ASKEP HIPERTENSI

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Gerontik:

Disusun Oleh Kelompok 1:

Alfajri Aulia Putra (01701001)

Erni Rahayu (01701003)

Fadilla Suci Amanda (01701004)

Harmita Novia (01701005)

Iin Rahyuni (01701006)

Dosen Pengampu:

Ns. Milya Novera, S.Kep, MNS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) AMANAH PADANG

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

TAHUN AJARAN 2020/2021

A. Pengkajian
Pengumpulan data dan sumber data dapat dilakukan dengan observasi, wawancara dan
pemeriksaan fisik dengan menggunakan teknik yang meliputi inspeksi, palapasi,
perkusi, dan auskultasi.
Pengkajian data klien meliputi :
1. Identitas Pasien.
Biodata terdiri dari identitas kline yang meliputi; Nama, usia, jenis kelamin,
pendidikan, agama, alamat, suku/bangsa, status pernikahan, pekerjaan, No. MR,
tanggal masuk RS, tanggal pengkajian dan terapi.
2. Identitas Penanggung Jawab.
Meliputi; Nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan, agama, alamat dan
hubungan dengan klien.
3. Riwayat Kesehatan.
a. Keluhan Utama.
Keluhan utama yang sering dirasakan klien pada saat dikaji yaitu; sakit kepala,
epitaksis, sering marah, telinga berdengung, susah tidur atau gelisah, mata
berkunang-kunang dan pusing.
b. Riwayat Keluhan Utama.
Riwayat keluhan utama mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan klien
mencari pertolongan, dikaji dengan menggunakan pendekatan PQRST:
P : Apa yang menyebabkan timbulnya keluhan.
Q : Bagaimana keluhan dirasakan oleh klien, apakah hilang timbul, terus-
menerus atau menetap.
R : Didaerah atau bagian tubuh mana gelaja dirasakan.
S : Skala keparahan terhadap apa yang dirasakan oleh klien.
T : Kapan keluhan timbul, sekaligus factor yang memperberat dan memperingan
keluhan.
c. Riwayat Kesehatan Sekarang.
Didapatkan adanya keluhan sakit kepala, Epistaksis (Pendarahan dari hidung,
mimisan), marah, telinga berdengung, rasa berat ditengkuk, sukar tidur, mata
berkunang-kunang dan pusing.
d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Perlu dikaji apakah klien pernah menderita penyakit yang sama, Riwayat
ketergantungan terhadap makanan/minuman, zat dan obat-obatan.
 e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Apakah ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang berhubungan
dengan Hipertensi.
4. Pemeriksaan Fisik.
Pemeriksaan Fisik, meliputi keadaan umum, kesadaran, berat badan, tanda-tanda
vital (Tekanan darah, suhu, denyut nadi, dan pernapasan), pemeriksaan fisik
dimulai dari kepala sampai kaki.
a. Aktivitas/Istirahat.
Gejala : Kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton.
Tanda : Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea.
b. Sirkulasi.
Gejala : Riwayat hipertensi, ateroskleropis, penyakit jantung koriner/katup dan
penyakit serebrovaskuler hipertensi postural (Mungkin berhubungan dengan
regiment obat).
Nadi : Denyut nadi jelas dari korotis, jugularis, radialis, perbedaan denyut
seperti denyut femonal melambat sebagai kompensasi denyutan radialis atau
brakialis, denyut, popliteal, tabialis posterior, pedalis tidak teraba atau lemah.
c. Intergritas Ego.
Gejala : Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, eoforia, atau marah
kronik (Dapat mengidentifikasikan kerusakan cerebral), faktor-faktor stress
multiple (Hubungan keuangan yang berkaitan dengan pekerjaan).
Tanda : Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinu perhatian, tangisan
yang meledak. Gerak tangan empati, otot muka tegang (Khusus sekitar mata)
gerakan fisik cepat, pernapasan menghela, peningkatan pola bicara.
d. Eliminasi.
Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu (seperti infeksi/obstruksi atau
riwayat penyakit ginjal masa yang lalu).
e. Makanan/Cairan.
Gejala : Makanan yang disukai yang dapat mencangkup makanan tinggi garam,
tinggi lemak, tinggi kolesterol (seperti makanan yang digoreng, keju, telur),
gula-gula yang berwarna hitam, kandungan tinggi kalori. Mual muntah,
perubahan berat badan akhir-akhir ini (Meningkat, turun), Riwayat penggunaan
diuretik.
 Tanda : Berat badan tidak normal atau obesitas, adanya edema (mungkin umum
atau tertentu kongesti vena DVJ, glikosuria) hampir 10% pasien hipertensi
adalah diabetic.
f. Neoro Sensori.
Gejala : Keluhan pening/pusing, berdenyut, sakit kepala suboksipital (terjadi
saat bangun dan menghilang secara spontan setelah beberapa jam), episode
bebas dan atau kelemahan pada satu sisi tubuh, gangguan penglihatan (diplopia,
penglihatan kabur), episode epistaksis.
Tanda :
- Status Mental : Perubahan keterjagaan, orientasi atau proses pikir atau
memori (ingatan).
- Respon motorik : Penurunan kekuatan tangan dan atau reflex tendon dalam
perubahan-perubahan.
- Retinal Optik : Dari skelerosis/ penyempitan arteri ringan sampai berat dan
perubahan skelorotik dengan edema atau papile edema, eksudat dan
hemoragi tergantung pada berat/lamanya hipertensi.
g. Nyeri Ketidaknyamanan.
Gejala : Angina (penyakit arteri coroner/keterlibatan jantung), nyeri hilang
timbul pada tungkai/klaudikasi (indikasi arteriosklorosis arteri ekstremitas
bawah), sakit kepala oksiptal berat seperti yang pernah terjadi sebelumnya.
Nyeri Abdomen : Massa (Feokromositomo).
h. Pernapasan.
Gejala : Dispnea yang berkaitan dengan aktivitas kerja, takipnea, ortopnea,
dyspnea, nocturnal pareksimal, batuk dengan/tanpa pembentuan sputum,
riwayat merokok.
Tanda : Distress respirasi penggunaan otot oksesori pernapasan, bunyi nafas
tambahan (krakles/mengi), sianosis.
i. Keamanan.
Gejala : Gangguan koordinasi/cara berjalan hipotensi postural, episode
parastesia, unilateral transien.
5. Pemeriksaan kepala,wajah dan leher
a. Pemeriksaan kepala
Inspeksi : Bentuk kepala Dolicephalus,kesimetrisan
Palpasi   : Biasanya akan Nyeri jika ditekan , pusing.
 b. Pemeriksaan wajah
 Pemeriksaan Mata
Inspeksi : Mata terlihat lengkapan dan simetris , Kelopak mata/palpebra
: oedema -, peradangan -, benjolan -. Biasanya Konjungtiva dan sclera :
konjungtiva anemis dn scera coklat.
 Pemeriksaan Hidung
Inspeksi dan palpasi : Pembengkokan -, sekret -, perdarahan -, kotoran
-, polip -.
 Pemeriksaan Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris, lesi -, peradangan -, penumpukan serumen -,
perdarahan -, perforasi -.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
 Pemeriksaan Mulut dan Faring
Inspeksi dan palpasi : Kelainan konginetal labio -, warna bibir merah
muda, lesi -, caries +, kotoran +,gigi palsu +,gingi vitis +, waarna lidah
kotor, perdarahan -, abses -.
 Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : ekspresi wajah klien tegang, kondisi klien lesu dan letih,
kelumpuhan otot-otot facialis -.
c. Pemeriksaan Leher
Inspeksi dan palpasi: Bentuk leher simetris, peradangan -, perubahan warna ,
masa -. Pembesaran kelenjar tiroid -. Pembesaran vena jugularis +.

6. Pemeriksaan thorak dan paru

Inspeksi :Bentuk thoraks: normal chest,susunan ruas tulang belakang, bentuk dada
simetris.
 Palpasi : Pemeriksaan taktil/vocal vermitus: -, getaran antara kanan dan kiri sama,
cianosis -.
Perkusi : Area paru sonor
Auskultasi : Suara nafas: Area vesikuler bersih, area bronchial bersih,area
bronchovasikuler bersih. Kelainan lain yang dirasakan klien terkait dengan
pemeriksaan thoraks dan paru yaitu klien merasa dadanya sesak ketika bernafas.
7. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Ictus cordis -, pulsasi pada dinding thoraks lemah.
Palpasi : Palsasi pada dinding thoraks teraba: tidak teraba/tidak terkaji.
Perkusi “ Tidak ada pembesaran.
-          Batas atas              : ICS II.
-          Batas bawah          : ICS V.
-          Batas kiri               : ICS VMid Clavikula.
-          Batas kanan          : ICS IV Mid Sternalis Dextra.
Auskultasi
-          BJ I           : Terdengar “LUB” tunggal (reguler), keras.
-          BJ II          : Terdengar “LUB” tunggal (reguler), keras.

8. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi
-          Bentuk abdomen datar.
-          Masa atau benjolan -, kesimetrisan +, bayangan pembuluh darah vena -.
  Auskultasi Frekuensi peristaltik usus 15x/menit.
Palpasi
-          Hepar : Perabaan lunak.
-          Lien : tidak terdapat nyeri tekan dan tidak ada pembesaran.
-          Appendik : Nyeri tekan -, nyeri lepas -, nyeri menjalar kontralateral.

9. Pemeriksaan muskuloskletal
Inspeksi :Otot antara sisi kanan dan kiri simetris,
Palpasi : tidak adanya odem

10. Pemeriksaan Neurologis

 Respon membuka mata spontan, respon verbal 5, respon motorik 6.Kesimpulan
compor mentris.
 Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak : peningkatan suhu -, nyeri kepala +,
kaku kuduk -, mual muntah +, kejang -, penurunan kesadaran -.
 Memeriksa nervus cranialis :
-          Nervus III    : Ocumua latorius reaksi pupil terhadap cahaya +.
 -          Nervus VIII : Ketajaman pendengaran +.
-          Nervus XII  : Gerakan lidah menjulur dan menonjolkan lidah +.
            Pemeriksaan fungsi motorik :Ukuran otot simetris, atropi -.
Pemeriksaan fungsi sensorik : Kepekaan benda tumpul +.
11. Pemeriksaan laboraturium
Biasanya dilakukan tes darah lengkap dan kimia darah
12. Pemeriksaan radiologis
Pada hipertensi jarang dilakukan radiologis

B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Rasa Nyaman:Nyeri b/d peningkatan pembuluh darah keotak.
2. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload
vasokontriksi
3. Gangguan pola tidur b.d ketidak tidak mampuan mengatasi nyeri d.d mata klien
tampak cekung

C. Intervensi keperawatan
Diagnosa Keperawatan NOC NIC
Tujuan dan Kriteria hasil Aktivitas
Gangguan Rasa Label NOC : Kontrol Nyeri Label NIC : Manajemen
Nyaman:Nyeri b/d Nyeri
peningkatan pembuluh Kriteria Hasil :
darah keotak.
 Mengenali kapan nyeri Aktivitas:
terjadi.  Lakukan pengkajian
 Menggambarkan factor nyeri komprehensif
penyebab. yang meliputi lokasi,
 Menggunakan tindakan karakteristik,
pencegahan. onset/durasi, frekuensi,
 Menggunakan tindakan kualitas, intensitas dan
pengurangan (nyeri) beratnya nyeri dan factor
tanpa analgesic. pencetus.

 Menggunakan analgesic  gunakan strategi

yang direkomendasikan komunikasi terapeutik

 melaporkan nyeri yang untuk mengetahui

 terkontrol. pengalaman nyeri dan
sampaikan penerimaan
pasien terhadap nyeri
 gali bersama pasien
factor yang dapat
menurunkan atau
memperberat nyeri.
 berikan informasi
mengenai nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan
dirasakan dan antisipasi
dari ketidaknyamanan
prosedur.
ajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri
Resiko tinggi terhadap Label NOC: Status Label NIC: Perawatan
penurunan curah jantung Sirkulasi. Jantung.
b/d peningkatan afterload
vasokontriksi
Tujuan : Aktivitas :
Tekanan darah dalam  monitor tanda tanda vital
rentang normal setelah secara rutin
dilakukan tindakan  catat tanda dan gejala
keperawatan selama 2x24 penurunan curah jantung
jam dengan indicator :  instruksikan pasien
 tekanan darah sistol tentang pentingnya
 tekanan darah diastole untuk segera melaporkan
 tekanan nadi bila merasakan nyeri
 tekanan darah rata-rata dada.

 kekuatan nadi brakialis  bangun hubungan saling

kanan mendukung antara

 kekuatan nadi brakialis pasien dan keluarga

kiri. lakukan terapi relaksasi


Gangguan pola tidur b.d
ketidak tidak mampuan
mengatasi nyeri d.d mata
klien tampak cekung
Analisa data Etiologi
Ds : merasakan nyeri pada Vasokontarksi pembuluh
kepalanya, dengan
karakteristik
P: nyeri bertambah jika
banyak melakukan aktivitas
Q: nyeri terasa cenat-cenut
R: nyeri pada kepala bagian
depan
S: skala nyeri 6
T: nyeri dirasakan terus
menerus
Do :
Td: 180/ 90 mmhg
Klien tampak meringis
 tekanan baji paru
Tujuan :  Batasi jumlah
pengunjung dan
Tekanan darah dalam
lamanya tinggal
rentang normal setelah
dilakukan tindakan  Kolaborasi dalam
pemberian obat
keperawatan selama 2x24
jam dengan indicator  Membaca ayat suci
 Pola tidur klien Al – Quran sebelum
terpenuhi. waktu tidur
 Klien tidak
terbangun lagi pada
malam hari
Masalah keperawatan
Gangguan rasa nyaman
darah keotak (Nyeri)
Aliran darah keotak
menurun
Suplai oksigen keotak
menurun
Metabolisme anerob
Penumpukkan asam laktat
Nyeri kepala
menahan sakit
Ds: Hipertensi. Resiko tinggi terhadap
a. Klien mempunyai penurunan curah jantung
riwayat penyakit Peningkatan beban kerja
hipertensi yang tidak jantung
terkontrol.
b. Klien mengatakan Hipertrepsi serabut jantung.

merasakan pusing.
Gagal jantung kongestif

Do:
a. Wajah tampak meringis. Penurunan oksigen ke organ
dari jaringan.
Skala nyeri 4.

Penurunan perfusi

Kelelahan, lemah, pucat,

ekstremitas dingin dan
sianosis.

Resiko tinggi terhadap

penurunan curah jantung.
Ds : Keluarga klien Peningkatan tekanan Gangguan pola istirahat
mengatakan klien tidak (tidur)
tidur semalam dan terus
merasakan sakit kepalanya. vaskuler serabral
Do :
TD : 180/100 mmHg
ASL : Klien sedikit Saraf simpatis
terhambat
Tidak mampu mengatasi
nyeri

Gangguan pola istirahat