FORMAT KONTRAK BELAJAR KMB SISTEM KARDIOVASKULER

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HIPERTENSI

Periode: 2020/2021 Presepte :

Unit : Perseptor Akademik :

No Tanggal Paraf Paraf Paraf

. pencapaian Mahasiswa Perceptor Perceptor
Komponen Elemen Kompetensi lahan Institusi

1. Asuhan Keperawatan pada pasien A. Pengkajian

dengan gangguan Sirkulasi :
Hipertensi
1. Wawancara
Biodata meliputi : Nama, Umur, Jenis
kelamin, Pendidikan, Pekerjaan, Nomor
rekam medis, Status perkawinan, Agama,
Tanggal masuk RS.

Keluhan utama :

1. Sakit kepala
2. Merasa cepat lelah
3. Rasa pegal/tidak nyaman pada tengkuk
dan leher
4. Berdebar atau detak jantung terasa
cepat
5. Perasaan berputar seperti tujuh keliling
serasa ingin jatuh
6. Mual
 7. Muntah
8. Keluar darah dari hidung
9. Sesak nafas
Riwayat kesehatan dahulu :

1. Penyakit (Hipertensi, Gagal jantung,

Diabetes Melitus, Ginjal)
2. Kebiasaan merokok
3. Konsumsi alkohol yang berlebihan
4. Stres
5. Obesitas
6. Kurang aktivitas fisik
7. Konsumsi natrium yang tinggi
8. Kebiasaan minum kopi
9. Minum obat antihipertensi
10. Riwayat seluruh obat yang diresepkan
atau obat bebas (kontrasepsi oral,
steroid, obat antiinflamasi nonsteroid).
11. Faktor-faktor psikososial dan
lingkungan (status pekerjaan dan
pendidikan)

Riwayat kesehatan keluarga :

1. Hipertensi
2. Gagal jantung
3. Diabetes Melitus
 4. Penyakit ginjal

- Aktivitas atau istirahat

Gejala : kelemahan, letih nafas pendek,
gaya hidup monoton.
Tanda : frekuensi jantung meningkat,
perubahan irama jantung, takipnea.
- Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi,
aterosklerosis, penyakit jantung koroner,
dan penyakit serebrovaskuler. Dijumpai
pula episode palpitasi serta perspirasi
tanda : Kenaikan tekanan darah
(pengukuran serial dari kenaikan
tekanan darah diperlukan untuk
menegakkan diagnostik). Hipotensi
postural mungkin berhubungan dengan
regimen obat.
- Intergitas ego
Gejala : Riwayat perubahan kepribadian,
ansietas, faktor stress multiple
(hubungan, keuangan, yang berkaitan
dengan pekerjaan.
Tanda : Letupan suasana hati, gelisah,
tangisan meledak, otot muka tegang,
pernafasan menghela, peningkatan pola
 bicara.
- Eliminasi
Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau
(seperti obstruksi atau riwayat penyakit
ginjal pada masa yang lalu)
Tanda : meliputi jumlah dan frekuemsi
buang air kecil
- Makanan/cairan
gejala: Makanan yang disukai yang
mencakup makanan tinggi garam, lemak
serta kolesterol, mual, muntah dan
perubahan berat badan saat ini serta
riwayat penggunaan obat diuretik.
Tanda : Berat badan normal atau
obesitas, adanya edema, glikosuria.
- Neurosensori
Gejala : Keluhan pening/pusing, sakit
kepala, Gangguan penglihatan (diplobia,
penglihatan kabur),
Tanda: perubahan status mental,
perubahan orientasi, pola/isi bicara, efek,
proses pikir, penurunan kekuatan
genggaman tangan.
- Nyeri/ ketidaknyaman
gejala : Angina (penyakit arteri koroner/
keterlibatan jantung), sakit kepala.
- Pernafasan
gejala: Dispnea yang berkaitan dari
 aktivitas/kerja takipnea, dispnea, batuk
dengan/tanpa pembentukan sputum,
riwayat merokok.
Tanda:Distresspernafasan penggunaan
otot aksesori pernafasan bunyi nafas
tambahan (krakties/mengi), sianosis.
- Keamanan
gejala : Gangguan koordinasi/cara
berjalan, hipotensi postural.

2. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi

1. Mata : konjungtiva anemis/tidak,

sklera ikterik/ tidak, reflek pupil
terhadap cahaya
2. Hidung : kebersihan hidung, ada
pernafasan cuping hidung/tidak
3. Mulut : Mukosa bibir lembab/kering,
sianosis/tidak
4. Wajah : sianosis atau tidak
5. Telinga : kebersihan telinga
6. Leher : Ada pembesaran JVP/tidak
7. Thoraks : Bentuknya simetris/tidak,
perbandingan transversum : antero
posterior (2:1), melihat apakah ada
pulsasi di 5 titik yaitu
1. Apeks : ICS 5
 2. Trikuspid : ICS 4 (Kanan.
Kiri)
3. Septal : ICS 3
4. Pulmonal : ICS 2 (Kiri)
5. Aorta : ICS 2 (Kanan)
8. Ekstremitas atas : Sianosis/tidak,
edema/tidak, ada kelainan bentuk
jari/tidak
9. Ekstremitas bawah : Sianosis/tidak,
edema/tidak
10. Kulit : Sianosis/tidak

Palpasi

1. Hidung : Ada nodul/tidak, nyeri/tidak

2. Leher : Ada pembesaran tiroid/tidak
3. Thoraks : Ada pulsasi patologis di 5
titik/ tidak
4. Thrill : Sensasi getaran pada telapak
tangan
5. Lift : Sensasi dorongan pada telapak
tangan
6. Heaves : Sensasi bergelombang pada
telapak tangan
7. Ekstremitas : Nyeri/tidak
Perkusi

1. Batas jantung kanan : Dari

midklavikula kanan, perkusi dari atas
ke bawah (cari perubahan suara sonor
ke redup). Setelah itu naik 2 jari,
perkusi dari lateral ke medial (cari
perubahan suara sonor ke redup).
Normal batas jantung kanan berada di
sternal kanan (ICS 5).
2. Batas jantung kiri : Dari garis aksilaris
anterior kiri, perkusi dari atas ke
bawah (cari perubahan suara sonor ke
timpani). Setelah itu naik 2 jari,
perkusi dari lateral ke medial (cari
perubahan suara sonor ke redup).
Normal batas jantung kiri berada 2 jari
medial dari garis midklavikula kiri
(ICS 5).
3. Pinggang jantung : Perkusi garis
parasternal kiri (cari perubahan suara
dari sonor ke redup). Tentukan
angulus ludovici (garis yang paling
menonjol pada sternum). Raba sampai
batas perubahan suara sonor ke redup.
Normal pinggang jantung berada di
ICS 3.
Auskultasi

1. Lakukan auskultasi di 5 titik pulsasi

(Apeks, Trikuspid, Septal, Pulmonal
dan Aorta)

2. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

1. Albumin urine : Albuminuria

2. Kreatinin serum dan BUN :
Meningkat
3. Hb atau Ht :
a. Urinalisa : Dapat ditemukan
protein, sel darah merah/sel darh
putih menandakan penyakit
ginjal/glukosa yang menunjukan
diabetes melitus
b. Kadar kalium serum <3,5 mEq/L
( normal : 3,5-5,0 mEq/L)2
menunjukan disfungsi adrenal
(hiperaldosteronisme primer)
c. Kadar nitrogen urea darah normal
(normal : 5-25 mg/dl)2 atau
meningkat >20mg/dl dan kadar
kreatinin serum normal (normal :
0,5-1,5mg/dl)2 atau >1,5mg/dl
menunjukan penyakit ginjal
 d. Glukosa : Hiperglikemia

EKG

1. Hipertrofi/iskemia ventrikel kiri

2. Peninggian gelombang P
3. Gangguan konduksi

Foto Rontgen

1. Bentuk dan besar jantung Noothing

dari iga pada koarktasi aorta.
2. Pembendungan, lebarnya paru
3. Hipertrofi parenkim ginjal
4. Hipertrofi vaskular ginjal
5. Kardiomegali
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI PARAF

. KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan NOC : NIC : Pain Management

dengan peningkatan tekanan Pain Level, Pain control, Comfort level • Lakukan pengkajian nyeri secara
vaskular serebral
Kriteria Hasil : komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
- Mampu mengontrol nyeri (tahu durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Data Subjektif : penyebab nyeri, mampu menggunakan presipitasi
tehnik nonfarmakologi untuk • Observasi reaksi nonverbal dari
- Klien mengeluh nyeri
(skala nyeri) mengurangi nyeri, mencari bantuan) ketidaknyamanan
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang • Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
Data Objektif : dengan menggunakan manajemen nyeri mengetahui pengalaman nyeri pasien
- Mampu mengenali nyeri (skala, • Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
- Tampak meringis
- Bersikap protektif intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) menemukan dukungan
(mis.waspada, posisi - Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri • Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
menghindari nyeri) nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
berkurang
- Gelisah
- Frekuensi nadi - Tanda vital dalam rentang normal kebisingan
meningkat • Pilih dan lakukan penanganan nyeri
- Sulit tidur (farmakologi, non farmakologi dan inter
- Tekanan darah
 meningkat
- Pola napas berubah
- Nafsu makan berubah
- Proses berpikir
terganggu
- Menarik diri
- Berfokus pada diri
sendiri
2. Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
kelemahan umum,
ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan
oksigen.
Data Subjektif :
- Klien mengeluh lelah
- Klien mengeluh sesak
nafas saat atau setelah
aktivitas
- Klien merasa tidak
nyaman setelah
beraktivitas
- Klien merasa lemah
NOC : Energy conservation, Activity
tolerance, Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
• Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan darah,
nadi dan RR
• Mampu melakukan aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri
personal)
• Ajarkan tentang teknik non farmakologi
• Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak berhasil
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)
NIC : Energy Management
• Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
• Dorong untuk mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
• Kaji adanya factor yang menyebabkan
kelelahan
• Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
• Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
• Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
• Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam merencanakan progran terapi yang
tepat.
• Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
 Data Objektif : diwaktu luang

- Tekanan darah berubah • Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi

> 20% dari kondisi diri dan penguatan
istirahat • Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
- Gambaran EKG
menunjukkan aritmia
saat/setelah istirahat
- Gambaran EKG
menunjukkan iskemia
- Sianosis
3. Resiko tinggi penurunan NOC : Cardiac Pump effectiveness, NIC : Cardiac Care
curah jantung berhubungan Circulation Status, Vital Sign Status • Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi,
dengan peningkatan
durasi)
afterload, vasokontriksi,
iskemia miokard, hipertrofi Kriteria Hasil: • Catat adanya disritmia jantung
ventrikuler. • Tanda Vital dalam rentang normal • Catat adanya tanda dan gejala penurunan

Data Subjektif : (Tekanan darah, Nadi, respirasi) cardiac putput

- Klien mengatakan jantung
berdebar-debar
- Klien merasa lelah
- Klien mengeluh sesak
nafas
- Klien mengeluh sesak
nafas tiba-tiba pada saat
tidur
• Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada
kelelahan
• Tidak ada edema paru, perifer, dan
tidak ada asites
• Tidak ada penurunan kesadaran
• Monitor status kardiovaskuler
• Monitor adanya perubahan tekanan darah
• Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
• Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
 - Klien mengeluh sesak • Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
nafas ketika ortopneu
berbaring/telentang

Data Objektif :

- Bradikardi / takikardi
- Gambaran EKG aritmia
atau gangguan konduksi
- Edema
- Distensi vena jugularis
- Central venous pressure
(CVP)
meningkat/menurun
- Tekanan darah
meningkat/menurun
- Nadi teraba lemah
- CRT > 2 detik
- Oliguria
- Warna kulit pucat atau
sianosis
- Kulit dingin dan
berkeringat
- Bunyi crackle
- Terdengar suara jantung
S3 dan S4 murmur
PATHWAY HIPERTENSI
Faktor presdiposisi : usia, jenis kelamin, merokok,
Aliran darah makin cepat
stress, kurang olahraga, genetik, alkohol, konsentrasi
Beban kerja jantung ↑ ke seluruh tubuh
garam, obesitas
sedangkan nutrisi dalam
sel sudah mencukupi
Kerusakan vaskuler pembuluh Tekanan sistemik darah ↑
Hipertensi kebutuhan
darah

Perubahan struktur Perubahan situasi Perubahan situasi Metode koping tidak efektif

Defisiensi pengetahuan
Penyumbatan pembuluh Informasi yang minim Ketidakefektifan koping
Ansietas
darah
Resistensi pembuluh darah
Nyeri kepala
Vasokontriksi otak ↑
Risiko ketidakefektifan
Gangguan sirkulasi Otak Suplai O2 ke otak ↓ perfusi jaringan otak

Ginjal Retina Pembuluh darah Koroner

Vasokontriksi pembuluh Spasme arteriol Sistemik Iskemia miokard

darah ginjal
Risiko cedera Vasokontriksi Nyeri
Blood flow darah ↓

Penurunan curah jantung Afterload

Respon RAA

Kelebihan volume cairan Fatigue

Merangsang aldosteron

Intoleransi aktivitas
Retensi Na Edema
PATHWAY HIPERTENSI
 DAFTAR PUSTAKA

Aspiani, Reny Yuli. (2017). Asuhan keperawatan klien dengan gangguan kardiovaskuler.
Jakarta: EGC
Black, Hawks. (2014). Keperawatan medikal bedah: manajemen klinis untuk hasil yang
diharapkan. Jakarta: elseiver
Wilkinson., Judith.M. (2016). Diagnosis keperawatan : diagnosis NANDA-I, intervensi NIC,
hasil NOC edisi 10. Jakarta: EGC
LeMone, Pricilla Dkk. (2017). Keperawatan medikal bedah:gangguan kardiovaskuler. Jakarta:
EGC
PPNI. (2017). Standar diagnosis keperawatan Indonesia definisi dan indikator diagnostik edisi 1
cetakan III. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI
PPNI. (2018). Standar intervensi keperawatan Indonesia definisi dan tindakan keperawatan
edisi 1 cetakan II. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI
Yasmara, Deni., Nursiswati., Arafat, Rosyidah. (2016). Rencana asuhan keperawatan medikal-
bedah: diagnosis NANDA-I 2015-2017. Jakarta: EGC
Nurafif, Amin huda & Hardhi Kusuma. (2015). Aplikasi Asuhan Kperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta : Mediaction Publishing
Klabunde, Richard E. (2015). Konsep Fisiologi Kardiovaskular Edisi 2. Jakarta : EGC
 FORMAT KONTRAK BELAJAR KMB SISTEM KARDIOVASKULER

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INFARK MIOCARD AKUT (MCI)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN MIOKARD INFARK (MCI)

NAMA :

NPM :

No Kompetensi Elemen Kompetensi Tanggal Paraf Paraf Paraf

Pencapaian Mahasiswa Preceptor Preceptor
Klinik Akademik
1. Memahami Pengkajian
dan 1. Wawancara
menerapkan a. Riwayat kesehatan saat ini
asuhan a) Nyeri dada : kematian otot-otot jantung 
keperawatan sumbatan pada arteri koroner  ↓ suplai O2
pasien dengan di jantung  metabolism anaerob  ↑ asam
gangguan laktat  nyeri dada
system Pengkajian nyeri (OLD CAAR: onset, lokasi,
kardiovaskuler durasi, karakteristik, associated
manifestasion, aggravating factor, relieving
faktor)
P : Nyeri oleh infark miokardium dapat
timbul pada waktu istirahat, biasanya lebih
parah dan berlangsung lebih lama.
Q : seperti diremas, tertusuk-tusuk dan
tertekan
R : lokasi nyeri di daerah substernal atau
nyeri diatas pericardium. Dapat meluas
hingga bahu,rahang, leher dan punggung
bagian kiri
S : skala 0 - 10
T:
 Durasi (berapa lama nyerinya?) pada
MCI > 30 menit
 Onset (kapan pertama kali nyeri itu
muncul?) misalnya, pasien datang ke
rs jam 12 pada saat pengkajian pasien
ditanya kapan pertama kali nyeri itu
muncul pasien menjawab jam 11
berarti onsetnya 1 jam. Onset
digunakan untuk memeriksa enzim
jantung troponin T (enzim tersebut
meningkat pada onset 3-4 jam setelah
serangan), untuk pemberian
trombolitik (obat untuk
 menghancurkan trombus) jika onset
lebih dari 24 jam pasien tidak perlu
diberikan, untuk penatalaksanaan
pemasangan ring.
b) Mual atau pusing
c) Sesak napas dan kesulitan bernapas
d) Palpitasi, keringat dingin, pucat
b. Riwayat kesehatan sebelumnya
a) Riwayat penyakit kardiovaskuler sebelumnya
seperti :
 Hipertensi : ↑ Tekanan darah  ↑
kontraktilitas otot jantung  Penebalan
dinding pembuluh darah 
aterosklerosis  Trombus  embolus
 Hiperkolestrol : penimbunan plak di
pembuluh darah  aterosklerosis 
Trombus  embolus
 penyakit jantung kongenital
b) Riwayat DM : kadar gula ↑  kekentalan
darah  ↓aliran darah  plak 
aterosklerosis  thrombus  embolus
 c) Obesitas : ↑ kolestrol ↑ Tekanan darah ↑
Glukosa  plak  aterosklerosis
c. Riwayat cultural
a) Gaya hidup
 Merokok : kerusakan pada paru  suplai
O2↓ 
 Pola Makan : ↑ kolestrol ↑ Glukosa ↑
Natrium
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum
Pada pemeriksaan keadaan umum, klien AMI
biasanya baik atau compos mentis (CM) dan
akan berubah sesuai tingkat gangguan yang
melibatkan perfusi sistem saraf pusat.
b. Breathing
Klien terlihat sesak, frekuensi nafas melebihi
normal dan mengeluh sesak napas seperti
tercekik. Hal ini terjadi karena terdapat
kegagalan peningkatan curah jantung oleh
ventrikel kiri pada saat melakukan kegiatan
fisik.
c. Blood
  Inspeksi : pasien tampak meringis,
berkeringat dingin
 Keluhan lokasi nyeri biasanya didaerah
substernal atau nyeri diatas perikardium
Penyebaran nyeri dapat meluas didada
 Palpasi : Denyut nadi perifer melemah.
Thrill pada AMI tanpa komplikasi bisanya
tidak ditemukan.
 Auskultasi : Tekanan darah biasanya
menurun akibat penurunan volume
sekuncup yang disebabkan AMI. Bunyi
jantung tambahan akibat kelainan katup
biasanya tidak ditemukan pada AMI tanpa
komplikas
 Perkusi : Batar jantung tidak mengalami
pergeseran.
d. Brain
Kesadaran umum klien biasanya CM. Tidak
ditemukan sianosis perifer. Pengkajian objektif
klien, yaitu wajah meringis, perubahan postur
tubuh, menangis, merintih, menegang adanya
 nyeri dadi akibat infark pada miokard.
e. Bladder
Pengukuran volume output urine berhubungan
dengan intake cairan klien. Oleh karena itu
perawat perlu monitor adanya oliguria pada
klien dengan AMI karena merupakan tanda awal
syok kardiogenik.
f. Bowel
Klien biasanya mengalami mual dan muntah.
Pada palpasi abdomen ditemukan nyeri tekan
pada kepada keempat kuadran, penurunan
peristaltik usus yang merupakan tanda utama
AMI.
g. Bone
Aktivitas klien biasanya mengalami perubahan.
Klien sering, merasa kelemahan, kelelahan,
tidak dapat tidur, pola hidup menetap, dan
jadwal olah raga tak teratur. Tanda klinis lain
yang ditemukan adalah takikardi, dipsnea pada
saat istirahat maupun saat beraktifitas.
3. Pemeriksaan penunjang
a) Elektrokardiografi
- Anterior
Jika sumbatan ada pada anterior descending
coronary artery maka akan terdapat
perubahan ekg pada v3 dan v4 yaitu ST
depresi, ST elevasi jika sudah injuri, T
inverted
- Inferior
Jika sumbatan ada pada distal right
coronary artery maka akan terdapat
perubahan ekg pada lead, II, III dan aVF
yaitu ST depresi, ST elevasi jika sudah
injuri, T inverted
- Lateral
Jika sumbatan ada pada left cicumflex
coronary artery, terdapat elevasi segmen ST
pada I, aVL, V5-V6
- Posterior
Perubahan respirokal (depresi ST) pada
II,III, aVF terutama gelombang R pada V1-
V2
- Septal/septum
Jika sumbatan ada pada bagian septal
 (anterior discending coronary artery)
gambaran ekg pada v1 dan v2 mengalami
perubahan yaitu terdapat ST depresi, ST
elevasi jika sudah injuri, T inverted

Perubahan EKG :
1) ST elevasi, gelombang ST naik 1 ½ sampai 2
kotak kecil diaatas garis isoelektrik. Sudah
termasuk injuri. STEMI
2) ST depresi, gelombang ST turun di bawah garis
isoelektrik. Iskemik ditandai dengan adanya ST
depresi yang jika tidak tertangani akan menjadi
ST elevasi. NSTEMI
3) T inverted, gelombang T turun dibawah garis
isoelektrik (masih iskemik, namun jika tidak
ditangani akan menjadi infark.) NSTEMI
4) Q patologi, keadaan dimana gelombang Q < 1/3
gelombang R biasa disebut MCI old atau
sebelumnya pernah mengalami MCI yang
kemudian massih tergambar. NSTEMI

b) Laboraturium
- Kreatin fosfokinase Pada infark miokard akut
konsentrasi CK dalam serum akan meningkat
dalam waktu enam sampai delapan jam setelah
onset infark, mencapai puncaknya setelah 24
jam dan turun kembali ke normal dalam waktu
3 – 4 hari. Pemeriksaan ini tidak terlalu
spesifik untuk kerusakan otot miokard karena
enzim ini juga terdapat dalam paru-paru, otot
skelet, otak, uterus, saluran pencernaan dan
kelenjar tiroid, sehingga kerusakan pada organ-
organ tersebut akan meningkatkan kadar CK
dalam darah
- Troponin T Troponin T jantung adalah protein
miofibril dari serat otot lintang yang bersifat
kardio spesifik. Pada saat terjadi kerusakan
miokard akibat iskemi Troponin T dari
sitoplasma dilepas kedalam darah. Troponin T
dapat di periksa pada onset 3-4 jam, karena
pada onset tersebut akan terjadi peningkatan.
Troponin T lebih superior dibandingkan CK-
MB dan terjadinya posititf palsu sangat jarang.
Peningkatan kadar Troponin T dapat menjadi
 penanda kejadian koroner akut pada penderita
angina pektoris tak stabil.
- Serum glutamic - oxaloacetic
transaminase(SGOT) Enzim ini juga akan
dilepeaskan oleh sel otot miokard yang rusak
atau mati. Konsentrasi dalam serum akan
meningkat dalam 8-12 jam setelah onset infark,
mencapai puncaknya pada 18-36jam dan mulai
turun kembali ke normal setelah 3-4 hari.
Selain di otot jantung, inzim ini juga terdapat
dalam hati dan otot skelet, sehingga pada
peningkatan kadar enzim ini merupakan
indikator yang lemah dalam menegakan
diagnosa infark miokard akut. Gagal jantung
dengan bendungan pada hati atau hipoksia otot
skelet sering juga disertai dengan peningkatan
kadar SGOT
- Lactic dehydrogenase (LDH) LDH hampir
terdapat disemua jaringan tubuh dan kadarnya
dalam serum akan meningkat pada berbagai
keadaan. Pada infark miokard akut, konsentrasi
akanm meningkat dalam waktu 24-48 jam,
 mencapai puncaknya dalam 3-6 hari setelah
onset dan kembali normal setelah 8-14 hari.
LDH mempunyai 5 isoensim. Isoensim LDH 1
lebih spesifik untuk kerusakan otot jantung
sedangkan LDH 4 dan LDH 5 untuk kerusakan
hati dan otot skelet

- Pemeriksaan lainnya

Ditemukan peningkatan LED, Leukositosis

ringan dan terkadang hiperglikemia ringan.

c) Katerisasi

Angiografi coroner untuk mengetahui derajat

obstruksi.

d) Radiologi

Hasil radiologi tidak menunjukan secara spesifik

adanya infark miokardium, hanya menunjukan
adanya pembesaran dari jantung.
Diagnosa keperawatan :

1. Nyeri akut b.d iskemia miocard

2. Perfusi jaringan miokard yang tidak efektif b.d trombus pada arteri koroner
3. Penurunan curah jantung b.d perubahan inotropik negatid pada jantung
4. Gangguan pertukaran gas b.d penurunan curah jantung
5. Risiko konstipasi b.d tirah baring
6. Perawatan kesehatan tidak efektif b.d IMA dan implikasinya peribahan gaya hidup
7. Risiko intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
8. Kelebihan volume cairan b.d oenutunan laju filtrasi glomerular
9. Risiko gangguan integritas kukit b.d tirah baring
10. Ansietas b.d perubahan status kesehatan

No DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

. HASIL
1. Nyeri akut b.d iskemia miocard NOC : NIC : Pain Management
akibat oklusi arteri coroner Pain Level, Pain control, • Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Batasan Karakteristik Comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Data Subjektif : Kriteria Hasil : kualitas dan faktor presipitasi
- Klien mengeluh nyeri (skala - Mampu mengontrol nyeri • Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
nyeri) (tahu penyebab nyeri, mampu • Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
menggunakan tehnik mengetahui pengalaman nyeri pasien
 Data Objektif :
- Tampak meringis
- Bersikap protektif
(mis.waspada, posisi
menghindari nyeri)
- Gelisah
- Frekuensi nadi meningkat
- Sulit tidur
- Tekanan darah meningkat
- Pola napas berubah
- Nafsu makan berubah
- Proses berpikir terganggu
- Menarik diri
- Berfokus pada diri sendiri
2. Perfusi jaringan miocard tidak
efektif b.d thrombus pada arteri
coroner
Batasan Karakteristik
Data Subjektif
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
- Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
- Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
- Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
- Tanda vital dalam rentang
normal
NOC
1. Penurunan skala nyeri
2. Berbaikan dari segmen
ST
• Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
• Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
• Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
non farmakologi dan inter personal)
• Ajarkan tentang teknik non farmakologi
• Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
• Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
NIC
Cardiac Care
 Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi,
durasi)
 Catat adanya disritmia jantung
 (tidak tersedia)  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
Data Objektif  output
 Pengisian kapiler >3detik  Monitor status kardivaskuler
 Nadi perifer menurun atau  Monitor status pernapasan yang menandakan gagal
tidak teraba  jantung
 Akral dingin  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan
 Warna kulit pucat  perfusi
 Turgor kulit menurun  Monitor balance cairan
 Monitor adanya perubahan tekanan darah
 Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
 Atur periode dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas
 Monitor adanya dispnea, fatigue, takipnea dan
ortopnea Anjurkan untuk mengurangi stress


3. Penurunan curah jantung b.d NOC NIC
perubahan inotropic negative pada  Cardiac pump Cardiac Care
jantung karena iskemia, cedera atau effectiveness  Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi,
infark pada miokardium
Batasan karakteristik :
Data Subjektif
 Perubahan frekuensi /irama
jantung
- Palpitasi
 Perubahan preload
- Lelah
 Perubahan afterload
- Dipsnea
 Perubahan kontraktilitas
- Dipsnea paroksismal
nocturnal
- Ortopnea
- Batuk, crackle
Data Objektif
 Perubahan frekuensi /irama
jantung
- Aritmia
- Bradikardi, takikardi
 Circulation status
 Vital sign status
Kriteria hasil
 Tanda-tanda vital dalam
rentang normal
 Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak kelelahan
 Tidak ada edema paru,
perifer dan tidak ada asites
 Tidak ada penurunan
kesadaran
durasi)
 Catat adanya disritmia jantung
 Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
 output
 Monitor status kardivaskuler
 Monitor status pernapasan yang menandakan gagal
 jantung
 Monitor abdomen sebagai indicator penurunan
 perfusi
 Monitor balance cairan
 Monitor adanya perubahan tekanan darah
 Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
 Atur periode dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas
 Monitor adanya dispnea, fatigue, takipnea dan
ortopnea Anjurkan untuk mengurangi stress
Monitor Vital Sign
 Monitor TD, nadi, suhu dan RR
 - Perubahan EKG  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Perubahan preload  Monitor TD, nadi, RR sebelum, selama dan
- Edema, keletihan sesudah beraktivitas
- Peningkatan CVP (central  Monitor kualitas nadi
vena pressure)  Monitor adanya pulsus paradoksus
- Ditensi vena jugularis  Monitor adanay pulsus alterans
 Perubahan afterload  Monitor jumlah dan irama jantung
- Tekanan darah  Monitor bunyi jantung
meningkat/menurun
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Kulit lembab
 Monitor suara paru
- Nadi perifer teraba lemah
 Monitor pola pernapasan
- Oliguria
 Monitor suhu, warna dan kelembapan kulit
- Pengisisan kapiler
 Monitor sianosis perifer
memanjang >3 detik
 Identifikasi penyebab dari perubahan tanda-tanda
- Peubahan warna kulit
vital
pucat/sianosis
 Perubahan kontraktilitas
- Penurunan fraksi ejeksi
- Bunyi S3, S4
SOP PEMASANGAN EKG

A. Definisi Elektrokardiogram
Tindakan merekam aktivitas listrik jantung yang berawal dari nodus sinoatrial yang di
konduksikan melalui jaringan serat-serat (sistem konduksi) dalam jantung yang
menyebabkan jantung berkontraksi, yang dapat direkam melalui elektroda yang
didekatkan pada kulit.
1. Sandapan Bipolar
 Sandapan (lead I): ekstermitas kiri atas lebih positif dari kanan atas
 Sandapan (lead II): ekstermitas kiri bawah lebih positif dari kanan atas
 Sandapan (lead III): ekstermitas kiri bawah lebih positif dari kiri atas
2. Sandapan Unipolar : Ekstermitas
 Sandapan (lead aVR): didapatkan dari lengan kiri ke kaki kiri aliran ke
lengan kanan
 Sandapan (lead aVL): didapatkan dari lengan kanan ke kakivkiri di
arahkan ke lengan kiri
 Sandapan (lead aVF): didapatkan dari lengan kanan ke lengan kiri di
arahkan ke kaki kiri
3. Sandapan Unipolar: Prekordial
 Sandapan (lead v1): pada ics 4 digaris sternum kanan
 Sandapan (lead v2): pada ics 4 digaris sternum kiri
 Sandapan (lead v3): diantara v2 dan v4
 Sandapan (lead v4): pada ics 5 digarin mid klavikula dua jari dari aerola
 Sandapan (lead v5): sejajar dengan v4 pada garis anterior aksila
 Sandapan (lead v6): pada garis mid aksila sejajar dengan v5
 v7, v8, v9 tambahan bila ada kelainan
 Sandapan (lead v7): sejajar dengan v6 pada garis posterior aksila
 Sandapan (lead v8): sejajar dengan v7 pada garis mid scapula
 Sandapan (lead v9): sejajar dengan v8 pada garis veterbra kiri
B. Tujuan
1. Mengetahui kelainan irama jantung
2. Mengetahui kelainan miokardium
3. Mengetahui efek penggunaan obat jantung

C. Indikasi
1. Adanya kelainan irama jantung
2. Adanya kelainan miyokar, seperti infark miokaard, hipertrofi atrial dan
ventrikel
3. Adanya perikarditis
4. Pembesaran jantung

D. Persiapan Alat
1. Memeriksa kelengkapan alat EKG yang akan digunakan :
 Mesin ekg beserta elektroda dan kabel listrik dan kabel untuk ground
 Kertas interpretasi ekg, pulpen, pensil
 Jelly/air
 Kapas alkohol
 Kertas tissue
2. Memeriksa fungsi alat sehingga siap untuk digunakan

E. Persiapan Pasien
1. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada klien/keluarga
2. Menjelaskan tujuan tindakan kepada klien/keluarga
3. Meminta persetujuan klien
4. Mengatur posisi pasien untuk berbaring

F. Persiapan Lingkungan
Jaga privasi klien
G. Fase Orientasi
1. Beri salam terapeutik
2. Validasi perasaan klien
3. Jelaskan tujuan prosedur
4. Kontrak (waktu dan tempat)

H. Fase Kerja
1. Cuci tangan
2. Pasang sarung tangan bersih
3. Membuka pakaian atas klien
4. Ooleskan jelly padaa elektroda
5. Pasang elektroda pada ekstermitas atas dan bawah untuk merekam
ekstermitas lead:
a. Merah pada ekstermitas kanan atas
b. Kuning pada ekstermitas kiri atas
c. Hitam pada ekstermitas kanan bawah
d. Hijau pada ekstermitas kiri bwah
6. Pasang elektroda prekordial untuk merekam prekardial lead:
a. Pasang v1 pada ics 4 digaris sternum kanan
b. Pasang v2 pada ics 4 digaris sternum kiri
c. Pasang v3 diantara v2 dan v4
d. Pasang v4 pada ics 5 digarin mid klavikula dua jari dari aerola
e. Pasang v5 sejajar dengan v4 pada garis anterior aksila
f. Pasang v6 pada garis mid aksila sejajar dengan v5
7. Hidupkan mesin elektrogram
8. Lakukan pencatatan identitas klien pada EKG
9. Lakukan perekaman sesuai instruksi
10. Matikan mesin ekg dan lepaskan elektroda pada tubuh klien
11. Bantu klien memakai pakaian kembali
 12. Bereskan alat
13. Cuci tangan

I. Fase Terminasi
1. Evaluasi subjektif
2. Kontrak selanjutnya
3. Dokumentasi
 KONSEP DASAR EKG DENGAN METODE ANGKA “3”

 E  Elektro/kelistrikan jantung
1. Sifat listrik jantung
- Otomatisitas  kekmampuan sel otot jantung untuk memulai impuls listrik tanpa
distimulasi oleh saraf atau sumber lainnya
- Rangsangan  kemampuan sel-sel jantung untuk merespons rangsangan listrik
(sumber listrik, mekanik atau kimia)
- Konduktivitas  kemampuan sel jantung untuk menerima impuls listrik dan
mengirimkan impuls ke sel jantung yang berdekatan
- Kontraktilitas  kemampuan miokardium untuk memendekan serat ototnya
sebagai respons terhadap stimulus listrik
- Refraktilitas  lamanya waktu istirahat yang dibutuhkan setelah periode
depolarisasi dan kontraksi otot
2. Sistem konduksi (sumber listrik utama)
- SA node (pemimpin)  60 – 100x/menit
- AV node  40 – 60x/menit
- Serabut furkinje  20 – 40x/menit

Jika SA node terganggu, AV node langsung

menggantikannya.

Jika SA node dan AV node terganggu, serabut

furkinje langsung menggantikannya.

Jika SA node, AV node dan serabut furkinjje

terganggu, pasien belum tentu dikatakan
meninggal. Tenaga medis akan melakukan
resusitasi/kompresi jantung untuk merangsang
otot jantung kembali berdenyut
3. Elektrofisiologi Jantung
3 elektrolit yang berpengaruh dalam elektrofisiologi yaitu natrium, Kalium dan
Kalsium

Depolarisasi Atrium  Gelombang P

Depolarisasi Ventrikel  Komplek QRS

Repolarisasi Ventrikel  Gelombang T

 K  Kardik
1. Anatomi Jantung

2. Arteri Koroner
3. Sistem Sirkulasi
 G  Gram
1. Kertas EKG
-
2. Sandapan EKG
 3. EKG Normal

EKG sinus/normal  belum tentu mencerminkan jantung pasien normal

P  depolarisasi atrium

QRS  depolarisasi ventrikel

T  repolarisasi ventrikel

Ingat Angka 3! Untuk mengidentifikasi gelombang EKG

1. Garis isoelektrik  garis lurus

2. Depleksi positif  gelombangdi atas isoelektrik
3. Depleksi negative  gelombang dibawah isoelektrik

P  depleksi positif pertama pada kurva EKG

Q  depleksi negative pertama pada gelombang QRS

R  depleksi positif pada komplek QRS

Komplek QRS tidak harus lengkap
S  depleksi negative setelah gelombang R jika salah satunya ada tetap
depolarisasi ventrikel
T  Depleksi positif terakhir pada kurva EKG

Gelombang P (Depolarisasi Atrium)

Gelombang P Pulmonas  penurunan kekuatan

Gelombang P Mitral  penurunan kecepatan

Gelombang P Intervert
Gelombang P Bifasik

Gelombang P Tidak ada  meninggal

Tinggi < 1,3 mv atau < 3 KK ; Lebar < 0,12 detik atau < 3 KK

Komplek QRS (Depolarisasi Ventrikel)

Lebar Komplek QRS  0,06 – 0,12 detik atau 1,5 – 3 KK

Gelombang T (Repolarisasi Ventrikel)

PR Interval

Lebar 0,12 – 0,20 detik atau 3 – 5 KK

ST Segment

INTERPRETASI EKG DASAR DENGAN ANGKA “3”

 Situs Ritem
Jika ada gelombang P QRS T
Irama : Teratur
Denyut jantung : 6 – 100x/menit
Gelombang P : Normal ( selalu diikuti gel QRS dan T)
Interval PR : Normal (0,12 – 0,20 detik)
Gelombang QRS : Normal (0,06 – 0,12 detik)
 Interpretasi EKD Dasar
1. Lihat standarisasi perekaman EKG (kecepatan 25 mm.detik dan kalibrasi 10
mm/mv)
 Gambar A  kalibrasi sesuai standar internasional
Gambar B  ½ dari standar internasional
Gambar C  2x dari standar internasional
2. Menilai irama apakah teratus (regular) atau tidak teratur (irregular)
 Menggunakan penggaris atau kertas kosong
 Menilai jarak dari gelombang R ke gelombang R berikutnya
KK (Kotak Kecil) atau KB (Kotak Besar)
3. Hitung laju jantung atau Heart Rate
jumlah Kotak Besar dalam60 detik
 300 =
Jumlah Kotak Besar antar R−R
jumlah Kotak Kecil dalam 60 detik
 500 =
Jumlah Kotak Kecil antar R−R
 Jika irama tidak teratur, ambil EKG stip sepanjang 6 detik, hitung jumlah
QRS dan dikalikan 10
Karakteristik EKG

Perubahan EKG pada pasien MCI

Septal Anterior

Lateral
Inferior
Anterior
Septal
 Daftar Pustaka
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. ( 2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.Jakarta : DPP
PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2017). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.Jakarta : DPP
PPNI

Purwaningtyas, Niniek. 2019. Breast And Advanced Cardiovascular Examination: Pemeriksaan

Kardiovaskuler Lanjut. Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta 2019

Hariyono. 2020. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Sistem Cardiovaskuler Untuk Profesi Ners.
Jombang: Icme Press

Black, J dan Hawks, J. 2014. Keperawatan Medikal Bedah: Manajemen Klinis untuk Hasil yang
Diharapkan. Dialihbahasakan oleh Nampira R. Edisi 8 Buku 3. Jakarta: Salemba Emban Patria.

Ismail, I., Purnamawati, D., Jumaiyah, W., & Rayasari, F. (2021). Peningkatan Kemampuan
Perawat dalam Interpretasi EKG Normal dan Aritmia dengan Metode Angka “3”. Jurnal
Keperawatan Silampari, 4(2), 405-414. https://doi.org/https://doi.org/10.31539/jks.v4i2.1924
 FORMAT KONTRAK BELAJAR SISTEM KARDIOVASKULER

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CHF (Cardiac Heart Failure)

Nama Mahasiswa :

NPM :

No Kompotensi Elemen Kompetensi Tgl Paraf Paraf Paraf

Pencapaian Mahasiswa Perseptor Preceptor
Klinik Akademik
1 Mampu melakukan Pengkajian
asuhan keperawatan a. Identitas
pada pasien dengan Nama, umur, jenis kelamin, pendidikan,
gangguan alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa,
kardiovaskular: tanggal dan MRS, nomer register, dan
CHF (Gagal diagnosa medis.
Jantung) b. Keluhan utama
Gagal Jantung Kiri
- Sesak saat beraktifitas
- Batuk
- Ronki
- Palpitasi
- Takikardi
Gagal Jantung Kanan
- Lelah (fatigue) atau lesuh (letargi)
- Penurunan nafsu makan, mual dan
muntah
- Jumlah urine menurun
- Edema pada eksremitas bawah
- Distensi abdomen
 - Insomnia
- Sianosis
- Kulit lembab dan dingin
- Nokturia
- Distensi JVP
c. Riwayat penyakit sebelumnya
a. Hipertensi
b. Hyperlipidemia
c. Obesitas
d. Stress
e. Diabetes mellitus
f. Pemeriksaan fisik

Inspeksi:
a. Respirasi meningkat, dyspnea
b. Batuk kering, sputum pekat, bercampur
darah
c. Adanya Peningkatan JVP
d. Kulit terlihat pucat
e. Adanya edema ektremitas bawah
f. Adanya asites abdomen
Palpasi
a. Pulsasi perifer menurun
b. Ictus cordis bergeser ke kiri, inferior
karena dilatasi atau hipertrovi ventrikel
c. Denyut jantung meningkat
d. Piting edema
Auskultasi
a. Suara paru menurun, terdengar bunyi
ronki
b. Suara jantung dengan S1, S2 menurun.
 Kontraksi miokard menurun. S3
meningkat, volume sisa meningkat,
murmur terkadang juga terjadi
Pemeriksaan Lab
a. Pemeriksaan elektrolit diukur untuk
mengevaluasi status cairan dan
elektrolit
b. Nitrogen Urea Darah (BUN) dan
kreatinin serum diambil untuk
mengevaluasi fungsi ginjal
c. Pemeriksaan LDH, bilirubin, kadar
protein total mengevaluasi efek gagal
jantung yang mungkin pada fungsi hati.
d. Pemeriksaan AGD untuk mengevaluasi
pertukaran gas pada jaringan dan paru.
e. Radiologi
f. Lapang paru bercak-bercak karena
edema paru.
g. Distensi vena paru.
h. Hidrotoraks / efusi pleura
i. Pembesaran jantung, rasio kardio-toraks
meningkat.
j. EKG
Dapat ditemukan hasil : kelainan primer
jantung (iskemik, hipertrofi ventrikel,
gangguan irama) dan tanda-tanda faktor
pencetus akut (infark miokard, emboli
paru).
k. Ekokardiografi
Memperlihatkan regangan atau pembesaran
atau iskemia jantung.
 l. Kateterisasi Jantung
Pada gagal jantung kiri didapatkan (VEDP)
10mmHg atau pulmonary arterial wedge
pressure >12mmHg dalam keadaan
istirahat. Curah jantung lebih rendah dari
2,71/menit/m2 luas permukaan tubuh.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakmampuan jantung memompakan sejumlah darah untuk mencukupi kebutuhan
jaringan tubuh
2. Hipervolemia cairan berhubungan dengan penurunan filtrasi glomerulus, penurunan curah jantung, peningkatan produksi hormone
antidiuretik (ADH)
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane kapiler alveolus
4. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret
5. Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan nutrisi dan oksigrn dalam sel menurun
6. Defisit nutsisi berhubungan dengan anoreksia
7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
8. Resiko cedera berhubungan dengan penurunan kesadaran
9. Cemas berhubungan dengan krisis situasional, perubahan dalam status kesehatan

C. Intervensi

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Penurunan curah jantung. Setelah dilakukan asuhan Observasi
keperawatan selama …x24 jam,
masalah penurunan curah jantung
dapat teratasi dengan kriteria hasil:
 Klien mengalami
peningkatan curah jantung
yang dibuktikan dengan
- irama jantung
regular,
- denyut jantung,
- tekanan darah
- keluaran urin.
 Identifikasi tanda/gejala primer Penurunan
curah jantung (meliputi dispenea, kelelahan,
edema ortopnea paroxysmal nocturnal
dyspenea, peningkatan CPV)
 Identifikasi tanda /gejala penurunan curah
jantung (meliputi peningkatan berat badan,
hepatomegali ditensi vena jugularis,
palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk,
kulit pucat)
 monitor tekanan darah (termasuk tekanan
darah ortostatik, jika perlu)
 monitor asupan dan keluaran cairan
 monitor berat badan setiap hari pada waktu
yang sama
 monitor saturasi oksigen
 monitor keluhan nyeri dada (mis.
Intensitas, lokasi, radiasi, durasi, presivitasi
yang mengurangi nyeri)
 Monitor EKG 12 sadapan
 Monitor aritmia (kelainan irama dan
frekwensi)
 Monitor nilai laboratorium jantung (mis.
Elektrolit, enzim jantung, BNP, Ntpro-BNP)
 Monitor fungsi alat pacu jantung
 Periksa tekanan dan frekwensi nadi sebelum
dan sebelum aktifitas
 Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
sebelum pemberian obat (mis. Betablock er,
ACE inhibitor, calcium channel blocker,
digoksin)
 Terapeutik
 Posisikan pasien semi-fowler atau fowler
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
 Berikan diet jantung yang sesuai (mis.
Batasi asupan kafein, natrium, kolestrol, dan
makanan tinggi lemak)
 Gunakan stocking elastis atau pneumatik
intermiten, sesuai
 Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
modifikasi hidup
 Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
stres, jika perlu
 Berikan dukungan emosional dan spiritual
 Berikan oksigen untuk meme saturasi
oksigen >94%

Edukasi
 Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
 Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
 Anjurkan berhenti merokok Ajarkan pasien
dan keluarga mengukur berat badan harian
 Ajarkan pasien dan keluarga mengukur
intake dan output cairan harian

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
 Rujuk ke program rehabilitasi jantung
2. Hipervolemia Setelah dilakukan asuhan Observasi
keperawatan selama …x24 jam,  Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis,
masalah hipervolemia dapat
teratasi dengan kriteria hasil :
 Klien akan menunjukkan
keseimbangan cairan yang
adekuat.
ortopenia, dispenia, edema, CVP
meningkat, suara napas tambahan)
 Identifikasi penyebab hipervolemia
 Monitor status hemodinamik (mis, frekuensi
jantung, tekanan darah, MAP, CVP), jika
tersedia
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor kecepatan infus secra adekuat
 Monitor efek samping diuretik
Teraupetik
 Timbang berat badan setiap hari pada waktu
yang sama
 Batasi asupan cairan dan garam
 Tinggikan kepala tempat tidur 300 - 400
Edukasi
 Ajarkan cara membatasi cairan
 Ajarkan cara mengukur dan mencatat
asupan dan haluaran cairan
 Anjurkan melapor jika haluan urin <0,5
mL/kg/jam dalam 6 jam
 Anjurkan melapor jika BB bertambah > 1kg
dalam sehari
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretik
 Kolaborasi penggantian kehilangan kalium
akibat diuretik
3. Gangguan Pertukaran Gas Setelah dilakuka tindakan
keperawatan ...x24jam diharapkan
gangguan pertukaran gas dapat
teratasi dengan kriteria hasil :
 Respirasi dalam batas normal
 Tidak ada dispnea
 Gelisah tidak ada
 Sianosis tidak ada
 PaO2 dalam batas normal
 pH arteri dalam batas normal
 Saturasi O2 dalam batas
nromal
4. Bersihan Jalan Nafas Tidak Setelah dilakukan asuhan
Efektif keperawatan selama …x24 jam,
masalah bersihan jalan nafas tidak
efektif dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
 Batuk efektif meningkat
 Produksi spuntum menurun
 Mengi menurun
 Wheezing menurun
 Meconium (pada neonates)
menurun
Observasi
 Monitor pola nafas, monitor saturasi
oksigen
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya nafas
 Monitro adanya saumbatan jalam nafas
Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Observasi
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
Observasi
 Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan
(mis. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi
kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan
  Frekusni nafas membaik
 Pola nafas membaik
5. Perfusi jaringan tidak Setelah dilakukan asuhan
efektif keperawatan selama …x24 jam,
masalah perfusi jaringan tidak
efektif dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
thrust jika curiga trauma cervical)
 Posisikan semi-Fowler atau
Fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
 Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi
sebelum
 Penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsepMcGill
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu.
Observasi :
 Periksa sirkulasi perifer (mis. nadi perifer,
edema, pengisian kapiler, warna, suhu,
ankle brachial index)
 Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
 Tekanan darah dalam rentang
normal
 Nadi perifer teraba
 Edema perifer tidak ada
 Jaringan perifer bebas lesi
(mis. diabetes, perokok, orang tua,
hipertensi, dan kadar kolesterol tinggi)
 Monitor panas, kemerahan, nyeri atau
bengkak pada ekstremitas
Terapeutik
 Hindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di area keterbatasan
perfusi
 Hindari pengukuran tekanan darah pada
ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
 Hindari penekanan dan pemasangan
tourniquet pada area yang cedera
 Lakukan pencegahan infeksi
 Lakukan perawatan kaki dan kuku
 Lakukan hidrasi
Edukasi
 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan olahraga rutin
 Anjurkan mengecek air mandi untuk
menghindari kulit terbakar
 Anjurkan menggunakan obat penurun
tekanan darah, antikoagulan, dan penurunan
kolesterol, jika perlu
 Anjurkan minum obat pengontrol tekanan
darah secara teratur
 Anjurkan menghindari penggunaan obat
penyekat beta
 Anjurkan perawatan kulit yang tepat (mis.
 melembabkan kulit pada kaki)
 Anjurkan program rehabilitasi vaskular
 Anjurkan program diet untuk memperbaiki
sirkulasi (mis. rendah lemak jenuh, minyak
ikan omega 3)
 Informasikan tanda dan gejala darurat yang
harus dilaporkan (mis. rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat, luka tidak sembuh,
hilangnya rasa)
6. Deficit nutrisi Observasi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrien
 Identifikasi perlunya penggunaan
nasogastric
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

Terapeutik
 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
perlu
 Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis.
piramida makanan)
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi

7. Intoleransi aktivitas. Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama …x24 jam,
masalah intoleransi aktifitas dapat
teratasi dengan kriteria hasil:
 Berpartisipasi dalam
aktivitas yang diinginkan,
memnuhi kebutuhan
perawatan sendiri.
 Mencapai peningkatan yang
diukur dalam hal toleransi
aktivitas, yang dibuktikan
dengan penurunan keletihan
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian makanan melalui
selang nasogastric jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis. pereda nyeri, antiemetic, jika
perlu)
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan, jika perlu
Observasi
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
Teraupetik
 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus (mis, cahaya, suara, kunjungan)
 Lakukan latihan rentang gerak pasif atau
aktif
 dan kelemahan dan TTV
dalam batas normal
8. Risiko cedera Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama …x24 jam,
masalah risiko cedera dapat
teratasi dengan kriteria hasil :
 Klien terbebas dari cedera
 Klien mampu menjelaskan
cara/metode untuk mencegah
cedera
 Mampu memodifikasi gaya
hidup untuk mencegah cedera
 Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
 Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
 Fasilitasi aktivitas duduk disamping tempat
tidur, jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
Observasi :
 Identifikasi keamanan dan kenyamanan
lingkungan
Terapeutik :
 Atur posisi futniture dengan rapid an
terjangkau
 Atur suhu lingkungan yang sesuai
 Sediakan ruang berjalan yang cukup dan
aman
 Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang
bersih dan nyaman
 Sediakan pewangi ruangan, jika perlu
 Hindari pandangan langsung ke kamar

9. Ansietas Setelah dilakukan tindakan
keperawatan ..x24jam diharapkan
tingkat ansietas menurun, dengan
kriteria hasil :
 Verbalisasi meurun
 Verbalisasi khatir akibat
kondisi yang dihadapi
menurun
mandi, toilet, atau peralatan untuk eliminasi
 Ganti pakaian secara berkala
 Hindari paparan langsung dengan cahaya
matahari atau cahaya yang tidak perlu
 Izinkan membawa benda-benda yang
disukai dari rumah
 Izinkan keluarga untuk mendampingi klien
 Fasilitasi penggunaan barang-barang
pribadi (mis. piyama, jubbah, perlengkapan
mandi)
 Pertahankan konsistensi kunjungan tenaga
kesehatan
 Berikan bel atau alat komunikasi untuk
memanggil perawat
Edukasi
 Jelaskan cara membuat lingkungan rumah
yang aman
 Jelaskan cara menghadapi bahaya
kebakaran
 Ajarkan klien dan keluarga/pengunjung
tentang upaya pencegahan infeksi
Observasi
 Identifikasi saat tingkat anxietas
berubah (mis. Kondisi, waktu, stressor)
 Identifikasi kemampuan
mengambil keputusan
 Monitor tanda anxietas (verbal
dan non verbal)
 Perilaku gelisah meurun
 Perilaku tegang menurun
 Konsentrasi membaik
 Pola tidur membaik
Terapeutik
 Ciptakan suasana  terapeutik
untuk menumbuhkan kepercayaan
 Temani pasien untuk
mengurangi kecemasan , jika
memungkinkan
 Pahami situasi yang membuat
anxietas
 Dengarkan dengan penuh
perhatian
 Gunakan pedekatan yang tenang
dan meyakinkan
 Motivasi mengidentifikasi
situasi yang memicu kecemasan
Edukasi
 Jelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin dialami
 Informasikan secara factual
mengenai diagnosis, pengobatan, dan
prognosis
 Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien, jika perlu
 Anjurkan melakukan kegiatan
yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
 Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
 Latih kegiatan pengalihan, untuk
mengurangi ketegangan
 Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat anti anxietas,
jika perlu
 Arterosklerosis Hipertensi Sistemik / Pulmonal Peradangan & Penyakit Miokardium Penyakit Jantung lain (c/ Steanosis katup smilunar)

Terganggunya aliran darah Tahanan vaskuler Merusak serabut otot jantung Pengosongan atrium terhambat
sistemik/pulmonal

Preload
Suplai O₂ ke jantung
Afterload

Hipoksia Jantung
Beban Kerja Jantung

Metabolisme Anaerob
Hipertrofi serabut otot jantung Kontraktilitas miokardium
COP
abnormal

Timbul Asam Laktat

Kebututah O₂
Asidosis Abnormalitas elektrolit di sel Kompensasi Tubuh

Respon syaraf Katekolamin Aktifitas

Beban Kerja Jantung semakin
simpatis Renin

Jantung bekerja lebih keras

Angiotensin 1
Heart rate

Angiotensin 2
Injuri miokard Memperpendek waktu
pengisian ventrikel dan
arteri coroner

Vasokontriktor Sekresi
Iskemik miokard > 30 mnt kuat vaskuler aldosteron

Tekanan darah Reabsorbsi

Infark miokard cairan
 Kegagalan mekanisme pompa jantung

Gagal Jantung Kiri Gagal Jantung Kanan

COP semakin Tekanan venacava inferior Tekanan venacava

tekanan vena pulmonal
superior

tekanan kapiler pulmonal Suplai darah ke Renin Congesti visera & jaringan perifer
jaringan Tekanan vena
jugularis

Angiotensin I &
Edema paru Kongesti paru Tekanan vena Congesti vena
Nutrisi & O₂ di II Congesti hepar
ekstremitas abdomen
dalam sel Nutrisi & O₂ di
dalam sel
Ronchi basah Dispnea Retensi
Na+H₂O Edema Statis vena
Tekanan pembuluh
ekstremitas abdomen
Katabolisme yang darah porta
tidak adekuat dari Kesadaran
Iritasi mukosa Nyeri saat
jaringan
paru bernafas
Anoreksia
Asites
Hipervolemi Resiko Cedera
Reflek batuk Ansietas
Lemah letih Perfusi Jaringan
Tidak Efektif Penekanan pada Defisit Nutrisi
Diafragma
Penumpukan
sekret Kontraktilitas
Intoleransi Hipoksia
jantung
aktifitas
Distress
pernapasan

Gangguan
Penurunan
Pertukaran
Curah Jantung
Gas
Bersihan Jalan
Nafas Tidak
Efektif