ANAMNESIS (History Taking)

KULIAH BLOK 2
dr. Denny Anggoro P, M.Sc, FISPH , FISCM Sp.KKLP
FKIK UMY 2021
Tujuan
 Mahasiswa mampu :
1. Memahami definisi, tujuan dan manfaat anamnesis
2. Memahami point anamnesis, langkah anamnesis
sebagai landasan dalam praktik.
Sudah pernahkah anda mengalami masalah
seperti ini?
Dokter yang mana yang anda pilih untuk
dikunjungi?
Apa yang akan dilakukan dokter pertama
kali?
- MENYAPA PASIEN

- MEMPERKENALKAN
DIRI

- MEWANCARAI
PASIEN
ANAMNESIS (History taking)
 Kegiatan awal dalam setiap tahapan pemeriksaan klinis
 Anamnesis  teknik pemeriksaan yang dilakukan dengan
wawancara antara dokter/tenaga kesehatan dengan pasien
(wawancara medis)
 Menurut KBI : keterangan tentang kehidupan seseorang
(klien) yang diperoleh melalui wawancara dan sebagainya;
riwayat orang sakit dan penyakitnya pada masa lampau
 TUJUAN ANAMNESIS : mendapatkan data dan
informasi tentang masalah kesehatan pasien yang
digunakan untuk analisis permasalahan kesehatan pasien.
 Langkah-langkah
Sistematis
Pemeriksaan Klinis
Anamnesis = Patient interview
Peran Dokter Pada Anamnesis
 Mengumpulkan DATA RIWAYAT KLINIS PASIEN,
 Mengumpulkan DATA SUBYEKTIF maupun OBYEKTIF.
 Memiliki kemampuan mengajukan pertanyaan “Good
questioning skill”. (Ingat dasar komunikasi dan
wawancara).
 Dilakukan dengan mengutamakan kenyamanan dan
keselamatan pasien. (Memperhatikan nilai, etika dan
patient safety)
Peran Pasien Pada Anamnesis
 Menjawab pertanyaan dokter (sesuai dengan pengetahuan
dan pengalaman).
 Menyampaikan Informasi dengan :
- Benar -Jujur –Lengkap -Terbuka
Manfaat Anamnesis
 Data dari anamnesis :
a. Merencanakan tindak lanjut pemeriksaan
b. Menegakkan diagnosis dan diagnosis banding (kemungkinan
penyakit yang diderita pasien)
c. Menentukan rencana pengelolaan (pengobatan/tindakan)
d. Menilai prognosis (ramalan mengenai kondisi pasien di masa
yang akan datang)
Hal harus dikuasai sebelum Anamnesis
1. Menguasai Cara Berkomunikasi Yang Baik/efektif dan
Memahami Langkah-langkah anamnesis
a. Initiating the session : Memulai wawancara
b. Gathering information : Mengumpulkan informasi
-Physical Examination Pemeriksaan Fisik)-
a. Explanation and planning : penjelasan dan
perencanaan
b. Closing the session : Menutup wawancara
Langkah-langkah Anamnesis
Cambridge Calgary Guide - structure
 Terdapat 2 hal yang harus diperhatikan :
1. Kemampuan menjalin hubungan/sambung rasa dengan
pasien (Building relationship)
2. Kemampuan menstruktur wawancara (Structuring the
consultation)
 Kedua hal ini harus digunakan (secara tepat) pada tiap
tahap komunikasi dokter pasien.
Cambridge Calgary Guide – more
detail…………….
2. Tahap lanjut : Memiliki kemampuan clinical
reasoning (penalaran klinis) – akan dimiliki
bertahap sesuai dengan pembelajaran klinis.
Hasil Anamnesis
 Faktor Predisposisi/Faktor Risiko/Faktor Pencetus
 Kemungkinan Etiologi/Penyebab
 Diagnosis Banding (kemungkinan Penyakit)
 Diagnosis
 Faktor Prognosis (Kondisi ke depan)
Macam Anamnesis
1. Auto-anamnesis : dengan pasien sendiri.

2. Hetero anamnesis/Allo-anamnesis : dengan orang

yang dianggap mengerti tentang keadaan pasien. Misal
orang tua, pengasuh.
 Alloanamnesis
1. Penderita tidak sadar/koma,
sakit berat
2. Penderita mengidap bisu/tuli
atau afasia
3. Penderita bayi/anak
4. Penderita gangguan jiwa
Proses Anamnesis
 Anamnesis yang baik mengacu pada pertanyaan yang
sistematis, mengacu kepada The Fundamental Four (4
pokok pikiran) dan Sacred Seven (7 butir mutiara
anamnesis)

 The fundamental four :

a. Riwayat Penyakit Sekarang
b. Riwayat Penyakit Dahulu
c. Riwayat Kesehatan keluarga
d. Riwayat personal sosial
Point-point Anamnesis
IDENTITAS PASIEN

Memberikan informasi :
 Siapakah penderita?
 Masalah kesehatan yang mungkin muncul!
 Mencari faktor predisposisi/faktor risiko/etiologi!
IDENTITAS PASIEN
1. Nama
- Harus ditulis lengkap
- Henghindari kekeliruan
- Diusahakan nama sendiri
2. Umur

Adanya penyakit dengan predisposisi timbul

pada umur tertentu
contoh : gondongan, campak (anak),
osteoporosis (wanita orang tua), degeneratif
(orang tua)
 3. Jenis kelamin
Penyakit tertentu menyerang jenis kelamin tertentu
contoh : osteoartritis (wanita), gout (laki-laki),
BPH-penyakit prostat (laki-laki), Ca cervix-kanker
leher rahim (wanita)
 4. Alamat
- Harus ditulis lengkap
- Hubungan dengan area epidemiologi penyakit
Contoh : goiter (pembesaran kelenjar gondok) pada
daerah pegunungan, malaria (daerah endemis misal
Kulon progo)
 5. Agama dan Suku/Ras
Menghormati kebiasaan yang berkaitan dengan
kegiatan keagamaan, budaya tertentu.
6. Pekerjaan

Beberapa penyakit timbul mungkin berhubungan

dengan pekerjaan. Penyakit akibat pekerjaan
(occupational disease).
contoh : Tuli (tempat kerja bising > 90db),
Pneumoconiasis-penyakit paru (pabrik tekstil,
batu bara, asbes), Alergi/asma (tempat
berdebu/asap).
7. Status perkawinan
- Belum cukup umur
- Single/Lajang
- Menikah
- Janda/duda
- Cerai
KELUHAN UTAMA
RFE -Reason For Encounter
Keluhan yang dirasakan pasien/keluarga sangat
mengganggu sehingga mendorong pasien/keluarga
mencari pertolongan/nasehat medik
Misal : demam, nyeri kepala, muntah, Luka, diare,
batuk, nyeri perut, dsb

RFE : Reason For Encounter

(Alasan kedatangan)
Misal Sakit atau
Konsultasi, cek kesehatan, dll.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (RPS)
I. Riwayat perjalanan penyakit
- Menggambarkan kronologis penyakit secara jelas
dan lengkap
- Dimulai dari akhir masa sehat,dan awal masa sakit
SACRED SEVEN
1. Lokasi
2. Kualitas
3. Kuantitas atau keparahan
4. Waktu:
Onset, durasi & frekuensi
5. Situasi & kondisi saat terjadi
6. Faktor-faktor yang memperberat atau
meringankan gejala-gejala (remitting or
exacerbating factors).
7. Manifestasi gejala lain yang terkait
Gejala lengkap
1. Lokasi : menunjukkan tempat keluhan pasien (misal di
kepala, perut, dll), (dimana, menyebar atau tidak?)
2. Waktu : menunjukkan perjalanan penyakit
a. Onset/awitan (kapan mulainya)
b. Durasi(berapa lama)
c. Seberapa sering (frekuensi)
3. Kualitas : menunjukkan karakter dari gejala
Misalnya : rasa seperti apa? nyeri seperti terbakar,
tajam, seperti ditusuk, menjalar, menekan. Jika
keluhan Batuk misal berdahak/kering.
4. Keparahan : intensitas, kuantitas, atau
meluasnya masalah (ringan atau berat?)
Misal : Jika nyeri dari skala VAS (0-10), jumlah
lesi suatu kelainan kulit, dsb, batuk ngikil sampai
muntah
5. Situasi dan kondisi saat terjadi
Meliputi faktor-faktor lingkungan, kegiatan personal, reaksi
emosional atau situasi-kondisi yang lain yang berpengaruh
ke keadaan sakit
Contoh :
-Gatal karena paparan dingin
-Nyeri perut karena pola makan tidak teratur
-Sesak nafas karena ”putus”
6. Faktor-faktor yang memperberat atau
meringankan gejala-gejala (remitting or
exacerbating factors).

Misalnya : dengan istirahat nyeri berkurang atau

tidak? Nyeri perut bertambah jika makan pedas
7. Manifestasi gejala lain yang terkait/analisis sistem yang menyertai
keluhan utama.

Gejala pada pasien yang diduga pasien tidak berhubungan dengan masalah
kesehatan yang sekarang

Misal :
- Diare setelah terkena campak.
- Batuk pilek disertai nyeri sendi
- Nyeri perut disertai muntah
- Sesak nafas disertai kaki bengkak
II. Riwayat pengobatan

- Pengobatan/terapi yang sudah didapat sebelumnya?

- Bagaimana hasilnya (ada perbaikan?)
- Catatan : Pertimbangan Etika
(nama pribadi yang pernah menangani tidak perlu
ditulis)
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (RPD)
 Riwayat penyakit baik fisik maupun psikiatrik yang
pernah diderita sebelumnya
 Misalnya riwayat trauma, penyakit serius lain,
pembedahan, opname.
contoh : sering pusing, tidak bisa konsentrasi (riwayat
CKB sebelumnya), badan sering lemas pasca infeksi
Covid-19
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (RPK)
 Penyakit dengan kecenderungan herediter/diturunkan
Misal penyakit Diabetes, Darah tinggi, Asma, Alergi

 Penyakit menular sering ditemukan dalam satu keluarga

Misal : ISPA, Lepra, Skabies dsb.
RIWAYAT PERSONAL SOSIAL DAN
LINGKUNGAN
 Pada pasien bayi dan anak :
Riwayat Kehamilan (masalah?)
Riwayat Persalinan (normal/SC)
Riwayat Imunisasi (lengkap/tidak)
Riwayat Makanan (pola makan?)

 Riwayat alergi (obat, makanan, dll)

Pada pasien dewasa
 Gaya hidup personal
a) Kebiasaan merokok
b) Kebiasaan minum alkohol
c) Aktivitas fisik termasuk olahraga
d) Pola tidur
e) Pola makan – kebiasaan cuci tangan
f) Manajemen stress-ketika menghadapi tekanan
 Riwayat kehidupan sosial termasuk pekerjaan : ada
konflik, tuntutan kerja,; situasi perkawinan/kondisi rumah
tangga,
 Kondisi lingkungan misal rumah tempat tinggal pasien,
lingkungan tempat kerja pasien (bersih? banyak nyamuk?,
polusi?)
REVIEW SISTEM
 Mengidentifikasi keluhan pada organ lain yang belum
diungkapkan oleh pasien
 Pendekatan sistem tubuh atau pendekatan organ tubuh.
 Penilaian Kondisi Umum
- Badan secara umum Lemah/Letih
- Penurunan berat badan
- Penurunan nafsu makan
- Gangguan tidur
Pendekatan Sistem
- Sistim pernafasan (respiratory system) : pilek
(rinorhea), batuk, sesak nafas (dyspnea), nyeri dada,
batuk darah (hemoptoe)
- Sistim kardiovaskuler (cardiovasculer system) : dada
berdebar (palpitasi), sesak nafas bila tiduran
(ortopnea),sesak nafas bila beraktivitas (dispnea
d’effort)
- Sistem pencernaan (Gastrointestinal) : mual (nausea),
nyeri telan (disfagia), muntah (vomitus), muntah
darah (hematemesis), berak hitam (melena), berah
darah (hematocezia), diare, konstipasi, perut kembung
(meteorismus)
- Sistim urogenital (Genitourinary System): nyeri
kencing (disuria, anyang-anyangan (polakisuria),
ngompol (enuresis), tidak dapat menahan kencing
(inkontinesia), nyeri hebat di pinggang (kolic saluran
kencing), keputihan (discar/duh), nyeri saat
berhubungan seksual.
- Sistim tulang dan otot (musculosceletal): nyeri
sendi (atralgia), nyeri otot (myalgia), deformitas,
keterbatasan gerak, bengkak kaki
- Sistim persarafan (neurology system) : nyeri
kepala, buyer/pening, separo anggota badan lemah
(hemiparesis), lumpuh (hemiplegi), kesemutan
(paresthesia), kurang terasa(hypoasthesia), kebas
(anesthesia), kehilangan kesadaran, gangguan
daya ingat/memori, perhatian.
 Sistim Endokrin (Endocrine system): gangguan
menstruasi, poliuria. Polidipsia, alopecia
 Sistim Integumentum (integumentum system): kemerahan
(rash), gatal-gatal, pruritus, jerawat.
Pendekatan Organ
 Mengidentifikasi gangguan pada organ tubuh.
Misal kepala : mata (gangguan penglihatan, mata merah),
telinga (keluar cairan), jantung (berdebar-debar), kulit
(gatal), kepala (pusing), hidung (tersumbat), dll
Resume Anamnesis
 Meringkas temuan riwayat yang ada dan menyatakannya
kembali kepada pasien
 Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengecek
kebenarannya
Alur Pikir Anamnesis
1. Pendekatan sistematis, sehingga perlu diingat :
Fundamental Four & Sacred Seven.
2. Mulai berfikir organ mana yang terkena dan jangan
berpikir penyakit apa, sehingga pengetahuan anatomi
dan fisiologi harus dikuasai dengan baik.
3. Anamnesis menggunakan keterampilan interpersonal
sehingga dibutuhkan pengetahuan sosiologi, psikologi
dan antropolog.
KETRAMPILAN MENGEKSPLORASI
MASALAH PASIEN
 : 1. Memberi kesempatan pada pasien untuk menceritakan
permasalahan yang dihadapinya (dengan kata – kata
pasien sendiri).
 2. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup secara tepat.
Mulailah dengan pertanyaan terbuka terlebih dahulu, baru
diikuti dengan pertanyaan tertutup.
 3. Dengarkan dengan penuh perhatian. Berilah
kesempatan pada pasien untuk menyelesaikan ceritanya,
dan jangan menginterupsi.
 4. Berilah kesempatan pada pasien untuk memberikan
respons baik secara verbal maupun nonverbal. Tehnik
yang digunakan bisa pemberian dukungan/ dorongan,
adanya pengulangan, paraphrasing, interpretasi, dll.
 5. Mengenali isyarat verbal dan non verbal yang
ditunjukkan oleh pasien.
 6. Mengklarifikasi pernyataan pasien yang kurang jelas,
atau yang membutuhkan suatu keterangan tambahan.
 7. Secara berkala buatlah ringkasan dari pernyataan yang
dibuat pasien untuk memverifikasi pengertian anda.
Mintalah pasien untuk mengkoreksi pernyataan anda, atau
mintalah pada pasien untuk memberikan keterangan
tambahan bila diperlukan.
 8. Gunakan pertanyaan yang ringkas dan mudah
dipahami. Hindari menggunakan istilah – istilah medis
yang tidak dipahami pasien.
 9. Buatlah urutan waktu suatu kejadian.
Hal-hal yang perlu diperhatikan
1. Initial rapport (sambung rasa) menentukan
kualitas anamnesis, komunikasi verbal dan
nonverbal harus diperhatikan.
2. Tetap berpegang teguh pada nilai, etika dan
hukum
3. Pada kasus emergency anamnesis dilakukan setelah
melakukan tindakan lifesaving/bersamaan
dengan pemeriksaan fisik/tindakan misal pasien
gawat darurat (perdarahan, tersedak, kejang) 
Patient safety
 Pencacatan Hasil Anamnesis

 Hasil dari anamnesis dicatat di suatu blangko khusus

yang sudah dirancang sebelumnya  Rekam Medis
 Hendaknya dibuat selengkap mungkin
 Data tersebut harus berupa pernyataan bukan hasil
interprestasi
 Rekam medis merupakan dokumen rahasia, sehingga ada
“wajib simpan rahasia kedokteran”
 Rekam Medis dilindungi hukum (undang-undang)
INGAT!!
 PASIEN ADALAH ORANG TERPENTING DALAM
RUANGAN!
Semoga Bermanfaat
KEEP PRACTICE
Referensi