ANAMNESIS

Asyura Abdullah

Fakultas Kedokteran
Universitas Khairun
Ternate
 Prosedur Rutin Pemeriksaan Klinis

1. ANAMNESIS

2. PEMERIKSAAN FISIK

3. DIFfERENTIAL DIAGNOSIS

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

5. DIAGNOSIS

6. TERAPI

7. KOMPLIKASI & PROGNOSIS

 Tujuan
1. Mampu memahami tentang latar belakang
anamnesis
2. Mampu memahami langkah-langkah
anamnesis
3. Mampu melakukan ketrampilan klinis
anamnesis
• Anamnesis merupakan langkah ketrampilan klinik
penting yang harus dimiliki dokter.

• Bagian dari komunikasi efektif. Dalam SKDI masuk

dalam komponen kompetensi pertama yang harus
dimiliki oleh mahasiswa kedokteran.
 ANAMNESIS
(History taking)

Menurut Redhono dkk

(2012) Anamnesis atau anamesa adalah
suatu kegiatan wawancara antara
pasien/keluarga pasien dan dokter atau
tenaga kesehatan lainnya yang berwenang
untuk memperoleh keterangan-keterangan
tentang keluhan dan riwayat penyakit yang
diderita pasien.
Tujuan dari anamnesis adalah untuk mendapatkan informasi yang menyeluruh
mengenai kesehatan pasien dan menjaga hubungan komunikasi yang baik antara
dokter dan pasien secara profesional agar dokter dapat mengekspresikan empati
terhadap pasiennya dan sebaliknya

• Penelitian menunjukkan data dari anamnesis

membantu 75% ketepatan diagnosis
(Ramani,2004)
• Penelitian lain menemukan 82,5% diagnosis
dapat ditegakkan dengan anamnesis pada
rawat jalan (silvermann et al., 1998)
 Macam Anamnesis
1. Auto-anamnesis (dengan pasien sendiri)
2. Hetero anamnesis/Allo-anamnesis (dengan
orang yang dianggap mengerti tentang
keadaan pasien)
 Alloanamnesis
1. Penderita tidak sadar/koma
2. Penderita mengidap bisu/tuli atau afasia
3. Penderita bayi/anak
4. Penderita gangguan jiwa

Teknik menggunakan kata-kata yang mudah

dipahami pasien.
 Point-point anamnesis
1. Identitas pasien
2. Keluhan utama
3. Riwayat penyakit sekarang
4. Riwayat penyakit dahulu
5. Riwayat penyakit keluarga
6. Riwayat pribadi (personal sosial lingkungan)
7. Review Anamnesis sistem
 IDENTITAS PASIEN
1. Nama
- harus ditulis lengkap
- menghindari kekeliruan
- diusahakan nama sendiri

2. Umur
- adanya penyakit dengan predisposisi timbul
pada umur tertentu
contoh : gondongan, campak (anak),
osteoporosis (wanita orang tua), degeneratif
(orang tua)
• 3. Jenis kelamin
- penyakit tertentu menyerang jenis kelamin
tertentu
contoh : osteoartritis (wanita), gout/asam
urat(laki-laki), Pembesaran Prostat/BPH (laki-laki),
Ca cervix (wanita)
• 4. Alamat
- harus ditulis lengkap
- hubungan dengan area epidemiologi penyakit

Contoh : goiter (pembesaran kelenjar gondok) pada

daerah pegunungan, malaria (daerah endemis misal
Kulon progo)

• 5. Agama dan Suku/RAs

Menghormati kebiasaan yang berkaitan dengan
kegiatan keagamaan, budaya tertentu.
6. Pekerjaan
- penyakit timbul karena akibat pekerjaan
(occupational disease), atau sebagai pencetus
penyakit
contoh : Tuli (tempat kerja bising > 90db),
Pneumoconiasis (pabrik tekstil, batu bara, asbes),
Alergi/asma (tempat berdebu)
7. Status perkawinan
- Belum cukup umur (bayi/balita/anak)
- Menikah
- Janda/duda
 KELUHAN UTAMA
Keluhan yang dirasakan pasien/keluarga sangat
mengganggu sehingga mendorong
pasien/keluarga mencari pertolongan/nasehat
medik

Misal : demam, nyeri kepala, muntah, Luka, diare, batuk,

nyeri perut,
Pada gangguan jiwa : Sebab dibawa kerumah
sakit (gaduh gelisah, mencoba bunuh diri)
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
I. Riwayat perjalanan penyakit
- Menggambarkan kronologis penyakit
secara jelas dan lengkap
- dimulai dari akhir masa sehat,dan awal
masa sakit
 Gejala lengkap
1. Lokasi : menunjukkan tempat keluhan pasien
(misal dikepala, perut, dll)
2. Waktu : menunjukkan perjalanan penyakit
a. Onset (kapan mulainya)
b. Durasi (berapa lama)
c. frekuensi (Seberapa sering)
3. Kualitas : menunjukkan karakter dari gejala
Misalnya : nyeri seperti terbakar, tajam,
seperti ditusuk,
menjalar, menekan. Batuk berdahak/kering.
• 4. Keparahan : intensitas, kuantitas, atau
meluasnya masalah
Misal : Jika nyeri dari skala VAS (0-10),
jumlah lesi suatu kelainan kulit, dsb, batuk
ngikil sampai muntah
• 5. Situasi dan kondisi saat terjadi
• Meliputi faktor-faktor lingkungan, kegiatan personal,
reaksi emosional atau situasi-kondisi yang lain yang
berpengaruh ke keadaan sakit (mungkin meliputi
alergi atau perilaku)
6. Faktor-faktor yang memperberat atau
meringankan gejala-gejala (remitting or
exacerbating factors).

Misalnya : dengan istirahat nyeri berkurang

atau tidak? Nyeri perut apabila diberi
makanan tambah sakit ataukah berkurang
7. Manifestasi gejala lain yang terkait
Gejala pada pasien yang diduga pasien tidak
berhubungan dengan masalah kesehatan yang
sekarang
Misal : Diare setelah terkena campak.
Batuk pilek disertai nyeri sendi.
SACRED SEVEN
a. Lokasi
b. Kualitas
c. Kuantitas atau keparahan
d. Waktu:
Onset, durasi & frekuensi
e. Situasi & kondisi saat terjadi
f. Faktor-faktor yang memperberat
atau meringankan gejala-gejala
(remitting or exacerbating factors).
g. Manifestasi gejala lain yang terkait
II. Riwayat pengobatan
- pengobatan/terapi yang sudah didapat
sebelumnya
- bagaimana hasilnya (ada perbaikan?)
- Etika
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat penyakit baik fisik maupun psikiatrik
yang pernah diderita sebelumnya
• Misalnya riwayat trauma, penyakit serius lain,
pembedahan, opname.
contoh : sering pusing, tidak bisa konsentrasi
(riwayat CKB sebelumnya)
 RIWAYAT KELUARGA
- Penyakit dengan kecenderungan herediter,
penyakit menular sering ditemukan dalam
satu keluarga
- Misal penyakit Diabetes, Darah tinggi, Asma,
Alergi.
Penyakit menular TBC, Lepra, dsb.
 RIWAYAT PERSONAL

• Riwayat Kehamilan
• Riwayat Persalinan
• Riwayat Imunisasi
• Kebiasaan Gaya Hidup (merokok, minuman
alkohol, pola makan)
 Riwayat Sosial Ekonomi
Lingkungan
• Situasi Pendidikan
• Situasi Pekerjaan (Ekonomi)
• Situasi rumah/keluarga/perkawinan
• Kondisi Lingkungan
 Contoh Riwayat Personal
• Prosmicuity (sering ganti-ganti partner)
cenderung STD (penyakit menular seksual)
• Kebiasaan merokok (ca paru)
• Alkoholisme (sirosis hepatis/kuning)
• Kebiasaan tidur dengan banatalan tangan
(hiperabduction syndrome)
 REVIEW ANAMNESIS SISTEM
• Mencoba mengidentifikasi keluhan pada organ lain
yang belum diungkapkan oleh pasien
• Dapat dilakukan pendekatan per organ/per sistem
Point-pointnya :
- Keadaan umum : merasa lemah
- Kepala/leher : nyeri kepala, leher kaku, mata
(pandangan,kemerahan), telinga (berkurang
pendengaran, berdenging, keluar cairan)
- Sistim pernafasan : pilek (rinorhea), batuk
(cough), sesak nafas (dyspnea), nyeri dada,
batuk darah (hemoptoe)
- Sistim kardiovaskuler : dada berdebar
(palpitasi), sesak nafas bila tiduran (ortopnea),
malam hari terbangun karena sesak nafas
(PND)
- Sistem pencernaan : mual (nausea), nyeri perut
(abdominal pain), muntah (vomitus), muntah darah
(hematemesis), berak hitam (melena), berah darah
(hematocezia), diare, konstipasi, perut kembung
(meteorismus)
- Sistim urogenital : nyeri kencing (disuria, anyang-
anyangan (polakisuria), ngompol (enuresis), tidak
dapat menahan kencing (inkontinesia), nyeri hebat di
pinggang (kolic saluran kencing)
- Sistim tulang dan otot : nyeri sendi (atralgia), nyeri otot
(myalgia), deformitas, keterbatasan gerak
- Sistim persarafan : separo anggota badan lemah
(hemiparesis), lumpuh (hemiplegi), kesemutan (paresthesia),
kurang terasa(hypoasthesia), kebas (anesthesia) kehilangan
kesadaran, gangguan daya ingat/memori, perhatian.
 Rangkuman Hasil Anamnesis
• Mengungkapkan kembali hasil anamnesis secara
singkat
• Merangkai hasil dari anamnesis berdasarkan
kemampuan clinical reasoning untuk ditindaklanjuti
dengan langkah pemeriksaan klinis selanjutnya
Ketrampilan Eksplorasi Masalah Pasien
1. Memberi kesempatan pasien menceritakan
keluhan
2. Menggunakan pertanyaan tertutup dan
terbuka secara tepat
3. Mendengarkan dengan penuh perhatian
4. Memberikan kesempatan pasien
memberikan repon (verbal/nonverbal)
5. Klarifikasi pernyataan yang kurang jelas
6. Membuat ringkasan dari anamnesis
7.Gunakan pertanyaan yang mudah
dipahami
8. Buatlah urutan waktu Kejadian
 Pencatatan Hasil
• Hasil dari anamnesis dicatat di suatu blangko khusus
yang sudah dirancang sebelumnya  Rekam Medis
• Hendaknya dibuat selengkap mungkin (berguna
dalam menyusun program penanganan)
• Data tersebut harus berupa pernyataan bukan hasil
interprestasi
Thank You