LAPORAN KASUS

1. IDENTIFIKASI KLIEN
Nama anak : An.K
BB / TB : 15 kg/114 cm
TTL / Usia : Salido Kecil, 03-November-2016
Jenis kelamin : perempuan
Anak ke :
No. RM : 01.10.24.56
Dx Medis : ISK

IDENTITAS KELUARGA
Nama ibu : Ny.F
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SLTP
Alamat : Salido Kecil

2. Keluhan utama ( masuk RS )

Ibu An.K mengatakan anaknya dibawa ke rumah sakit pada tanggal 18 Maret 2022
denga keluhan nyeri saat BAK sejak 1 bulan yang lalu . BAB nya tidak lancar setiap
harinya sejak usia 2 tahun , biasanya An. K BAB 10 hari sekali dengan konsistensi keras
dan bewarna kehitaman.

3. Riwayat kesehatan saat ini

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 21 Maret 2022 ibu An.k mengatakan
anaknya tidak mau makan sejak 1 minggu yang lalu , porsi yang dihabiskan hanya separo
yang hanya diberikan . ibu Ank. K juga mengatakan anaknya masih nyeri saat BAK nyeri
semakin terasa saat ditekan simpisis nya . An.K memakai cateter dengan jumlah urine
700cc dan bewarna kuning . Ibu anak . K mengatakan anak tidak bisa menahan BAK
sejak bayi, BAK selalu merembes.
4. Riwayat kesehatan dahulu
Ibu an. k mentakan anaknya tidak bisa menahan BAK sejak bayi, BAK selalu merembes.
Anaknya juga susah BAB , biasanya sampai 10 hari sekali dengan konsistensi keras. Ibu
an.k juga mengatakan sebelumnya anaknya tidak pernah dirawat di RS tidak ada alergi
apapun.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu an.k mengatakan ada riwayat penyakit DM dan ayah an.k memiliki riwayat hipertensi
6. Riwayat sosial
An.k diasuh oleh kedua orangtuanya . an.k dan orangtuanya memiliki hubungan baik
dengan anggota keluarga lain, teman dan tetangganya.
7. PEEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Compos mentis , GCS 15
b. TB / BB
- Sebelum masuk RS :
- Setelah masuk RS : 114 Cm / 15 Kg
c. Kepala
Bentuk simetris, tidak terlihat adanya lesi , tidak adanya edema,kulit kepala terlihat
bersih,rambut bewarna hitam,tekstur lembut,distribusi rambut tumbuh meratarambut
kuat dan tidak mudah dicabut.
d. Mata
Mata terlihat simetris antara kiri dan kanan , konjungtiva anemis, pupil
isokor,mengecil ketika adanya cahaya, pengelihatan baik.
e. Telinga
Telinga tampak simetris kiri dan kanan , tidak ada serumen, pendengaran bagus
f. Hidung
Septum simetris antara kiri kanan , tidak ada secret dan polip.
g. Mulut
Mukosa bibir kering , mulut terlihat bersih, tidak ada kelainan congenital, gigi rapid
an bersih dan tidak ada pembengkakan pada mulut.
h. Leher
Tidak ada terdapat kelenjar getah bening atau tyroid .
i. Dada
 Paru
Inspeksi : simetris kiri dan kanan tidak ada tampak adanya / lesi lama nafas
teratur
Palpasi : tidak ada nyeri tekan tidak ada benjolan
Auskultasi : bunyi pernafasan vesikuler
 Jantung
Inspeksi : ictus coris tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba
Auskultasi : bunyi jantung normal, murmur (-)
j. Perut
Inspeksi : simetris, tidak ada distensi, tidak ada luka, tidak ada
pembengkakan abdomen,
Palpasi : terdapat nyeri tekan tidak terdapat nyeri lepas
Perkusi : tympani
Auskultasi : bising usus normal
k. Punggung
Bentuk punggung normal
l. Ekstermitas
 Ekstermitas atas
Tangan kiri terpasang infus , tidak ada luka lecet pada bagian tangan kanan
dan kiri
 Ekstermitas bawah
Pada ekstermitas bawah bagian kaki kanan dan kiri serta bagian bokong tida
ada edema dan luka lecet.
 m. Kulit
Kulit bewarna sawo matang , turgor kulit kering dan bersisik, tidak ada edema, tidak
terdapat lesi.

8. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Tanggal 25-03-2022
a. Urin lengkap
Warna : kuning muda (N : kuning – coklat)
Kekeruhan : negative (N : Negatif)
PH : 8.0 (N : 4-6 - 8-0)
BJ : 1.016 (N : 1.003 - 1.030)
b. Mikroskopis
Leukosit : 0-1 / LPB (N : <5)
Eritrosit : 0-1 / LPB (N : < = 1)
Silinder : negatif /LPB (N : negatif)
Kristal : negative / LPB (N : negatif )
Epiter : positif / LPB
c. Kimia
Protein : positif (+1) (N : negatif)
Glukosa : negatif (N : negatif)
Bilirubin : negatif (N : negatif)
Urobilinogen : positif
2. Terapi
- Ceftriaksone
- IVFD k4en IB 10 tts/menit
- Metrodinazole 3x200 mg
- Auoperidol 3x35 mg
- Bicnat tablet 2x1
  Pola aktivitas sehari-hari (ADL)
KEBUTUHAN DIRUMAH DIRUMAH SAKIT
MAKAN Sebelum sakit anak.K Saat dirumah sakit
makan 3 x sehari dengan anak.K makan 3x sehari
nasi putih dan lauik pauk dengan menu yang sama
seperti ikan,ayam,dan saat dirumah namun
telur,sayur seperti anak.K menghabiskan
wortel,lobak,dll. Tidak ada separo dari makanannya.
alergi makanan dan tidak
ada pantangan apapun.
MINUM Anak.K minum air putih Saat dirumah sakit
4-5 gelas sehari anak.K minum sebanyak
kurang lebih 4 gelas
sehari
TIDUR Sebelum sakit anak .K Setelah masuk RS
tidur sebanyak kurang anak.K tidur kurang
lebih 8 jam sehari, lebih 8 jam tidak ada
terkadang anak.K tidur gangguan saat tidur.
siang selama kurang lebih
1 jam.
MANDI Sebelum sakit anak.K Setelah masuk RS anak
mandi 2x sehari yaitu pagi tidak pernah mandi
dan sore, gosok gigi 2x sesekali hanya dilap oleh
sehari dan mencuci rambut ibunya
setiap mandi.
ELIMINASI Anak.K BAK kurang lebih Anak.K terpasang
7x sehari , tidak mampu kateter urine bewarna
mengontrol BAK nya. kuning sebanyak 700cc.
Urin bewarna kuning
BAB susah terkadang 10
hari sekali
BERMAIN Anak.K bermain bersama Saat sakit anak.K tidak
teman dilingkungan bermain bersama anak
rumahnya setiap sore sebayanya yang ada di
RS hanya bermain
bersama ibunya.

A. ANALISA DATA

ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

DS: Infeksi saluran kemih Nyeri akut

(ISK)
-ibu anak.K mengatakan

anaknya mengeluh nyeri Invasi

dibagian perutnya mikroorganisme
(bakteri/virus)
DO:

-anak.K tampak gelisah dan Kesaluran kemih

sesekali menangis sambil
Inflamasi kerusakan
memegang perutnya
tinggi vundus
P: nyeri ketika ditekan dan saat

BAK
Pertahanan tubuh
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
menurun
R: dibagian simpisis kubis

S: skala nyeri 4
disuria
T: hitung lambat
TTV : S: 37,1 N: 110 x/I

RR: 22 x/i Nyeri akut

DS: Infeksi saluran kemih Gangguan eliminasi

(ISK)
-ibu anak.K mengatakan urine

anaknya tidak bisa menahan Invasi

BAK sejak bayi, BAK selalu mikroorganisme
(bakteri/virus)
merembes

-ibu anak.K mengatakan Kesaluran kemih

anaknya susah BAB terkadang
Inflamasi kerusakan
sampai 10 hari sekali
tinggi vundus
-ibu anak.K mengatakan selalu

mengeluh nyeri saat ingin

Pertahanan tubuh
BAK
menurun
DO:

-anak.K tampak terpasang

disuria
kateter

-urine bewarna kuning nyeri

Gangguan eliminasi
urin
DS : Invasi
mikroorganisme
-ibu anak.K mengatakan
(bakteri/virus)
anaknya tdk nafsu makan sejak Defisit nutrisi

1 minggu yang lalu Inflamasi/kerusakan

TU
DO:
Pertahanan tubuh
-makanan tampak habis separo
menurun
dari yang disediakan

-anak tampak pucat dengan

ureter
mukosa bibir yang kering

iritasi

ureum,kreatinin

meningkat

nause

anoreksia

Defisit Nutrisi

B. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

 SDKI SLKI SIKI Aktivitas
1.Nyeri akut Setelah Manajemen nyeri a. Identifikasi likasi,
dilakukan karakteristik,frekuensi,d
intervensi urasi intensitas nyeri.
selama 3x24
jam maka b. Identifikasi nyeri
tinggat nyeri
menurun,
c. Identifikasi skala nyeri
dengan criteria
hasil:
a. Keluhan d. Identifikasi respon nyeri

nyeri non verbal

menurun
b. Meringis e. Identifikasi faktor
menurun memperberat dan
c. Gelisah memperingan nyeri
menurun
d. Frekuens f. Berikan teknik
i nadi nonfarmakologi utk
membai mengurangi nyeri
k

g. Fasilitasi istirahat dan

tidur

h. Kolaborasi dlam
pemberian analgetik jika
perlu
2. Gangguan Setelah dilakukan Manajeme a. Identifikasi tanda
eliminasi urin intervensi selama n eliminasi dan gejala
3x24 jam urin retensi atau
pengosongan inkontensia
kandung kemih yg urin
lengkap membaik b. Identifikasi
dengan criteria faktor yang
hasil: menyebabkan
a. Sensasi retensi atau
berkemih inkontensia
menurun urin
b. Desakan c. Monitor
berkemih eliminasi urin
menurun d. Batasi asupan
cairan jika
perlu
e. Ajarkan tanda
dan gejala
infeksi saluran
f. Kolaborasi
pemberian obat
supositonia
3.Defisit nutrisi Setelah dilakukan Menajeme a. Identifikasi
intervensi n nutrisi status nutrisi
keperawatan selama b. Identifikasi
2x24 jam maka alergi dan
stastus nutrisi intoleransi
membaik dengan makanan
c. Monitor asupan
kriteria hasil: makanan
a. Porssi d. Monitor berat
makanan badan
yang e. Identifikasi
dihabiskan makanan yg
meningkat disukai
b. Berat badan f. Monitor hasil
membaik laboratorium
c. IMT g. Berikan
membaik makanan tinggi
kalori dan
tinggi protein
h. Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori
dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan