyakit harus ditelusuri.
 Obat-obat yang dikonsumsi diuraikan secara jelas, minum teratur? Kontrol teratur?
1. Riwayat sakit yg sama saat MRS (Dx yang sama)

2. Riwayat alergi
3. Rinitis alergi
4. Sinusitis
5. Rinosinusitis
6. Dermatitis atopik
7. Riwayat asma/ status asmatikus
8. Riwayat tekanan darah tinggi (hipertensi) – obat rutin? Kontrol rutin?

9. Riwayat sakit jantung? CAD/ bengkak/ RHD
10. Riwayat tekanan darah rendah (hipotensi)
11. Riwayat sakit gula (DM) - obat rutin? Kontrol rutin?
12. Penyakit Ginjal/ Saluran Kemih?
13. Riwayat transfusi
14. Hepatitis/ Penyakit Liver lain?
15. Riwayat Tumor / Riwayat pembedahan/ Kemoterapi

16. Riwayat Trauma/ Riwayat patah tulang
17. Riwayat MRS krn sakit lain?
Riwayat Penyakit Keluarga: (yang punya kecenderungan untuk menurun, bakat diturunkan,
dan/ atau menular).
DM
Hipertensi/ Jantung
TBC/ Hepatitis/ B20
Riwayat Sosial :
Pola Makan/ Sering Jajan atau beli makanan di luar rumah? (dominan karbohidrat? Lebih
cenderung makan sayur atau daging?, dll  dirinci)
Pola Hidup/ Kebiasaan (bila minum alkohol, seminggu berapa kali? apakah sampai mabok?
Berapa kali mabok dlm seminggu atau per bulan?)
Sering membeli obat2 secara bebas? Minuman Herbal?Minuman berenergi? Konsumsi hasil
produksi pabrik lainnya?
Transportasi harian:
Lingkungan kerja/ tinggal/ dll (dari kebersihan, kenyamanan, keamanan, dll)
Pekerjaan dan Penghasilan:
Rumah pribadi atau milik siapa? Luas / berapa kamar? Berapa orang dan siapa saja yang tinggal
disana?
Riwayat Hubungan Sexual?

Merokok? Berapa banyak/ hari  Harus hitung Indeks Brinkman!
Lain2:
Riwayat minum minuman berenergi (risikoGGK)

Riwayat minum obat pegal linu (risikoSindrom nefrotik)
Review System / Anamnesis Susunan Sistem (menggunakan bahasa pasien!)

Anamnesis susunan sistem bertujuan mengumpulkan data-data positif dan negatif yang berhubungan
dengan penyakit yang diderita pasien berdasarkan alat tubuh yang sakit. Anamnesis ini juga dapat
menjaring masalah/ problem pasien yang terlewat pada waktu pasien menceriterakan Riwayat Penyakit
Sekarang.
Coret yg tidak ada/ Lingkari yang positif

1. Kepala: sefalgia, vertigo, nyeri sinus, trauma kapitis
2. Mata: visus, diplopia, fotofobia, lakrimasi
3. Telinga: pendengaran, tinitus, sekret, nyeri
4. Hidung: pilek, obstruksi, epistaksis, bersin,
5. Mulut: geligi, stomatitis, salivasi
6. Tenggorok: nyeri menelan, susah menelan, tonsilitis, kelainan suara
7. Leber: pembesaran gondok, kelenjar getah bening
8. Jantung: sesak napas, ortopnu, palpitasi, hipertensi
9. Paru: batuk, riak, hemoptisis, asma
10. Gastrointestinal: nafsu makan, defekasi, mual, muntah, diare, konstipasi, obsipasi,
hematemesis, melena, hematoskezia, hemoro d,
11. Saluran kemih: nokturia, disuria, polakisuria, oligosuria, poliuria, retensi urin, anuria,
hematuria
12. Alat kelamin: fungsi seks, menstruasi, kelainan ginekologik, good morning discharge
13. Payudara: perdarahan, discharge, benjolan
14. Neurologik: kesadaran, gangguan saraf otak, paralisis, kejang, anestesi, parestesi, ataksia,
gangguan fungsi luhur,
15. Psikologik: perangai, orientasi, anxietas, depresi, psikosis
16. Kulit: gatal, ruam, kelainan kuku, infeksi kulit
17. Endokrin: struma, tremor, diabetes, akromegali, kelemahan umum
18. Muskuloskeletal: nyeri sendi, bengkak sendi, nyeri otot, kejang otot, kelemahan otot, nyeri
tulang, riwayat gout
Catatan Tambahan:
PEMERIKSAAN FISIK:
Tanda- tanda Vital:
KU: TB:
Kesadaran: BB:
GCS IMT:
TD :
Nadi: Frekuensi: ............... Irama: ................. Kualitas Nadi:
RR:.............. (catatan: Kusmaul/ Biot/ Cheyne Stokes/ Peluritis sika/ .............)
Suhu:
KEPALA:
LEHER:
THORAX:
Parut bekas operasi, pelebaran vena-vena superfisial akibat bendungan vena, spider naevi,
ginekomastia tumor, luka operasi, retraksi otot-otot interkostal dan lain-lain
Kelainan bentuk dada.

Dada yang normal mempunyai diameter
latero-lateral yang lebih besar dari diameter anteroposterior. Kelainan bentuk dada yang bisa
didapatkan yaitu:
 Dada paralitikum
 Dada emfisema (Barrel-shape)
 Kifosis
 Skoliosis
 Pectus Excavatum
 Pectus Carinatum
Jenis Pernapasan:
Perempuan: Torako – Abdominal
Pria : Abdomino – Thorakal
JANTUNG:
PARU-PARU:
ABDOMEN:
EKSTREMITAS:
KULIT:
LAIN2:
Evaluasi Akhir Pasien H
Diagnosis Utama: (berdasarkan keluhan yang mebawa Alasan/ Dasar Dx:
pasien ke RS) Dasar Dx Utama adalah:
- Anamnesis Yang Menunjang:

- Pemeriksaan Fisik :
- Pemerikasaan Penunjang yg Menunjang:
DD/
Rencana Terapi atau perubahan terapi (Dosis, dll) Tujuan/ Alasan pemberian:
Terapi Farmakologik
Terapi Non Farmakologik:
Diagnosis : Alasan/ Dasar Dx:

Dasar Dx adalah:
Terapi Farmakologik

Dasar Dx adalah:
Terapi Farmakologik

Dasar Dx adalah:
Terapi Farmakologik
Rencana pemeriksaan Lanjutan (program untuk Alasan Tujuan :

berikutnya)
EVALUASI HARIAN SOAP DAN TX

Tanggal
SUBYEKTIF
OBYEKTIF
ASSESEMEN
P :TERAPI
Non
Farmakologis
Tx Infus:
Farmakologis
KIE
Target Terapi
MONITORING PEMERIKSAAN PENUNJANG
Ingat:
- Untuk Jantung EKG , Rontgen dan Echo sangat penting
- Untuk Paru : Rontgen Thora, Sputum, Gen Expert, Citologi Sputum sangat
penting!
Darah Lengkap
Nilai Normal Satuan
Tanggal
Hb g/dL
Jumlah Eritrosit 10^6/uL
Hematrokrit %
MCV MCH MCHC
MCV fL
MCH Pg
MCHC g/L
RDW – CV %
RDW – SD fL
Jumlah LEKOSIT 10^3/ul
Hitung Jenis
Eosinofil %
Basofil %
Neutrofil %
Limfosit %
Monosit %
Jumlah Eosinofil 10^3/ul

Jumlah Basofil 10^3/ul
Jumlah Neutrofil 10^3/ul
Jumlah Limfosit 10^3/ul
Jumlah Monosit 10^3/ul
Jumlah Trombosit 10^3/ul

PDW fL
MPV fL
P-LCR %
PCT %
KIMIA DARAH
Nilai Normal Satuan

Kreatinin mg/dL
Urea mg/dL
GDS mg/dL
GD1 mg/dL
GD1 mg/dL
Asam Urat mg/dL
Elektrolit
Natrium mmol/L
Kalium mmol/L
Klorida mmol/L
Calcium Ion mmol/L
Total Calcium mmol/L
LAIN – LAIN
Nilai Normal Kolesterol Total mg/dL

HDL mg/dL
LDL mg/dL
Trigliserida mg/dL
SGOT U/L
SGPT U/L
Albumin g/dL
PT detik
aPTT detik
INR
Troponin
CKMB
URINALISIS
Kristal
Urobilinogen
Makroskopik
Warna
Kejernihan
BJ
pH
Lekosit Esterase
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton
Billirubin
Darah (Blood)
SEDIMEN
Eritrosit
Lekosit
Silinder
Sel Epitel
Bakteri
Rontgen, tgl USG, tgl
CT Scann, tgl
EKG, tgl
Lain2/ Catatan/ Tambahan:
LEMBAR PENILAIAN MINI-CEX
Penilai : _____________________________________________________________________
Tanggal : _____________________________________________________________________
Problem pasien/diagnosis: ___________________________________________________________
Situasi Ruangan:  Rawat jalan (Poliklinik)  Rawat inap (Bangsal)  UGD
Berikan nilai dengan angka pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian anda:
Dibawah Sesuai Diatas

Komponen Penilaian Istimewa
Harapan Harapan Harapan
< 80 80–86 86,1–92 92,1–100
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Keputusan Klinis (Diagnosis)
4. Komunikasi dan Konsultasi
5. Professionalisme
6. Organisasi/Efisiensi
7. Penanganan Pasien Keseluruhan
Total
UMPAN BALIK TERHADAP KOMPETENSI KLINIK
Sudah Bagus Perlu perbaikan
Action plan yang disetujui bersama:
CATATAN
1. Waktu Mini-CEX: Observasi: _________menit. Memberikan umpan balik: _________menit.
2. Kepuasan penilai terhadap Mini-CEX
Renda 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi
h
3. Kepuasan Dokter Muda terhadap Mini-CEX
Renda 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi
h
Tanda tangan penilai Tanda tangan yang dinilai
(__________________________) (_______________________)
Penilai : _____________________________________________________________________
Tanggal : _____________________________________________________________________

< 80 80–86 86,1–92 92,1–100
1. Anamnesis
5. Professionalisme
Total
CATATAN
Renda 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi
h
Renda 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi
h
(__________________________) (_______________________)
Penilai : _____________________________________________________________________
Tanggal : _____________________________________________________________________

< 80 80–86 86,1–92 92,1–100
1. Anamnesis
5. Professionalisme
Total
CATATAN
Renda 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi
h
Renda 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi
h
(__________________________) (_______________________)
Penilai : _____________________________________________________________________
Tanggal : _____________________________________________________________________

< 80 80–86 86,1–92 92,1–100
1. Anamnesis
5. Professionalisme
Total
CATATAN
Renda 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi
h
Renda 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi
h
(__________________________) (_______________________)

Status Kasus Mingguan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Status Kasus Mingguan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

IDENTITAS PASIEN Tgl / Jam Anamnesis:

Tujuh dimensi keluhan utama (Sacred seven):

Riwayat Penyakit Sekarang:

_______________/ __________________/ _________________/ ___________________/

Riwayat Penyakit Dahulu:

1. Riwayat sakit yg sama saat MRS (Dx yang sama)

8. Riwayat tekanan darah tinggi (hipertensi) – obat rutin? Kontrol rutin?

11. Riwayat sakit gula (DM) - obat rutin? Kontrol rutin?

12. Penyakit Ginjal/ Saluran Kemih?

15. Riwayat Tumor / Riwayat pembedahan/ Kemoterapi

TBC/ Hepatitis/ B20

Lingkungan kerja/ tinggal/ dll (dari kebersihan, kenyamanan, keamanan, dll)

Pekerjaan dan Penghasilan:

Riwayat Hubungan Sexual?

Riwayat minum minuman berenergi (risikoGGK)

Review System / Anamnesis Susunan Sistem (menggunakan bahasa pasien!)

Coret yg tidak ada/ Lingkari yang positif

Kelainan bentuk dada.

- Pemerikasaan Penunjang yg Menunjang:

Diagnosis : Alasan/ Dasar Dx:

- Pemerikasaan Penunjang yg Menunjang:

Diagnosis : Alasan/ Dasar Dx:

- Pemerikasaan Penunjang yg Menunjang:

Diagnosis : Alasan/ Dasar Dx:

- Pemerikasaan Penunjang yg Menunjang:

Rencana pemeriksaan Lanjutan (program untuk Alasan Tujuan :

EVALUASI HARIAN SOAP DAN TX

Jumlah Eosinofil 10^3/ul

Jumlah Trombosit 10^3/ul

Nilai Normal Satuan

Nilai Normal Kolesterol Total mg/dL

Lain2/ Catatan/ Tambahan:

Problem pasien/diagnosis: ___________________________________________________________

Situasi Ruangan:  Rawat jalan (Poliklinik)  Rawat inap (Bangsal)  UGD

Dibawah Sesuai Diatas

< 80 80–86 86,1–92 92,1–100

3. Keputusan Klinis (Diagnosis)

4. Komunikasi dan Konsultasi

7. Penanganan Pasien Keseluruhan

UMPAN BALIK TERHADAP KOMPETENSI KLINIK

Action plan yang disetujui bersama:

1. Waktu Mini-CEX: Observasi: _________menit. Memberikan umpan balik: _________menit.

2. Kepuasan penilai terhadap Mini-CEX

3. Kepuasan Dokter Muda terhadap Mini-CEX

Tanda tangan penilai Tanda tangan yang dinilai

Problem pasien/diagnosis: ___________________________________________________________

Situasi Ruangan:  Rawat jalan (Poliklinik)  Rawat inap (Bangsal)  UGD

Dibawah Sesuai Diatas

< 80 80–86 86,1–92 92,1–100

3. Keputusan Klinis (Diagnosis)

4. Komunikasi dan Konsultasi

UMPAN BALIK TERHADAP KOMPETENSI KLINIK

Sudah Bagus Perlu perbaikan

Action plan yang disetujui bersama:

1. Waktu Mini-CEX: Observasi: _________menit. Memberikan umpan balik: _________menit.

2. Kepuasan penilai terhadap Mini-CEX

3. Kepuasan Dokter Muda terhadap Mini-CEX

Tanda tangan penilai Tanda tangan yang dinilai

Problem pasien/diagnosis: ___________________________________________________________

Situasi Ruangan:  Rawat jalan (Poliklinik)  Rawat inap (Bangsal)  UGD

Dibawah Sesuai Diatas

< 80 80–86 86,1–92 92,1–100

3. Keputusan Klinis (Diagnosis)

_____/ / _/ ___________/

1. Waktu Mini-CEX: Observasi: _menit. Memberikan umpan balik: _menit.

1. Waktu Mini-CEX: Observasi: _menit. Memberikan umpan balik: _menit.

1. Waktu Mini-CEX: Observasi: _menit. Memberikan umpan balik: _menit.

1. Waktu Mini-CEX: Observasi: _menit. Memberikan umpan balik: _menit.