Oleh :
MAULIDA LUSIANA
220510040
TAHUN 2022
A. Identitas Data
Nama : An.K
Tanggal Lahir : 10 Oktober 2017
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 4 th 10 bln 9 hari
Nama Ayah/Ibu : Ika
Pekerjan Ayah : Karyawan Swasta
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Desana Indah Bonang RT 003/004
Suku Bangsa : Sunda
Dx Medis
PNEUMONIA
B. Keluhan Utama
Ibu An.K mengatakan An.K sesak nafas
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu An.K mengatakan sesak nafas 1 minggu yang lalu, sesak seperti ngos-ngosan., ibu
An.K mengatakan perut An.K kembung, ibu An.K mengatakan selama di rawat di
rumah sakit An.K tidak nafsu makan, makanan pemberian dari rumah sakit hingga
tidak di makan oleh An.K, dan Ibu An.K mengatakan selama sakit di rawat dirumah
sakit An.K kurang minum air putih.
Riwayat Masa Lampau
Penyakit yang pernah di derita : Tidak ada
Alergi : Tidak ada
Penggunaan obat : Tidak ada
Dirawat di RS : Tidak ada
Kecelakaan : Tidak ada
Tindakan Operasi : Tidak ada
Imunisasi :
x
Ket : : Sudah Imunisasi : Belum Imunisasi : Lupa Imunisasi
E. Riwayat Sosial
• Saat dirumah :
Ibu An.K mengatakan “Jika sedang dirumah An.K aktif dan sering bermain dengan
temannya namun membatasi dalam waktu bermain”
• Saat di RS :
Ibu An.K mengatakan “Selama dirawat An.K hanya mau ditungguin dengan ibu
dan ayah nya dan rewel jika para perawat datang untuk melakukan pemeriksaan”.
F. Riwayat Psikologis
Ibu An.K mengatakan saat diberi tahu bahwa An. harus di rawat, dan ibu An.K tidak
menolak dirawat, karena ibu An.K ingin anaknya segera sembuh dan An.K setuju unt
uk melakukan perawatan.
G. Kebutuhan Dasar
1. Oksigenasi
DS : Ibu An.K mengatakan An.K merasa sesak nafas
DO :
- Pola nafas : cepat dan dangkal
- Frekuensi nafas : 26x/menit
- Kualitas nafas : sesak
- Pengguna otot : Iya
- Pernafasan tambahan : Ya, pernapasan cuping hidung
- Batuk : Ya
- Sputum : Ya
- Ronki : Ya
2. Cairan
• Riwayat Minum : Ibu An.K mengatakan, An.K sering minum air mineral satu
gelas kecil atau setara 1500 cc dalam sehari
Tanda dehidrasi
Keterangan :
BB An.K = 13 Kg
TB An.K = 100 Cm
- 10 x 100 = 1.000
- 10 x 50 = 500
- 5 x 20 = 100 +
1.600
• Intake
Minum (Air Mineral) 1500 cc
Infus (KA-EN-1B) 1150/24 jam +
Total Intake 2.650 cc
• Output
IWL = (30 – usia anak dalam tahun) x /kgBB/hari
4 4
1
1
12
7. Personal Hygiene
• Rambut : Ibu An.K mengatakan anaknya sempat keramas beberapa hari lalu, rambut
terlihat bersih dan sedikit kusut. An.K tidak mampu mengenakan pakaian, mandi, dan
toileting secara mandiri.
• Telinga : Ibu An.K mengatakan sering memberisihkan telinga 1x dalam
seminggu.
• Kuku : Ibu An.K mengatakan sering membersihkan kuku kaki dan tangan anaknya.
Kuku terlihat pendek dan bersih
• Gigi : Ibu An.K mengatakan An.K belum sikat gigi sejak 2 hari yang lalu, terdapat
plak di sela-sela gigi
• Mandi : Ibu An.K mengatakan An.K tidak mandi dengan air mengalir dan tidak
menggunakan sabun selama 4 hari, Ibu An.K mengatakan 1x sehari di lap
menggunakan kain dan air. Ibu An.K mengatakan An.K badannya saat ini tidak
lengket.
8. Perkembangan
KPSP PADA ANAK UMUR 48 BULAN (4 tahun 10 bulan)
• Alat dan bahan yang dibutuhkan
• Kubus
• Pensil dan kertas
• Keterangan Hasil
- Jawab “Ya” 9 atau 10 disebut sesuai umur
- Jawaban “Ya” 7 atau 8 disebut meragukan
- Jawaban “Ya” 6 atau kurang disebut penyimpangan
√
√
4 5
1
1
1
1
9. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Infus (+), KU = Composmentis
2. Tanda-tanda vital
Tgl/jam TTD (mmH Nadi (x/mn Pernafasan Suhu Ket.
g) t) (x/mnt) (0)
22/08/22 94/75 100 26 36,7
3. Antropometri
• BB : 13 kg
• TB : 100 cm
• Lingkar Kepala : 48cm
• Lingkar Lengan : 13 cm
• Lingkar Perut : 53 cm
• Lingkar Dada : 6 cm
4. Pemeriksaan Fisik
a) Pemeriksaan Fisik Pneumonia
• Mata
- Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, konjungtiva anemis dan sklera tidak ikterik,
kelopak mata tidak ada pembengkakan, dan tidak ada kelainan
• Leher
- Palpasi : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, tiroid
tidak teraba membesar
Abdomen
- Inspeksi : Perut membuncit (-), Lesi (-), Hepatomegali (-)
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, Edema (-),
- Auskultasi : Suara bising usus terdengar sebanyak 15x/menit
- Perkusi : Suara perkusi timpani, tidak ada penumpukan cairan
• Ekstremitas Atas
- Inspeksi : Tidak ada pembengkakan, ada petekie, kulit sedikit
kering, tidak ada lesi
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, CRT > 2 detik, teraba hangat
• Ekstremitas Bawah
- Inspeksi : Tidak ada pembengkakan, ada petekie, kulit sedikit
kering, tidak ada lesi
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, CRT > 2 detik, teraba hangat
H. Terapi/Penatalaksanaan Medis
1. Farmakoterapi Obat suntik
Nama Obat Dosis Kegunaan
Ambroxol 3x5 ml Ambroxol adalah agen mukolitik Cara
kerja : meningkatkan sekresi saluran
pernapasan dengan meningkatkan
produksi surfaktan paru dan merangsang
aktivitas silia dan menghasilkan
peningkatan pembersihan mukosiliar
serta peningkatan sekresi cairan yang
memfasilitasi pengeluaran dan
meredakan batuk.
-V+Ns 0,9%
Inhalasi - V+Ns 0,9% / 8jam
Membantu untuk mengurangi gejala pada
saluran pernapasan dan membantu
mengencerkan dahak dalam paru.
2. Terapi Cairan
I. Pemeriksaan Penunjang
Temuan Hasil Laboratorium
Confirm Date : 22.08.2022 06:57:15
Result Date : 22.08.2022 13:10:28
IMUNO-SEROLOGI
REMATOLOGI
SWAB ANTIGEN
Antigen SARS-CoV-2 (RDT-Ag)
DATA FOKUS
DO :
• Jawaban “Ya” 6 atau
kurang disebut
penyimpangan
INTERVENSI KEPERAWATAN
N Diagnosa Keperaw Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional
o. atan Hasil
1. Pola napas tidak Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas Observasi
efektif berhubungan tindakan asuhan Observasi : 1. Untuk
dengan hambatan
upaya napas keperawatan selama 1. Monitor pola napas meningkatkan pola
Kolaborasi
8. untuk mengurangi
gejala pada saluran
pernapasan dan
membantu
mengencerkan
dahak dalam paru
2. Defisit nutrisi Setelah dilakukan Managemen nutrisi Observasi
berhubungan tindakan asuhan &
dengan nafsu makan 1. Agar tidak
menurun keperawatan selama Promosi berat badan membahayakan
• Ibu An.K 2 x 24 jam klien
Observasi
mengatakan diharapkan status 2. Untuk menghetahui
An.K tidak nafsu 1. Identifikasi alergi dan
nutrisi membaik peningkatan berat
makan selama
sakit ini, makan dengan kriteria intoleransi makanan
badan klien
3 - 5 sendok hasil : 2. Monitor berat badan
Teraupetik
DO: a) Nafsu makan me
• Terlihat sisa Teraupetik 3. Untuk menjaga
mbaik
makanan dalam kebersihan mulut
piring masih utuh Porsi makan yang 3. Lakukan oral hygiene
dan dapat
• IMT : 13 (Gizi dihabiskan menin sebelum makan
baik) merasakan
gkat 4. Berikan makanan makanan dengan
• BB : 13 kg b) Perasaan cepat ke tinggi serat untuk baik
nyang menurun mencegah konstipasi 4. Agar tidak
terjadinya sembelit
Edukasi Edukasi
5. Anjurkan diet
yang 5. Untuk menghetahui
diprogramkan jika kebutuhan asupan
makan yang
perlu diperlukan klien
6. Anjurkan jenis 6. untuk mengetahui
asupan gizi yang
makanan yang bergizi
masuk kedalam
tinggi, namun tetap tubuh
terjangkau jika perlu
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tanggal/ Implementasi Evaluasi Paraf
Jam
1. 22/08/22 S:
• Ibu An.K mengataka
06:43 1. Memonitor pola napas : n
Maulida
WIB • RR 26x/menit anaknya masih lusiana
• SPO2 : 100% suka sesak
06:58 2.
O : Spo2 100%
WIB EF :
RR 26x/menit
An.K merasa nyaman saat di
berikan inhalasi A:
Masalah belum teratasi
07:03
WIB P:
Lanjutkan intervensi
P:
Lanjutkan intervensi
3. 16/08/22 1. Mengidentifikasi risiko jatuh E S: Maulida
08:37 F: lusian
• Ibu An.K
An.K terlihat terbaring di bed mengatakan An. K
hanya terbaring dan
2. Hitung risiko jatuh dengan duduk sebentar di
menggunakan skala humpty bed
dumpty scale EF: O:
• Risiko jatuh tinggi • Terlihat An.K
dengan skor 12 terbaring di bed
• Terlihat ADL an.s
• ADL masih dibantu oleh
masih dibantu oleh
keluarga (Mandi di
keluarga seperti
lap,BAB pencahar
makan
(-),BAK, Makan di
suapin)
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi
4. 16/08/22 1. Mengidentifikasi kebutuhan S: Maulida
08:49 khusus anak dan kemampuan Lusiana
• An.K hanya
adaptasi anak EF: mampu melakukan
8 dari 10
An.K mampu melakukan 8 dari keterampilan
10 keterampilan
O:
• Terlihat An.K
melakukan
keterampilan yang
diberikan seperti
menyebutkan
gambar hewan
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi
CATATAN PERKEMBANGAN