LAPORAN KASUS PRAKTEK PROFESI

NERS ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA BAYI D

DENGAN BBLR PREMATUR DI RUANGAN PERINA

ATAS TAHUN 2022

DISUSUN OLEH :

RIFALDI

ALFARES

210510013

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

2022
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS PRAKTEK PROFESI

NERS ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA BAYI D

DENGAN BBLR DI RUANGAN PERINA ATAS

TAHUN 2022

Laporan ini telah disetujui untuk dipertanggung jawabkan dihadapan pembimbing

materi dan pembimbing lapangan

Program studi ners (profesi) ilmu keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Banten

Tangerang, Mei 2022

Pembimbing materi Pembimbing lapangan

Feny kusumadewi, S.Kp.,M.Kep Ns Eniprihati S.Kep

 ILMU KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN ANAK

Tanggal pengkajian : 19 Mei 2022

Ruangan : Perina Atas
Nomor Register : 00296592

A. Identitas Data
Nama : Bayi D
Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang, 22 April 2022
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 27 hari
Nama Ayah/Ibu : Dewi Pertiwi Sari
Pekerjan Ayah : Karyawan
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Binong Permai BB-23/2,
Binong, Curug
Suku Bangsa : Betawi
Dx Medis : MKB-KMK, Susp Aspirasi
Pneumonia
Riwayat Bayi
 Apgar score : 8/10
Usia gestasi : 29 minggu
Berat badan : 1560 Gram

B. Riwayat Ibu

Usia Gravida Partus Abortus

- G1 P0 A0
Jenis persalinan : Spontan

Komplikasi kehamilan :

• Pre eklampsia/tokcemia : ibu mengalami pre aklampsia

• Persalinan premature/post matur : ibu mengalami persalinan

premature

C. POLA BIOLOGIS

1. Pola Pemenuhan Nutrisi dan cairan

a. ASI/ Susu Formula

• Pola makan dan minum

Frekuensi makan : 30 cc/kgBB/hari

Jenis makanan : Pasi bblr

Adakah kesulitan : Reflek menelan lemah, refleks menghisap

lemah, dan bayi terpasang OGT
Berat badan lahir : 1335 gram
Berat badan sekarang : 1540 gram
Panjang badan : 44 cm
Usia : 27 hari
 Turgor kulit <3 detik

• Mata tidak cekung

• Capillary Refill Time <3 detik

Tabel kebutuhan cairan bayi

BBL Hari 15 Hari 16 Hari 17 Hari 18 Hari 19

< 2500 gr 200cc x 200cc x 1540 1540 1540 1614

1540 gr gr

308cc 308cc 308cc 308cc 308cc

Total 1540 cc

Downe Score

Downe Score 0 1 2 Nilai (score)

Parameter
pernafasan
Frekuensi nafas <60 kali/menit 60-80 >80 kali/menit 0
kali/menit
Retraksi Tidak ada Ringan Berat 0
Sianosis Tidak ada Sianosis hilang Sianosis 0
dengan O2 menetap meski
diberi O2
Jalan masuk Udara masuk Penurunan Tidak ada 0
udara bilateral baik ringan udara Udara masuk
masuk
Merintih ( Tidak ada Dapat di Dapat 0
grunting ) dengar oleh dindengar
stetoskop tanpa alat bantu
Total Score 0
Berdasarkan tabel down score diatas didapatkan hasil 0 maka batas tersebut
termasuk yaitu tidak adanya gawat nafas pada bayi.
2. Pola aktivitas

Aktivitas bayi aktif meskipun terpasang OGT, bayi juga dapat menangis
dengan pelan pada saat pemberian obat, pemeriksaan TTV dan jika
popoknya kotor.

3. Pola personal hygiene

a. Mandi

Frekuensi : 1 x/hari

Sabun : Bayi

Bantuan : Dibantu oleh perawat

b. Oral hygiene
Frekuensi : 1 x/hari

Waktu : Pagi

Cara : Membersihkan/menggosok mulut

Menggunkan : Kasa

Cuci rambut
Frekuensi : 1 x/hari

Shampo : Bayi
d. Berpakaian : Dibantu oleh perawat
e. Perawatan tali pusat

Perawatan tali pusat dilakukan setiap pagi hari dengan membersihkan tali
pusat untuk mengurangi terjadinya resiko infeksi.

4. Pola Eliminasi

a. BAB

Frekuensi : 2-3x/hari

Warna : Kuning
 Konsistensi : Lembek

b. BAK
Frekuensi : tidak terkaji

Warna : Bening

Kebiasaan mengompol : Iya

b. Pengukuran antropometri

1. BB : 1540 gram

2. LK : 32 cm

3. LD : 30 cm

4. LP : 32 cm

5. PB : 44 cm

6. N : 118 x/menit

7. RR : 36 x/menit

8. S : 37,4oC

Tabel skala jatuh Humpty Dumpty

Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia < 3 tahun 4 4

3 – 7 tahun 3

7 – 13 tahun 2

≥ 13 tahun 1

Jenis kelamin Laki – laki 2

Perempuan 1 1

Diagnosis Diagnosis neurologi 4

 Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, 3
dihaidrasi, anemia, anoreksia, sinkop,
pusing, dll)

Gangguan perilaku / psikiatri 2

Diagnosis lainnya 1 1

Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan lainnya 3 3

Lupa akan adanya keterbatasan 2

Orientasi baik terhadap diri sendiri 1

Faktor lingkungan Riwayat jatuh / bayi di letakan di tempat tidur 4

dewasa

Pasien menggunakan alat bantu / bayi di 3

letakkan dalam tempat tidur bayi / perabot
rumah

Pasien di letakkan pada tempat tidur 2 2

Area di luar rumah sakit 1

Pembedahan / sedasi Dalam 24 jam 3 3

/ anastesi
Dalam 48 jam 2

>48 jam dan tidak menjalani pembedahan / 1

sedasi / anastesi

Penggunaan medika Penggunaan multiple sedative, oba hypnosis, 3

mentosa barbiturate, fenotiazi, antidepresan,
pencahar, diuretic, narkose

Penggunaan obat salah satu di atas 2

Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada 1 1

medikasi

Jumlah skor Hmpty Dumpty 15

Catatan
:
 Skor asesmen risiko jatuh (skor minimum 7, skor maksimum 23)
 Skor 7-11 : risiko rendah
 Skor ≥ 12 : risiko tinggi

Berdasarkan hasil pengkajian Resiko jatuh Humpty Dumpty By. D menadapatkan skor nilai
15 dimana berdasarkan skala Humpty Dumpty tersebut By. D memiliki resiko jatuh tinggi

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi : Beri tanda ( √ ) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data dibawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan
bila perlu.

1. Reflek :
Moro ( √ ) Menggengam (kuat); kuat/lemah

Mengisap (lemah) ; kuat/lemah

2. Tonus/aktivitas
a. Aktif ( √ ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )

b. Menangis keras ( √ ) lemah ( ) Melengking ( )

Sulit menangis ( )

3. Kepala /Leher
a. Fontanel anterior Lunak ( √ ) Tegas ( )

Datar ( ) Menonjol ( )

Cekung ( )

b. Sutura sagitalis Tepat (√) Terpisah ( )

Menjauh ( ) Tumpang tindih ( )

c. Gambaran wajah Simetris ( √ ) Asimetris ( )

d. Molding ( ) Caput succedaneum ( ) Cephalhematoma ( )

4. Mata
Bersih ( √ ) Sekresi ( )

Jarak interkantus Sklera :

5. THT
a. Telinga Normal ( √ ) Abnormal ( )

b. Hidung Simetris ( √ ) Asimetris ( )

Sekresi ( ) Napas cuping hidung ( √ )

6. Wajah
a. Bibir sumbing ( X )

b. Sumbing langit-langit/palatum (X)

7. Abdomen
a. Lunak ( √ ) Tegas ( ) datar ( ) Kembung ( )

b. Lingkar perut 32 cm

c. Liver: Tidak terkaji

8. Toraks
a. Simetris ( √ )

b. Retraksi derajat 0 ( √ ); derajat 1 ( ); derajat 2 ( )

c. Klavikula normal ( √ )

9. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama ( √ ) Tidak sama ( )

b. Suara nafas bersih ( √ ) Ronchi ( ) Sekresi ( )

wheezing ( ) vesikuler ( )

c. Respirasi spontan ( √ )

alat Bantu napas : ( ) Oxihood

( ) Nasal kanul

( ) O2 / incubator

Konsentrasi O2 :-
10. Jantung
a. Bunyi normal Sinus Rhythm (NSR) ( Tidak terkaji)

Frekuensi :

b. Murmur ( ) PMI ( ); Lokasi: Tidak terkaji

c. Waktu pengisian kapiler : tidak terkaji

d. Denyut nadi : 118 x/menit

Nadi Perifer Keras Lemah Tidak Ada

Brakial Kanan √

Brakial Kiri √

Fenoral Kanan √

Femoral Kiri √

11. Ekstremitas
Gerakan Bebas ( √ ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )

Ekstremitas atas Normal ( √ ) Abnormal ( ),

Sebutkan : terdiri dari tulang gelang bahu (clavicula dan

scapula), tulang anggota badan bebas (humerus, radius, ulnae,
mansus, carpal 8 tulang, metacarpal 5 tulang)

Ekstrimitas bawah Normal ( √ ) Abnormal ( ),

Sebutkan : tediri dari (sacrum, femur, patela, tibia, fibula,

tarsal, meta tarsal, phalanges

Panggul Normal ( √ ) Abnormal ( )

Tidak teruji ( )

12. Umbilikus
Normal ( √ ) Abnormal ( )

Inflamasi ( ) Drainase ( )
13. Genital
Perempuan normal ( √ ) Laki-laki normal ( ) Abnormal ( )

14. Anus Paten ( √ ) Imperforata ( )

15. Spina Normal ( ) Abnormal ( ),
Sebutkan : Tidak terkaji

16. Kulit
a. Warna pink ( √ ) Pucat ( ) jaundice ( )

Sianosis pada Kuku ( ) sirkumoral ( )

Periorbital ( ) seluruh tubuh ( )

b. Kemerahan (rash) ( √ )

c. Tanda lahir : ( X ) ; sebutkan :

d. Turgor kulit: elastis ( √ ) Tidak elastis ( ) edema ( )

e. Lanugo ( Tidak terkaji )

17. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( )

Inkubator ( √ ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )

b. Suhu kulit : 37,4 C

D. Pemeriksaan penunjang

1. LAB
TEST RESULT REFERENCE UNITS
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.9 11.7 – 15.5 g/dl
Lukosit * 24.86 3.60 – 11.00 x10ˆ3/ul
Hematokrit 42 35 – 47 %
Trombosit 258 140 – 440 x10ˆ3/ul
HITUNG JENIS

Eosinofil * 0 2-4 %
Batang * 0 3-5 %
Monosit * 9 2-8 %
GAS DARAH
pH (T) * 7.100 7.350-7.450 mmHg
PCO2 (T) * 40.60 27.00-40.00 mmHg

2.
Obat-obatan yang diberikan

Nama obat Dosis Kegunaan

Multivitamin 1 x 0.15 ml Obat yang di gunakan
untuk membantu
memenuhi kebutuhan
vitamin dan untuk
merangsang nafsu makan

Data fokus :

1. Tampak berat badan bayi meningkag dari 1335 menjadi 1540, reflek menelan dan
menghisap masih lemah
2. Nafas bayi cepat akibat belum matangnya sistem pernafasan bayi akibat prematuritas
3. Bayi lahir dengan berat badan rendah
E. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS: - Ketidak mampuan menelan Defisit nutrisi
makanan
DO: - Berat badan meningkat
dari 1335 menjadi 1540.

DS: -
DO:- :

- Bayi terpasang OGT

- Pemberian pasi
menggunakan syring pump

DS: Bayi prematur Resiko Hipotermi

DO:

- Usia gestasi 29 minggu

- BBLR

- Suhu inkubator 33.2oc

- Suhu 37,4oc

DS : Peningkatan paparan Resiko infeksi

organisme patogen
DO :
lingkungan
- Leukosit 24.86
F. Diagnosa Keperawatan
1. Defisit nutrisi b/d Ketidak mampuan menelan makanan

2. Resiko hipotermi b/d bayi prematur

3. Resiko infeksi b/d peningkatan paparan organisme patogen lingkungan

G. Intervensi
N o Dx Kep Tujuan dan Intervensi Rasional

kriteria hasil
1. Defisit Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi 1,untuk mengetahui
nutrisi tindakan keperawatan• Observasi status nutrisi

b/d selama 3x4 jam, 1. Identifikasi status nutrisi

2. Untuk
ketidak diharapkan nutrisi 2. Identifikasi kebutuhan
mengetahui
mampuan pasien membaik. kalori dan jenis nutrisi
kebutuhan kalori
menelan Dengan kriteria hasil:
3. Identifikasi
3. Untuk
makanan 1. Berat badan perlunya
mengetahui ada
meningkat. penggunaan selang
masalah atau
2. Panjang badan nasogatrik
tidak
meningkat. 4. Monitor asupan
4. Untuk
3. Pola makan makanan
mengetahui
membaik.
5. Monitor berat badan berapa asupan
4. Tebal lipatan kulit
• Terapeutik makanan yang
membaik.
6. Lakukan oral hygine harus masuk
5. Proses tumbuh
kembang membaik. sebelum makan jika 5. Untuk

6. Lapisan lemak perlu mengatahui ada

membaik. 7. Sajikan makanan peningkatan

secara menarik dan berat badan atau
suhu yang sesuai tidak
8. Berikan suplemen 6. Mulut yang
makanan, jika perlu bersih dapat
mencegah
bakteri masuk
 ke saluran
pencernaan
7. Agar makanan
dapat mudah di
cerna
8. Untuk
meningkatkan
nafsu makan
bayi

2. Resiko Setelah dilakukan Manajemen Hipotermi 1. Untuk

hipotermi tindakan keperawatan • Observasi mengetahui
b/d bayi selama 3x4 jam, 1. Monitor suhu tubuh suhu tubuh bayi
premature diharapkan suhu tubuh secara berkala
2. Identifikasi penyebab
normal. Dengan kriteria 2. Untuk
hipotermi
hasil: mengetahui
• Terapeutik
1. Kulit merah penyebab
3. Sediakan lingkungan
meningkat. hipotermi yang
yang hangat ( mis.
2. Suhu tubuh dialami bayi
Incubator 32.0 – 34.9oc)
membaik. 3. Untuk
4. Ganti pakaian atau linen
3. Suhu kulit membaik. mencegah
yang basah
terjadinya
• Edukasi
hipotermi
5. Anjurkan ibu melakukan
4. Agar tidak
metode kangguru
terjadi
hipotermi
3. Resiko Setelah di lakukan Pencegahan infeksi 1. Untuk
infeksi b/d tindakan keperawatan Observasi mengetahui
peningkatan selama 3x4 jam 1. Monitor tanda dan gejala tanda- tanda
paparan diharapkan resiko infeksi lokal dan infeksi
organisme infeksi berkurang. sistemik 2. Untuk
patogen mengurangi
Dengan kriteria hasil :
lingkungan Terapeutik paparan
1. Demam menurun dengan
2. Batasi jumlah pengujung
2. Kemerahan menurun patogen yang
3. Cuci tangan sebelum dan
3. Kadar sel darah putih ada di
sesudah kontak dengan
membaik lingkungan
pasien dan lingkungan
pasien 3. Untuk

4. Pertahankan teknik aseptik menghindari

pada pasien berisiko tinggi terjadinya

infeksi
nosokomial
4. Untuk
mengurangi
resiko infeksi
terjadi pada
bayi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Hari/tanggal Implementasi Paraf Evaluasi paraf

Dx
jam

1. Kamis 1. monitor asupan makanan S:

19-05-2022 (pasi BBLR 30cc O:
12.00 WIB menggunakan syring pump) - Setelah diberikan pasi
tidak ada muntah
2. mengidentifikasi status
- Pasi BBLR masuk 30 cc
nutrisi
A : masalah defisit nutrisi belum
3. mengobservasi pemberian
teratasi
pasi
P : lanjutkan intervensi

2. Kamis 1. menyediakan lingkungan S:

19-05-2022 inkubator dengan suhu (33,2 O:
12.00 C) - Bayi tampak tenang
- Bayi tidak menangis
2. monitor suhu tubuh (37,4
- Bayi tampak nyaman
C)
dengan suhu incubator (33,2 C)

A : masalah resiko hipotermi

belum teratasi

P : lanjutan intervensi
4. Kamis 1. monitor tanda dan gejala S:
19-05-2022 infeksi
O:
12.00
2. Cuci tangan sebelum dan
- Tidak adanya kemerahan
sesudah kontak dengan
- Tidak ada luka
pasien dan lingkungan pasien
- Suhu 37.4 C

A : masalah resiko infeksi belum

3. pertahankan teknik aseptik teratasi
pada pasien berisiko tinggi
P : lanjutkan intrvensi