LAPORAN KASUS PRAKTIK PROFESI NERS ASUHAN

KEPERAWATAN ANAK PADA BY.NY.M DENGAN

BIHA (BAYI LAHIR DARI IBU HIV/AIDS) DI RUANG ANYELIR

ATAS RSUD KABUPATEN TANGERANG

TAHUN 2022

Oleh :
Winarti Ismiasih
220510028

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS PRAKTEK PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA
ANAK DENGAN HIDROCHEPALUS DAN
PNEUMONIA

Laporan ini telah disetujui untuk dipertanggung jawabkan

dihadapan pembimbing materi dan pembimbing lapangan
program studi ners (profesi) ilmu keperawatan Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Banten

Tangerang, Agustus 2022

Pembimbing materi. Pembimbing lapangan

(Feny Kusumadewi, S.Kp.,M.Kep) (Ns. Endang Subekti, S.Kep)

 ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

Tanggal pengkajian : 16 Agustus 2022 jam 06.00

Ruangan : Anyelir Atas

Nomor Register : 293802

A. Identitas Data

Nama : By.Ny.M

Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang, 06 Maret 2022

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 5 bulan 9 hari
Nama Ayah/Ibu : Deri H./ Mia Amelia
Pekerjan Ayah : Karyawan Swasta
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat :Jl.M.Nipan Rt 05/09, Ciledug
Tangerang.
Suku Bangsa : Betawi
Dx Medis : BIHA not on ARV
A. Keluhan Utama

Ibu By.Ny.M mengatakan bahwa anaknya diare tidak sembuh-sembuh, demam, batuk, dan
banyak bintik putih-putih di mulut dan lidahnya.DIPILIH KELUHAN YANG PALING
DIRASAKAN SAAT DIKAJI

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu By.Ny.M mengatakan bahwa sejak umur 2 bulan (3 bulan sebelum masuk RS),
pasien sering sakit-sakitan seperti demam yang hilang timbul, diare yang berhenti
sebentar kemudian muncul lagi, batuk kadang sesak nafas hilang timbul dan mulut
serta lidah banyak muncul putih-putih yang susah hilangnya, pasien juga pernah
dirawat di RS Bhakti Asih dua kali tetapi belum sembuh juga. Akhirnya tanggal 15
Agustus 2022 Ibu By.Ny.M membawa pasien ke Puskesmas dekat rumahnya untuk
berobat, ternyata di puskesmas, pasien dilakukan pemeriksaan VCT dan hasilnya HIV
positif. Ibu By.Ny.M tidak mengetahui kalau dirinya menderita HIV Positif karena
belum pernah diperiksa dan proses kelahiran pasien berjalan normal/spontan.
Puskesmas menyarankan agar pasien dirujuk ke RSUD Kabupaten Tangerang. Pasien
berobat ke poliklinik Anak RSUD Kabupaten Tangerang tanggal 15 Agustus 2022
dan dianjurkan rawat inap di ruang Anyelir Atas.saat dikaji ibu By,Ny. M mengatakan
pasien mencret sudah 8 kali, batuk dan demam sejak 1 hari sebelum masuk RS.

C. Riwayat Masa Lampau

 Penyakit yang pernah di derita : diare, batuk

 Alergi : Tidak Ada

 Penggunaan Obat : Tidak Ada

 Dirawat di RS : pernah dua kali

 Kecelakaan : Tidak Ada

 Tindakan Operasi : tidak ada

 Imunisasi : baru BCG

GUNAKAN TABEL IMUNISASI DARI CONTOH

 Saat dirumah :
Ibu By.Ny.M mengatakan bahwa pasien kalau di rumah belum bermain di luar rumah,
paling hanya dengan kedua kakaknya yang juga masih kecil-kecil yaitu 7 tahun dan 3
tahun..
 Saat di RS :
Ibu By.Ny. M mengatakan bahwa selama di RS, pasien dijaga oleh ayah dan ibunya, tidak
bisa bermain dan selalu menempel kepada ibunya, menangis bila ibunya tidak ada di
dekatnya. YANG DIKAJI ADALAH PERSONAL SOSIAL SESUAI USIA

D. Kebutuhan Dasar

1. Oksigenasi

DS : Ibu By.Ny.M mengatakan pasien sering batuk, hilang kemudian timbul lagi

DO : RR = 26x/menit, nadi : 120x/menit, SPO2 : 100%, tidak ada nafas cuping

hidung, retraksi dada ada

2. Cairan

 Riwayat Minum : Ibu By.Ny. M mengatakan pasien minum ASI sesukanya

APAKAH BOLEH MENYUSUI PADA IBU HIV??? karena tidak cocok minum
susu formula yang diberikan dalam sehari.

 Tanda dehidrasi
DIISI TABEL DEHIDRASINYA
Tanda dehidrasi pada By.Ny.M

Keadaan umum : Gelisah, rewel

Mata : Tidak cekung

Keinginan untuk minum : Haus, ingin minum banyak

Turgor kulit : cukup

Air mata : ada

Dapat di simpulkan bahwa An.S mengalami dehidrasi ringan.-sedang
 Kebutuhan cairan pada anak

Keterangan :
BB By.Ny.M = 4 Kg TB By.Ny. M = 58Cm
- 100 x 4 = 400

 Kebutuhan cairan An.G adalah 400 cc/hari

  Tetesan Infus Permenit

400 x 60 = 16,6 tts/menit

24 x 60
Jadi dapat disimpulkan bahwa tetesan infus yang diperlukan An.G adalah 16,6 tts/mnt
(mikro)

 Intake

 Minum (Susu) ASI?? 8x30 cc=240 cc

 Infus APA 400/24 jam +
 Total Intake 640 cc/24 jam

 Output

IWL = (30 – usia anak dalam tahun) x cc/kgBB/hari CARI RUMUS UNTUK
BAYI
Urine 1 ml/kg/jam = 1x4x24 = 96 ml=96 ml
Tinja 8 kali x 50 cc = 400 cc
IWL ( 30-0) x 4= 120 cc +

Total output 616 cc

Balance cairan = Intake cairan – output cairan
640 -616 ml : + 24 cc
3. Nutrisi

 Riwayat Makan
 DS : Ibu By.Ny.M mengatakan bahwa pasien selama dirawat di RS diberikan susu
formula yang diberikan lewat selang makan yang dipasang di hidung, belum dicoba karena
masih minum ASI
DO : Terpasang NGT di hidung sebelah kanan, program SF 8x30 ml DI
TERAPI DIET NUTRISI
 Keterangan
By.Ny.M, Laki-laki, usia 5 bulan 9 hari

BB = 4 Kg
TB = 58 Cm

 Indeks Massa Tubuh (IMT)

Nilai normal IMT : 18,5-24,9
BB : 4 kg
PB : 58 cm

IMT : 4 = 11,8 RUMUS IMT BAYI/ANAK???

0,58 x 0,58
Jadi dapat disimpulkan bahwa indeks massa tubuh By.Ny.M adalah 11,8,3
TABEL IMT UNTUK KHUSUS USIANYA, LEBIH BAIK MENGGUNAKAN BB
UNTUK PENENTUAN STATUS GIZI/NUTRISI

KATEGORI BY.NY.M ADALAH BERAT BADAN KURANG

 Kebutuhan Kalori pada An.G

Berat badan I = 4 kg x 100 kkal = 400

400 kkal/hari.
Jadi kebutuhan kalori untuk By.Ny.M dengan berat badan 4 kg berdasarkan
rumus holliday segar adalah 400 Kkal/hari
 - Kebutuhan Karbohidrat
50% x 400 Kkal = 200 Kkal (dikonversikan ke gram)

200 Kkal : 4 = 50 gram/hari

Contoh : Kentang, beras, oat meal, ubi jalar, mangga, pisang, apel,
stroberi,anggur, buah bit, jagung, kacang merah.

- Kebutuhan Protein
15% x 400 Kkal = 60 Kkal (dikonversikan ke gram)

60 Kkal : 4 = 15 gram/hari
Contoh : ikan, daging ayam, daging sapi, alpukat, kacang almond, telur,
kurma, nangka, jambu, bayam, selada air, pakcoy, brokoli,
asparagus.
- Kebutuhan Lemak
35% x 400 Kkal = 140 Kkal (dikonversikan ke gram)

140 Kkal : 4 = 35 gram/hari

Contoh : kacang tanah, kacang almond, chia seed, susu, kubis, roti, alpukat.
 Status Gizi NHCS menurut WHO
TABEL DITANDAI SESUAI USIANYA
 Keterangan : Berdasarkan perhitungan IMT By.Ny.M dengan jumlah BB 4 kg,
maka status berat badan By.Ny.M berada pada rentang -3 SD,
artinya status gizi By.Ny.M berada pada rentang berat badan sangat
kurang.
2. Eliminasi
1. BAK
Frekuensi : Ibu By.Ny.M mengatakan Pasien BAK 3-4x sehari
Warna : Ibu By.Ny.M mengatakan air kencing pasien berwarna kuning

Kekeruhan : Ibu By.Ny.M mengatakan tidak keruh

2. BAB
Frekuensi : Ibu By.Ny.M mengatakan pasien BAB 8x sehari
Konsistensi : Ibu By. Ny.M mengatakan BAB cair,ada ampas sedikit
Warna : Ibu By.Ny.M mengatakan feses berwarna kuning kehijauan
3. Aktivitas dan Istirahat

1. Istirahat/Tidur

Pola tidur perhari : Ibu By.Ny.M. mengatakan By.Ny.M selalu tidur siang ±6
jam dan tidur malam ± 12 jam dan seringkali bangun saat merasa haus dan demam

Kebiasaan tidur sehari : Ibu By.Ny.M mengatakan pasien tidak ada kebiasaan khusus
dalam tidur siang

Kesulitan tidur : Ibu By.Ny.M mengatakan Pasien sering terbangun rewel

karena di ruangan baru
2. Aktivitas
a. Makan : Ibu By.Ny.M mengatakan pasien minum ASI dan PASI per NGT dibantu
oleh ibunya
b. Minum : Ibu By.Ny.M mengatakan pasien minum juga dibantu oleh ibunya.
c. BAB : Dibantu ibunya
d. BAK : Ibu mengatakan pasien BAK menggunakan pampers, spontan, tidak
menggunakan pispot dan kateter
e. Berpindah : Dibantu oleh keluarga
f. Mandi : Ibu By.Ny.M mengatakan pasien dibantu oleh ibunya saat mandi dan
hanya di lap-lap saja sehari 2x.
7. Kekuatan Otot : 5 5
5 5
6. Rasa aman dan Nyaman

 Rasa aman
 Pengkajian Resiko Jatuh :

Skala Resiko Jatuh Humpty Dumpty

43
2
2

33

31

22

16
13

Skor assessment resiko jatuh (skor minimum 7, skor maksimum 23)

 Skor 7 – 11 : Resiko rendah

 Skor ≥ 12 : Resiko Tinggi

Keterangan : By.Ny.M memiliki resiko jatuh tinggi.

7. Personal Hygiene
 Rambut : Ibu By.Ny.M mengatakan bahwa selama di RS
rambut belum pernah dikeramasinKONDISI
 Telinga : Ibu By.Ny.M mengatakan jarang
membersihkan telinga By.Ny.M Tidak ada
cairan yang keluar dari telinga, telinga
 nampak bersih
 Kuku : Ibu By..Ny. M mengatakan selalu membersihkan
kuku kaki dan tangan . Kuku terlihat pendek dan
bersih
 Mulut : Ibu By. Ny.M mengatakan pasien belum
membersihkan area mulut,gusi dan lidah sejak
1 hari yang lalu.tampak banyak bintik-bintik
putih
 Mandi BADAN : Ibu By.Ny.M mengatakan pasien
dimandikan dua kali sehari dengan waslap dan
air hangat KONDISI BADAN
4. Perkembangan

KPSP PADA ANAK UMUR 6 BULAN BAYI BERUMUR 5 BULAN

MAKA TIDAK BISA MENGGUNAKAN KPSP USIA LEBIH TUA
  Keterangan Hasil : pada waktu telentang, pasien dapat mengikuti
gerakan perawat, pasien dapat mempertahankan posisi kepala dalam
keadaan tegak dan stabil, pasien dapat menggenggam tangan
perawat dalam waktu beberapa detik, pasien sudah dapat
mengangkat kepalanya, pasien gembira dan menangis sesuai mood
nya, pasien sudah bisa berbalik sendiri dari telentang ke tengkurap,
pernah main sendiri dan tersenyum, matanya jeli mengikuti arahan
ke mana benda yang dilihatnya, pasien mampu mengambil mainan
yang terletak di dekatnya, dan pasien dapat mempertahankan
lehernya saat diangkat perawat.

- Jawaban “Ya” 9 atau 10 disebut sesuai umur

- Jawaban “Ya” 7 atau 8 disebut meragukan
- Jawaban “Ya” 6 atau kurang disebut penyimpangan.
5. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Composmentis
2. Tanda-tanda vital
Tgl/jam TTD Nadi Pernafasan Suhu Ket.
(mmHg) (x/mnt) (x/mnt) (C)
15 Agustus - 120 26 36,7
2022

Antroprometri
 BB : 4 kg
 TB : 58cm
 LLA : 9 cm
 LD : 38,5cm
 LP : 33,5 cm
 LK : 39 cm
3. Pemeriksaan Fisik BIHA BELUM MENGARAH KE ANAK/BAYI
DENGAN BIHA
a) Keadaan umum: composmetis. Gcs 15
b) Ekspresi wajah tenang, pakaian bersih
 c) Pemeriksaan Head To Toe
1. Kulit : Pucat dan turgor cukup
2. Kepala dan leher : Normal tidak ada kerontokan rambut, warna
hitam dan tidak ada peradangan
3. Kuku : Jari tabuh
4. Mata / penglihatan :Sklera pucat dan nampak kelopak mata
cekung
5. Hidung :Tidak ada Peradangan, tidak ada reaksi alergi, tidak ada
polip, dan fungsi penciuman normal
6. Telinga :Bentuk simetris kanan/kiri, tidak ada peradangan, tidak
ada perdarahan
7. Mulut dan lidah : terdapat jamur putih-putih di seluruh rongga
mulut dan lidah, mulut klien nampak kering dan bibir pecah-pecah.
8. Leher: Terjadi peradangan pada esofagus.
9. Dada : dada masih terlihat normal
10. Abdomen : Turgor cukup ,tidak ada massa, peristaltik usus
normal, bising usus 10x/menit, dan perut lemas

11. genitalia : ujung uretra kotor, terdapat diaper rash pada kedua
selangkangan
12. Extremitas atas/ bawah : Extremitas atas dan extremitas bawah
tonus otot kuat
d) Sistem Pernafasan
1. Hidung : Simetris, pernafasan cuping hidung : tidak ada, secret : tidak
ada
2. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe di
sub mandibula.
3. D a d a :
o Bentuk dada : Normal
o Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal : 1 : 1
o Gerakan dada : simetris, tidak terdapat retraksi
o Suara nafas : ronki
o Suara nafas tambahan : ronki
o Tidak ada clubbling finger
e) Sistem kardiovaskuler :
1. Conjungtiva : Tidak anemia, bibir : tidak pucat, arteri carotis :
berisi reguler ,
2. tekanan vena jugularis : tidak meninggi
3. Ukuran Jantung : tidak ada pembesaran
4. Suara jantung : Tidak ada bunyi abnormal
5. Capillary refilling time < 3 detik
f). Sistem pencernaan:
1.Mulut : terdapat jamur di rongga mulut
2. Abdomen : abdomen lemas, bunyi tympani, peristaltic 15x/mnt
3. Gaster : mual muntah ada
4.Anus : terdapat diaper rash
g). Sistem indra
1.Mata : agak cekung 2. Hidung : Penciuman baik
3. Telinga: Keadaan daun telinga : kanal auditorius bersih ,
Fungsi pendengaran kesan baik
 h). Sistem Saraf
1. Fungsi serebral:
o Status mental : Orientasi masih tergantung orang tua
o Bicara : -
o Kesadaran : Eyes (membuka mata spontan) = 4, motorik (bergerak
mengikuti perintah) = 6, verbal (bicara normal) = 5
2. Fungsi kranial : Saat pemeriksaan tidak ditemukan tanda-tanda
kelainan dari Nervus I – Nervus XII.
3. Fungsi motorik : Klien nampak lemah, seluruh aktifitasnya dibantu
oleh orang tua
4. Fungsi sensorik : suhu, nyeri, getaran, posisi, diskriminasi (terkesan
terganggu)
5. Fungsi cerebellum : Koordinasi, keseimbangan kesan normal
6. Refleks : bisip, trisep, patela dan babinski terkesan normal.
i). Sistem Muskulo Skeletal
1. Kepala : Betuk kurang baik, sedikit nyeri
2. Vertebrae: Tidak ditemukan skoliosis, lordosis, kiposis, ROM pasif,
klien
aktifitas utama klien adalah berbaring di tempat tidur.
3. Lutut : tidak bengkak, tidak kaku, gerakan aktif
4. Tangan tidak bengkak, gerakan dan ROM aktif
j). Sistem integumen
1. warna kulit pucat dan terdapat bintik-bintik dengan gatal, turgor
cukup
2.suhu tubuh 36,8 ⁰Ccelsius,
3.capillary refill time < 3 dtk, kemerahan pada daerah perianal.
k).Sistem endokrin
1. Kelenjar tiroid tidak nampak, teraba tidak ada pembesaran
2. Suhu tubuh tidak tetap, keringat normal,
3. Tidak ada riwayat diabetes
l).Sistem Perkemihan
1. Urin produksi oliguria sampai anuria (200-400 ml/24 jam), frekuensi
berkurang.
2. Tidak ditemukan edema
3. Tidak ditemukan adanya nokturia, disuria , dan kencing batu
m).Sistem Reproduksi
1.Alat genetalia termasuk glans penis dan orificium uretra eksterna
merah dan gatal
n).Sistem Imun
1. Klien tidak ada riwayat alergi
2. Imunisasi baru BCG
3. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca tidak ada
4. Riwayat transfusi darah ada/tidak ada
4. Terapi/ Penatalaksanaan Medis
Obat Suntik
Nama Obat Dosis Kegunaan DALAM
PEMBERIAN PADA
KLIEN
Ceftriaxone 2X200 gram Mengatasi penyakit
akibat infeksi bakteri.
Paracetamol 2x40gram Mengatasi demam
akibat infeksi
bakteri.
Paracetamol
adalah obat
penurun demam
dan Pereda nyeri.
Cara kerja :
mengurangi
produksi zat
penyebab
peradangan, yaitu
prostaglandin.
Dengan penurunan
kadar prostaglandin
didalam tubuh,
tanda peradangan
seperti demam
dan nyeri akan
berkurang

Obat Oral
Nama Obat Dosis Kegunaan
Nistatin 4x1 ml Nystatin adalah obat
yang digunakan
untuk mengatasi
infeksi jamur,
 khususnya infeksi
jamur Candida.
Obat ini dapat
mengobati
candidiasis yang
terjadi pada kulit,
rongga mulut,
tenggorokan, usus,
dan vagina. Nystatin
merupakan obat
antijamur yang
bekerja dengan cara
merusak membran sel
jamur.

zink 1x2,5 ml Zinc merupakan

mineral yang
berperan penting
dalam pembentukan
DNA, membantu
kerja sistem
kekebalan tubuh agar
lebih optimal, dan
penyembuhan luka.
Saat mengalami
kekurangan zinc, bisa
muncul beberapa
keluhan tertentu,
seperti rambut
rontok, luka yang
sulit sembuh, diare,
atau gangguan
pertumbuhan.
cotrimoxsazole 1x20 mg Cotrimoxazole
(kotrimoksazol)
adalah obat untuk
mengobati infeksi,
seperti pneumonia
 (infeksi paru-paru),
bronkitis (infeksi
saluran bronkus),
infeksi telinga,
infeksi saluran
kemih, dan infeksi
usus.

Terapi Inhalasi

NaCl

Therapi cairan KN3B 400 ml/24 jam

A. Pemeriksaan Penunjang

 Temuan Hasil Laboratorium

Confirm Date : 15.08.2022 14:58:25

Result Date : 15.08.2022 17:16:18

TEST RESULT REFERENCE UNITS

HEMATOLOGI
11.7-15.5 g/dl
Hemoglobin 12.3
X10^3/ul
Leukosit 3.60-11.00
8.0
%
Hematokrit
35-37
38
Trombosit X10^3/ul
140-440
HITUNG JENIS 203
0–1
Basofil 0
Eosinophil 6 2–4 %
Batang
0 3–5 %
Segmen
46 50 – 70 %
Limfosit
Monosit 42 25 – 40 %
LED
8 0-10 %

%
KARBOHIDRAT
<160
77 Mg/dl
Glukosa Darah Sewaktu

Fungsi Hati
0-50
202 U/L
SGOT
0-50
66 U/L
SGPT

FUNGSI GINJAL
0-50
13 Mg/dl
Ureum
0.0-1,3
0,3 Mg/dl
Creatinin
ELEKTROLIT

Natrium
140 129-143
Kalium 4,4 3,6-5,8
105 93-112
Chlorida

REMATOLOGI

CRP Kuantitatif 4,35 0.00-6.00

SWAB ANTIGEN

Antigen SARS-CoV-2 (RDT-Ag)

negatif negatif
DATA FOKUS DIURUT DARI PENGKAJIAN KELUHAN UTAMA SAMPAI
PENUNJANG
DATA SUBJEKTIF
 Ibu pasien mengatakan pasien mencret
tidak sembuh-sembuh
 Ibu pasien mengatakan pasien demam 1
hari sebelum masuk RS
 Ibu Pasien mengatakan pasien batuk.
 Ibu pasien mengatakan timbul bintik
putih-putih seperti jamur di rongga mulut
dan lidah pasien
 Ibu pasien mengatakan pasien hanya mau
minum ASI, tidak mau susu formula
 Di RS dipasang NGT, Ibu belum
mencobanya
 Ibu pasien mengatakan ia tidak
mengetahui kalau menderita HIV positif
yang bisa menularkan kepada anaknya
 Ibu pasien mengatakan pasien lahir
kembar, normal tidak lewat operasi sesar
DATA OBJEKTIF
 Mencret 8 kali/hari
 Feses cair, ampas ada sedikit,warna kuning
hijau
 Terdapat diaper rash di kedua selangkangan
 Terpasang infus KaEN 3B 400 ml/24 jam
 BB : 4 kg(kurus), PB 58 kg, IMT 11,8 SD
< -3 dengan kategori sangat kurang
 Tampak putih-putih jamur di rongga
mulut dan lidah pasien
 SGOT 202 meningkat
 SGPT 66 meningkat.
 Terpasang NGT di hidung sebelah kanan,
pro nutrisi
 Program diet SF 8x30 ml per NGT
 ADL total care dibantu oleh keluarga dan
perawat seperti mandi, makan, minum,
eliminasi BAK/BAB, berpakaian dan
mobilisasi
 Skala Resiko Jatuh Humpty Dumpty “16”
yang artinya By.Ny.M memiliki resiko
jatuh tinggi
 ANALISA DATA DIURUT DARI DATA FOKUS

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : mencret tidak sembuh-sembuh Mencret yang hipovolemia
DO : mencret 8 kali , rewel, terdapat berlebihan SDKI
diaper rash di kedua selangkangan,
terpasang infus KaEN3B 400 ml/jam di
tangan kanan pasien
SDKI

2. DS : ibu pasien mengatakan pasien Intake sulit SDKI Defisit nutrisi
hanya minum ASI, tidak mau minum ,
sulit naik BB NYA.
DO : BB 4 kg, pb 58 cm. IMT 11,8
Terpasang NGT di hidung sebelah
kanan, diit LLM 8x30 ml
SDKI
3. DS :

DO :


4.
 5. DS : Risiko Jatuh

Diagnosa Keperawatan Prioritas lengkapi diagnosa wajib perkembangan, cairan, psikologis

.
1. Hipovolemia berhubungan dengan mencret yang berlebih
2. Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan..
3. Risiko Jatuh berhubungan dengan kekuatan otot menurun.
 INTERVENSI KEPERAWATAN LENGKAPI DENGAN KOLOM NOMOR
1. Hipovolemia
Diagnosa Tujuan kriteria hasil Intervensi Rasional UNTUK
Keperawatan
SESUAIKAN SEMUA INTERVENSI
DENGAN DS DO YG DILIH DISERTAI
(MENORMALKAN) REFERENSI PADA
SETIAP INTERVENSI
Hipovolemi Setelah dilakukan . MANAJEMEN HIPOVOLEMIA
(I.03116)
berhubungan Tindakan keperawatan
dengan mencret selama 3x24 jam status 1. Observasi
yang sering hidrasi pasien membaik
Periksa tanda dan gejala hipovolemia
DS : mencret MASALAH (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi
tidak sembuh- KEPERAWATAN teraba lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi
sembuh KH SESUIKAN menyempit,turgor kulit menurun,
membrane mukosa kering, volume
DENGAN DS DO urine menurun, hematokrit
. meningkat, haus dan lemah)
DO : mencret 8
Monitor intake dan output cairan
kali , rewel,
terdapat diaper 2. Terapeutik
rash di kedua
Hitung kebutuhan cairan
selangkangan,
terpasang infus Berikan asupan cairan oral via NGT
LLM 8x30 ml
KaEN3B 400
ml/jam, mukosa 3. Edukasi
mulut dan bibir
Anjurkan memperbanyak asupan
kering cairan oral

Anjurkan menghindari perubahan

posisi mendadak

4. Kolaborasi

Kolaborasi pemberian cairan IV

issotonis (mis. cairan NaCl, RL)

Kolaborasi pemberian cairan IV

hipotonis (mis. glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)

B. PEMANTAUAN CAIRAN
(I.03121)

1. Observasi

Monitor frekuensi dan kekuatan nadi

 Monitor frekuensi nafas

Monitor tekanan darah

Monitor berat badan

Monitor waktu pengisian kapiler

Monitor elastisitas atau turgor kulit

Monitor jumlah, waktu dan berat

jenis urine

Monitor hasil pemeriksaan serum

(mis. Osmolaritas serum, hematocrit,
natrium, kalium, BUN)

Identifikasi tanda-tanda hipovolemia

(mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi menyempit,
turgor kulit menurun, membrane
mukosa kering, volume urine
menurun, hematocrit meningkat,
haus, lemah, konsentrasi urine
meningkat, berat badan menurun
dalam waktu singkat)

2. Terapeutik

Atur interval waktu pemantauan

sesuai dengan kondisi pasien

Dokumentasi hasil pemantauan

3. Edukasi

Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan

Informasikan hasil pemantauan, jika

perlu

INTERVENSI SESUAIKAN
DENGAN BAGAIMAMAN
MENGATASI KRITERIA
HASIL DS DO SERTA DAN
SESUAIKAN DENGAN
USIA, DAN URUTAN
INTERVENSI DIBUAT
NOMOR

2. Defisit nutrisi

Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan Rasional

Keperawatan
Defisit nutrisi Setelah dilakukan 1. MANAJEMEN NUTRISI (I.
03119)
berhubungan tindakan
dengan inta keperawatan 1. Observasi
DS : ibu pasien selama 5x24 jam
Identifikasi status nutrisi
mengatakan diharapkan status
pasien hanya nutrisi pasien Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
minum ASI, membaik
Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
tidak mau nutrient
minum , sulit
Identifikasi perlunya penggunaan selang
naik BB NYA.
nasogastrik
DO : BB 4 kg,
pb 58 cm. IMT Monitor asupan makanan

11,8
Monitor berat badan
Terpasang
NGT di Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

hidung sebelah 2. Terapeutik

kanan, diit
LLM 8x30 ml Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
perlu

Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis.

Piramida makanan)

Sajikan makanan secara menarik dan suhu

yang sesuai

Hentikan pemberian makan melalui selang

nasigastrik jika asupan oral dapat
ditoleransi

3. Edukasi

Ajarkan diet yang diprogramkan, waktu

pemberian dan cara pemberian

4. Kolaborasi

Kolaborasi pemberian medikasi sebelum

makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika
perlu

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perlU

2. PROMOSI BERAT BADAN

1. Observasi

Identifikasi kemungkinan penyebab BB

kurang
 Monitor adanya mual dan muntah

Monitor jumlah kalorimyang dikomsumsi

sehari-hari

Monitor berat badan setiap hari

2. Terapeutik

Berikan perawatan mulut sebelum

pemberian makan, jika perlu

Sediakan makan yang tepat sesuai kondisi

pasien( mis. makanan cair yang diberikan
melalui NG

Hidangkan makan secara menarik

Berikan suplemen, jika perlu

Berikan pujian pada pasien atau keluarga

untuk peningkatan yang dicapai

3. Edukasi

Jelaskan jenis makanan yang bergizi

tinggi, namuntetap terjangkau

Jelaskan peningkatan asupan kalori yang

dibutuhkan

INTERVENSI SESUAIKAN
DENGAN BAGAIMAMAN
MENGATASI KRITERIA HASIL
DS DO SERTA DAN
SESUAIKAN DENGAN USIA,
DAN URUTAN INTERVENSI
DIBUAT NOMOR

3. Gangguan integritas kulit

Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. 1.

4. Kurang pengetahuan pada ibu mengenai perawatan pasien BIHA di rumah

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
.
5. Risiko Jatuh berhubungan dengan

No Diagnose Tuujuan/Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional

Keperawatan

1. Risiko Jatuh Setelah dilakukan asuhan

berhubungan keperawatan 3x24 jam klien

dengan mampu untuk menurunkan

risiko jatuh pada diri klien. Intervensi
1. Untuk mengetahui
Ditandai dengan: 1. Kaji ulang adanya
fakktor-faktor risiko jath
faktor-faktor resiko
pada klien.
1. Mengidentifikasi jatuh pada klien.
2. Modifikasi lingkungan
bahaya lingkungan 2. Lakukan
dapat menurukan risiko
yang dapat modifikasi
jatuh pada pasien.
meningkatkan lingkungan agar
3. Meningkatkan
kemungkinan lebih aman
kemandirian pasien
cidera. (memasang
untuk mencegah risiko
2. Mengidentifikasi pinggiran tempat
jatuh.
tindakan preventif tidur, dll)  sesuai
atas bahaya tertentu, hasil pengkajian
3. Melaporkan bahaya jatuh pada
penggunaan cara poin 1.
yang tepat dalam
melindungi diri dari
cidera
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI SEMUA DIAGNOSA SAAT HARI PENGKAJIAN

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal/
dx Implementasi Evaluasi Paraf
Jam
1. S:
16/8/2022 O : keadaan umum baik,
minum masuk 30 Winarti
07.00 Memberi minum perNGT :
.ml, muntah tidak ada
LLM 30 ml INTERVENSI
A: Masalah belum
NOMER?? EF ???
teratasi
P: lanjutkan sesuai
rencana

2.

3.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal
No Catatan Perkembangan Paraf
dan Jam
1. 15/08/22 S:
TANGGA Winarti
L CAPER
KENAPA O : pasien minum personde 8x30 , tidak ada muntah
SEBELU
M
PENGKA A:
JIAN Belum teratasi

P:
Lanjutkan sesuai remcana

I : - WAJIB DIISI
E : -WAJIB DIISI
R:-

07:30
WIB
2.
 I:-
E:-
R:-
3. 13/07/22 S:
 Ibu An.S mengatakan sudah merasa lebih aman Ketika
meninggalkan anaknya ke kama mandi.

O:
 Pinggiran tempat tidur An. S terpasang

A:
Masalah teratasi APAKAH KH TERCAPAI???

P:
Hentikan Intervensi

I : - WJIB DIISI APABILA MASIH SITERUSKAN

ITERVENSINYA

E : -WJIB DIISI APABILA MASIH SITERUSKAN

ITERVENSINYA
R:-

SOP MEMBERI MINUM PER NGT

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
MEMBERI MAKAN/MINUM PER NGT
 Memberikan makanan dan minuman melalui selang makan
Pengertian adalah cara memasukkan makanan dan minuman melalui
selang makan/sonde/NGT dengan aman

Tujuan memberi makan per NGT :

1. memenuhi kebutuhan makan dan minum
Tujuan
2. pasien tetap aman dan nyaman
3. mendekatkan hubungan pasien dengan keluarga

Peralatan yang digunakan:

1. makanan cair dalam tempatnya
Persiapan Alat 2. air minum untuk pembilas
3. corong atau spuit 20/50 ml
4. Bengkok
5. Perlak Pengalas
6. Handscoon

1. Mengucapkan salam
Fase 2. Menjelaskan tujuan dan prosedur
interaksi 3. Menanyakan kesiapan dan persetujuan pasien

Fase kerja 1. Perawat mencuci tangan

2. Berikan posisi yang nyaman dan rileks pada pasien
dalam posisi duduk/kepala lebih tingg
3. Anjurkan pasien dalam posisi rileks dan tidak tegang
4. Perawat memakai handscoon
5. Letakkan pengalas di bawah selang makan
6. MENARIK SPUIT/ NGT
7. lakukan pengecekan sisa makanan dengan cara
MENARIK SPUIT
8. tutup selang dengan menjepit dengan jari/menekukselang
9. pasang corong pada selang sambil tetap menjepit/menekuk
selang
10. masukkan obat/cairan makanan dengan cara seksama
11. apabila makanan sudah cukup, masukkan air putih
untuk membilas
Fase terminasi