Anamnesis dan

Pemeriksaan Fisik
Preceptore:
dr. Agung Budi Prasetiyo, Sp.PD
Oleh:
Alif Rizky H. 21360113 Kevin Yoshua P. 21360158
Nushfa Ulama 21360181 Dela Sartika A. 21360006
Feri Agustin 21360138 Putry 21360326
 Anamnesis
Anamnesis yang baik harus mengacu pada pertanyaan yang sistematis, yaitu
dengan berpedoman pada empat pokok pikiran
(The Fundamental Four) dan tujuh butir mutiara anamnesis (The Sacred
Seven).
 Anamnesis
Sebelum melakukan anamnesis lebih lanjut, pertama yang harus ditanyakan adalah identitas pasien, yaitu
umur, jenis kelamin, ras, status pernikahan, agama dan pekerjaan.

01 Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

The 02 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

Fundamental
Four
03 Riwayat Kesehatan Keluarga

04 Riwayat Sosial dan Ekonomi

01. Riwayat Penyakit Sekarang
Hal ini meliputi keluhan utama dan anamnesis lanjutan

Keluhan Utama

Keluhan yang membuat seseorang datang

ke tempat pelayanan kesehatan untuk
mencari pertolongan tidak lebih dari satu
keluhan.
Anamnesis lanjutan..
The Sacred Seven

Lokasi 01 02 Onset
kapan terjadinya? berapa lama?
Dimana?menyebar atau tidak?

Kuantitas keluhan 03 04 Kualitas keluhan

Ringan atau berat, seberapa sering Rasa seperti apa?

Fak. Memperberat Fak. Memperingan

keluhan 05 06 keluhan

07 Keluhan lain
2. Riwayat Penyakit Dahulu

Ditanyakan adakah penderita pernah sakit serupa

sebelumnya, bila dan kapan terjadinya dan sudah
berapa kali dan telah diberi obat apa saja, serta mencari
penyakit yang relevan dengan keadaan sekarang dan
penyakit kronik
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Anamnesis ini digunakan untuk mencari ada tidaknya
penyakit keturunan dari pihak keluarga (diabetes
mellitus, hipertensi, tumor, dll) atau riwayat penyakit
yang menular.

4. Riwayat Sosial dan Ekonomi

Hal ini untuk mengetahui status sosial pasien, yang
meliputi pendidikan, pekerjaan pernikahan, kebiasaan
yang sering dilakukan
 Pemeriksaan Fisik
 Periksalah pasien secara sistematik dan senyaman mungkin, mulai
dari melihat keadaan umum pasien, tanda-tanda vital, pemeriksaan
kepala sampai kaki (head to toe)

 pemeriksaan berurutan berupa Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi

 Keadaan Umum
Dapat diperhatikan bagaimana keadaan umum pasien melalui
ekspresi wajahnya, gaya berjalan dan tanda-tanda spesifik lain.

Tampak sakit ringan, sakit sedang, atau sakit berat

 Kesadaran
Kesadaran pasien dapat diperiksa secara inspeksi dengan
melihat reaksi pasien yang wajar terhadap stimulus visual,
audiotorik maupun taktil.
Tingkat Kesadaran
Kompos mentis (GCS 14-15)

Apatis (GCS 12-13)

Somnolen (GCS 10-11)

Delirium (GCS 7-9)

Sopor (stupor) (GCS 5-6)

Semi-koma (GCS 4)

Koma (GCS 3)
Skala Koma Glasgow

Nilai maksimal adalah 15 (kompos mentis),

sedangkan nilai minimal adalah 3 (koma)
 Tanda-tanda Vital

Suhu Tensi
........ C ..... mmhg

Nadi Respirasi
..... x/menit (Reguler, ...x/menit
equal, isi cukup) dangkal/dalam/irregular
 Pemeriksaan fisik

• Pemeriksaan berlangung secara sistematis, mulai dari keadaan

umum, tanda vital, pemeriksaan kepala sampai kaki (head to
toe)
• Pemeriksaan berurutan berupa Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan
Auskultasi (kecuali abdomen = IAPP)
 Pemeriksaan fisik (Kepala)

• Bentuk Kepala: Normocephal/dolikosefalus/ hidrosefalus

• Rambut : Warna rambut? apakah terdapat kerontokan rambut?

• Wajah: Pucat / ikterus / sianosis? Simetris/asimetris? Sensibilitas wajah

• Mata: (eksoftalmus, enoftalmus, strabismus, nistagmus) Gerakan bola

mata, palpebra, konjungtiva anemis, injeksi silier, sklera ikterik, pupil, tajam
pengelihatan (visus), lapang pandang
 Pemeriksaan fisik (Kepala)
 Hidung: Pemeriksaan hidung luar: bentuk, apakah ada deviasi?
Rinoskopi anterior: Perhatikan vestibulum nasi, septum bagian
anterior, konka dan mukosa hidung
rinoskopi posterior: Melihat bagian koana, ujung posterior septum,
ujung posterior konka, post nasal drip

 Mulut: bibir dan mukosa: pucat/sianosis.

Gigi geligi : perhatikan jumlah gigi, oklusi gigi, dan gigi belubang.
Lidah: bentuk lidah, papil lidah.
Palatum: Apakah terdapat celah langit-langit?

 faring dan laring: terdapat hiperemis? Ukuran tonsil?

 Pemeriksaan fisik (leher)
• Kelenjar Getah Bening Leher: bila ditemukan pembesaran kelenjar
getah bening dileher, perhatikan ukuran, apakah nyeri atau tidak dan
konsistensi.

• Kelenjar tiroid: pemeriksaan secara inspeksi dan palpasi, palpasi

dilakukan dibelakang pasien kemudian pasien disuruh untuk menelan.

• Tekanan vena jugularis: diperiksa pada posisi pasien berbaring

terlentang dengan kepala membentuk sudut 30○ dengan bidang datar.
Ukuran normal tekanan vena jugularis 5 -2 cm.
• Trakea: ditengah/tidak
Pemeriksaan KGB
Pemeriksaan JVP

30°
 Pemeriksaan fisik (Jantung)
 Inspeksi : beberapa hal yang perlu diperhatikan dari dinding dada pasien, seperti
pernafasan pasien, kelainan kulit atau tanda bekas operasi jantung, bentuk tulang
punggung yang tidak normal (seperti kifoskoliosis) yang dapat mengubah posisi
jantung, deformitas tulang yang berat, dsb
 Palpasi : ictus cordis, thrill (getaran superficial disekitar area turbulensi), heaves
(denyut apeks jantung yang penuh tenaga dan menetap), lifts (dorongan terhadap
tangan pemeriksa)
 Perkusi : Perkusi dilakukan di sela iga ke - 3, 4, dan 5 dari garis aksila anterior kiri
mengarah ke medial. Secara normal, akan terjadi perubahan nada dari resonance ke
dullness, dullness menandakan daerah jantung .
 Auskultasi : Auskultasi dilakukan untuk mengidentifikaksi bunyi jantung S1 dan S2,
suara tambahan pada sistol dan diastol serta murmur sistolik dan diastolik.
Batas-batas jantung

• Batas atas jantung : dimuiai dari batas bawah costae ke-2 sebelah
kiri ke batas atas costae ke-2 sebelah kanan.

• Batas bawah jantung : dimulai dari costae ke-6 kanan hingga ke

apeks jantung di SIC ke-5 garis midklavikula kiri.

• Batas kanan dan kiri jantung : mengikuti garis yang menghubungkan

ujung kiri dan kanan batas atas dan bawah jantung. Batas kanan dan
kiri jantung disebut juga batas pulmonal.
Lokasi titik Auskultasi
 Pemeriksaan fisik (Paru)
 Inspeksi : dilakukan untuk mengetahui adanya lesi pada dinding dada, kelainan
bentuk, frekuensi pernafasan
 Palpasi : dilakukan untuk mengetahui apakah ada pembesaran KGB,
menentukan posisi mediastinum, pemeriksaan ekspansi paru dan vokal
premitus.
 Perkusi :
a) Sonor (resonant): terdapat pada paru normal;
b) Hipersonor (Hiperresonant): terjadi bila udara di dalam paru jauh lebih banyak,
misalnya pada emfisema paru
c) Redup (dull): bila bagian yang padat lebih banyak daripada udara misalnya
adanya infiltrat / konsolidasi akibat pneumonia, efusi pleura yang sedang
d) Pekak (flat /stony dull): terdapat pada jaringan yang tidak mengandung udara
di dalamnya , misalnya pada tumor paru, efusi pleura masif
 Pemeriksaan fisik (paru)
 Auskultasi : pemeriksaan yang paling penting dalam menilai aliran udara
melalui sistem trakeobronkial. Pemeriksaan auskultasi ini meliputi
pemeriksaan suara napas pokok, pemeriksaan suara napas tambahan,
Suara napas pokok
• Vesikular : suara napas yang lembut dengan frekuensi rendah dimana fase
inspirasi langsung diikuti dengan fase ekspirasi tanpa diselingi jeda
• Bronkovesikular : suara napas dengan intensitas dan frekuensi yang
sedang, dimana fase ekspirasi menjadi lebih panjang sehingga hampir
menyamai fase inspirasi dan diantaranya kadang - kadang dapat diselingi
jeda .
• Bronkial : suara napas yang keras dan berfrekuensi tinggi , dimana terjadi
perubahan kualitas suara sehingga terdengar seperti tiupan dalam tabung
• Trakeal : suara napas yang sangat keras dan kasar
• Amforik : suara napas yang didapatkan seperti tiupan dalam botol kosong .
 Pemeriksaan fisik (paru)
Suara nafas tambahan :
• Ronki basah (crackles atau rales): Suara napas yang terputus-
putus, bersifat nonmusical, dan biasanya terdengar pada saat
inspirasi.

• Ronki Kering : Suara napas kontinyu, yang bersifat musical,

dengan frekuensi yang relatif rendah. Wheezing adalah ronki kering
yang frekuensinya tinggi dan panjang yang biasanya terdengar pada
serangan asma.

• Bunyi gesekan pleura (Pleural friction rub): Bunyi gesekan ini

terdengar pada akhir inspirasi dan awal ekspirasi.
 Pemeriksaan fisik (Abdomen)
Pemeriksaan fisik meliputi : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi.

Saat pemeriksan abdomen pasien harus rileks, dengan cara :

• VU dikosongkan
• Pasien tidur dengan bantal dikepala dan lutut fleksi
• Telapak tangan pemeriksa, stetoskop cukup hangat, kuku harus
pendek
• Jangan membuat gerakan yang tiba-tiba
• Arahkan pasien menunjuk tempat paling sakit danperiksalah terakhiir
• Bila pasien sangat sensitive, mulailah palpasi dengan tangannya
sendiri kemudian dilanjutkan tangan pemeriksa
• Perhatikan rautmuka pasien
 Pemeriksaan fisik (Abdomen)
INSPEKSI
Cara melakukan inspeksi, pemeriksa disebelah kanan. Untuk melihat
kontur perut, peristaltic, pemeriksa berjongkok sejajar perutsehingga bisa
melihat perut secara tangensial.
• Permukaan dinding perut : datar, cekung, cembung ?, lihat juga daerah
femoral dan inguinal.
• Kulit dinding perut : erupsi, ikterus, spider angioma, venectasi
(kolateral), striae, pigmentasi, tumor, umbilicus cekung atau datar atau
menonjol ?, hernia ?, ekimosis(pada penyakit pankreatitis hemoragik
strangulasi usus, tanda ini disebut tanda gray tuner), tanda cullen
adalah umbilicus kebiru-biruan yang disebabkan karena
hemoperitonium, cicatrix, gambaran dan gerakan usus.
Lanjutan…

• Bentuk perut : simetris/asimetris, perut bentuk perut katak (frog’s like

appearance)
• pemeriksa melihat sejajar ujung kaki
• Saat bernafas apakah adaorgan perut yang membesar
• Lihat apakah terlihat gambaran peristaltic? (pada kasus obstruksi dan
pasien sangat kurus)
PERKUSI ABDOMEN:

• Pemeriksaan ini untuk mendeteksi adanya distensi gas, cairan, atau

massa padat.
• Perkusi masing-masing kuadran untuk mengetahui distribusi udara
• Timpani merupakan bunyi perkusi yang paling sering ditemukan pada
abdomen. Bunyi timpani ini disebabkan adanya gas dalam lambung,
usus halus dan kolon.
• Daerah supra pubis mungkin redup/pekak pada perkusi apabila kandung
kemih penuh urine pada wanita yang uterusnya membesar
Perkusi ascites : adanya ascites (cairan bebas di cavum peritoneum) dapat
dideteksi dengan : test undulasi, pekak sisi, pekak alih (sifting dullness).
Perkusi hati : kepekakan hati (batas atas dan bawah) tidak boleh lebih dari
10 cm. pekak hati positif pada orang normal, sedangkan pekak hati yang
negative bila ada udara dalam cavuum peritoneum, akibat perforasi usus
dan dinding perut.
 PALPASI ABDOMEN :
• Palpasi abdomen dapat dilakukan dengan cara palpasi ringan dan
palpasi dalam. Palpasi ringan digunakan untuk menentukan nyeri tekan
dan daerah spasme otot dan rigiditas.
• Rigiditas adalah spasme involunter otot-otot perut dan menunjukan
iritasi peritoneum. Rigiditas mungkin difus, misalnya pada peritonitis
difus, atau setempat misalnya di atas apendik dan kandung empedu
yang mengalami infeksi. Pasien dengan peritonitis memperlihatkan
abdomen yang tegang dan nyeri (defance musculair). Sedang perut
papan didapatkan pada penderita tetanus.

Cara palpasi ringan : palpasi perlahan disemua kuadran, identifikasi organ

yang terasa nyeri. Pada daerah yang sukar dipalpasi missal pada orang
gemuk dapat melakukan palpasi dengan 2 tangan, tangan 1 berada
dibawah dan lainnya diatas tangan yang lain
Palpasi hati (hepar) ditentukan hati teraba atau tidak, bila teraba berapa
ukuranya, bagaimana tepinya, permukaanya, konsistensinya nyeri tekan
atau tidak. Pembesaran hati dapat disebabkan oleh kongesti vascular,
hepatitis, neoplasma, atau sirosis permulaan.
Palpasi limpa : Pada palpasi ini ditentukan apakah ada pembesaran?
Bagaimana tepinya? Permukaannya? Konsistensinya? Nyeri tekan atau tidak?

Cara palpasi limpa : Mulai SIAS kanan melewati umbilicus hingga sampai
arcus costa kiri. Dibagi 8 bagian (sufner 0-8) Penderita dimiringkan 45 derajat
Kearah pemeriksa. Tangan kiri dibelakang arcus costa, mendorong. Tangan
kanan memeriksa tepi arcus costa kiri. Penderita menarik nafas. Apabila
teraba, pastikan itu limpa dengan mencari incisura lienalisnya.
 Pemeriksaan fisik (Ekstremitas)

• Edema tungkai, Pitting Edema?

• CRT (Capillary Refill Time) 2 detik
• Turgor Kulit, Menurun?
• Otot: Perhatikan bentuk otot, apakah eutrofi (normal), hipertrofi
(membesar), atau hipotrofi/atrofi (mengecil). Tonus otot juga harus
diperiksa secara pasif, yaitu dengan cara mengangkat lengan atau
tungkai pasien, kemudian dijatuhkan. Pemeriksaan kekuatan otot .
Interpretasi Kekuatan Otot

Skor
5 = Normal
4 = Mampu melakukan gerakan normal, tapi tidak bisa melawan tahanan
maksimal pemeriksa
3 = Mampu melakukan gerakan mengangkat ekstremitas/badan, tapi tidak bisa
melawan tahanan sedang
2 = Mampu melakukan gerakan dua sendi atau lebih, tidak bisa melawan tahanan
minimal
1 = Hanya bisa menggerakkan ujung jari
0 = Tidak bisa menggerakkan sama sekali
Terimakasih