Asuhan Kebidanan

Pada Ny”Z” G3P20002 UK 41-42 Minggu dengan Persalinan Vakum Estraksi

No. Rekam Medik : 2990XX

Tanggal MRS : 3 September 2019
Jam MRS : 14.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 4 September 2019
Jam Pengkajian : 07.00 WIB
Tempat Pengkajian : Ruang Bersalin/VK

I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama Ibu : Ny. Z Nama Suami : Tn. A
Umur : 33 tahun Umur : 37 tahun
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMU
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gadingrejo Alamat : Gadingrejo
Jaminan Kesehatan : BPJS Jaminan Kesehatan : BPJS
2. Alasan Kunjungan
Ibu mengatakan pertama datang ke RS Soedarsono ke poli KIA untuk memeriksakan
kehamilannya karena ibu mengeluh perutnya kenceng-kenceng dan keluar cairan
pada kehamilan ketiganya ini.
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan hamil anak ketiga datang dengan suami dengan keluhan perut
kenceng-kenceng dan keluar cairan sejak 1 hari yang lalu di ruangan poli KIA.
4. Riwayat Pernikahan
Ibu mengatakan telah menikah 1x pada usia 20 tahun.
5. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun
HPHT : 12 November 2018
Siklus Menstruasi : 28 hari
 Lama Menstruasi : 7-8 hari
Keluhan Menstruasi : Tidak ada
Jumlah Darah : 3x ganti pembalut
b. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

Persalinan NifA
Jenis
Hamil Tempa Penolon Komplika Komplik
UK Persalin L/P BB PB ASI
ke t g si asi
an
37-38 Spontan
2500 47 6
1 mingg Pervagin Bidan PMB P Tidak ada Tidak ada
gram cm bulan
u am
38-39 Spontan
3400 48 6
2 mingg Pervagin Bidan PMB P Tidak ada Tidak ada
gram cm bulan
u am

c. Riwayat Kehamilan Sekarang

Ibu mengatakan rutin datang ke bidan untuk melakukan pemeriksaan kehamilan
atau ANC. Pada kehamilan ketiganya ini ibu merasakan mual dan pusing serta
perutnya kenceng-kenceng dan keluar cairan sejak 1 hari yang lalu sebelum ke
RS Dr R Soedarsono Pasuruan.
d. Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan pernah menggunakan kontrasepsi pil selama 2 tahun.
6. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Klien
Ibu mengatakan pernah memiliki riwayat penyakit asma.
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit menurun
seperti hipertensi, jantung, asma, diabetes mellitus, maupun penyakit menular
seperti hepatitis, dan TBC.
7. Riwayat Sosial Budaya
Ibu mengatakan tidak mempunyai kebiasaan minum obat-obatan dan tidak minum
jamu-jamuan. Kehamilan yang ketiganya ini sangat diharapkan oleh ibu maupun
keluarganya.
 8. Riwayat Spiritual
Ibu mengatakan selalu berdoa dan sholat untuk menenangkan dirinya dan
keselamatan janinnya.
9. Pola Kebiasaan
Pola Kebiasaan
Jenis Pola Sebelum Hamil Setelah Hamil
 3x/ hari (nasi, lauk dan  3-4x/ hari (nasi, lauk dan
sayuran) sayuran)
Pola Nutrisi dan Cairan
 Minum air putih 600 cc per  Minum air putih 1000 cc/
hari hari
Jenis Pola Sebelum Hamil Setelah Hamil
 BAK >3x/ hari  BAK >6x/ hari
 BAB 1x/ hari  BAB 2x/ hari
Pola Eliminasi
Tidak ada masalah BAK dan Tidak ada masalah BAK dan
BAB BAB
Pola Istirahat 8-9 jam per hari 9 jam per hari
Mandi 2x/ hari, ganti celana Mandi 2x/ hari, ganti celana
Personal Hygeine
dalam 2x/ hari dalam 3x/ hari
Tidak merokok, tidak
Pola Kebiasaan Sehari- Tidak merokok, tidak minum
minum jamu, tidak minum
hari jamu, tidak minum alkohol
alkohol
Melakukan kegiatan IRT, Melakukan kegiatan IRT
Pola Aktivitas seperti memasak, mencuci, hanya menyapu dan
menyapu, dan menyetrika baju. menyetrika baju

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Postur : Tegak
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 80x/ menit
Suhu : 36OC
Pernapasan : 20x/ menit
Berat Badan : 58 kg
 Tinggi Badan : 150 cm
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Rambut : hitam, tidak rontok, bersih.
Wajah : tidak pucat, tidak oedema, terdapat kloasma gravidarum
Mata : sclera putih, konjungtiva merah muda
Mulut/ gigi : bibir pucat, terdapat caries pada gigi.
b. Leher
Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid, tidak ada bendungan pada vena
jugularis dan tidak ada pembesaran limfe.
c. Dada/ payudara
Payudara simetris, bersih, putting susu menonjol, terdapat hiperpigmentasi pada
areola mammae dan ASI belum keluar.

d. Abdomen
Inspeksi : membesar dengan arah memanjang, terdapat linea nigra dan
striae alba
Palpasi :
Leopold I : Teraba bulat, lunak, kurang melenting saat digoyangkan, kesan
bokong
Leopold II : perut kiri iu teraba lurus keras memanjang seperti papan (kesan
punggung) dan perut kanan ibu teraba bagian terkecil janin
(kesan ekstremitas)
Leopold III : teraba bulat, keras, dan melenting (kesan kepala), bagian
terbawah janin sudah masuk PAP
Leopold IV : Divergen
TFU : 32 cm
TBJ : 3255 gram
HIS : 10.8.10”
Auskultasi
DJJ : 140x/ menit
e. Ekstremitas
Simetris, tidak ada oedema pada ekstremitas atas dan bawah, kuku jari tidak
pucat, refleks patella kanan dan kiri +/+
f. Genetalia
 Tidak ada varises, tidak ada pembengkakan pada kelenjar skene dan bartholini,
dan tidak terdapat pengeluaran darah.
g. Vaginal Thoucer (VT)
Pembukaan : 8 cm
Effacement : 80%
Presentasi : Kepala
Penurunan : H 1, 4/5
h. Anus
Tidak ada hemoroid.

II. INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnosa
Dx : G3P20002 UK 41-42 minggu, janin tunggal hidup intrauterine, presentasi belakang
kepala. Inpartu kala I fase aktif

Ds :
- Ibu mengatakan ini kehamilan ketiganya.
- Ibu mengatakan HPHT 12 November 2018.
- Ibu mengatakan perut terasa kenceng-kenceng sejak 1 hari yang lalu.
Do :
- Keadaan Umum : Baik
- Kesadaran : Composmentis
- Postur : Tegak
- Tekanan Darah : 120/90 MMhG
- Nadi : 80x/ menit
- Suhu : 36OC
- Pernapasan : 20x/ menit
- Abdomen
Inspeksi : membesar dengan arah memanjang, terdapat linea nigra dan
striae alba
Palpasi :
Leopold I : Teraba bulat, lunak, kurang melenting saat digoyangkan, kesan
bokong
Leopold II : perut kiri iu teraba lurus keras memanjang seperti papan (kesan
punggung) dan perut kanan ibu teraba bagian terkecil janin
 (kesan ekstremitas)
Leopold III: teraba bulat, keras, dan melenting (kesan kepala), bagian terbawah janin
sudah masuk PAP
Leopold IV : Divergen
TFU : 32 cm
TBJ : 3255 gram
HIS : 10.8.10”
Auskultasi
DJJ : 140x/ menit
- Vaginal Thoucer (VT)
Pembukaan : 8 cm
Effacement : 80%
Presentasi : Kepala
Penurunan : H 1, 4/5
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Diagnosa Potensial : Kehamilan serontinus
Masalah Potensial : Kesejahteraan janin berkurang

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

Konsultasi dan kolaborasi dengan dokter Sp.OG untuk dilakukan persalinan
persalinan dengan vakum ekstraksi.

V. INTERVENSI
Diagnosa : G3P20002 UK 41-42 minggu, janin tunggal hidup intrauterine, presentasi
belakang kepala. Inpartu kala I fase aktif
Tujuan : setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan bidan dapat membantu
masalah yang dialami klien :
a. Keadaan umum ibu dan janin baik
b. Tanda-tanda vital dalam batas normal:
TD : ± 120/80 mmHg, stabil
N : 80-100 kali/ menit
S : 36,5-37,5OC
RR : 16-24 kali/ menit
DJJ : 120-140 kali/ menit
 c. Ibu memahami kondisinya dengan mampu menjelaskan apa yang terjadi pada
dirinya dan janinnya serta kooperatif dengan penanganan yang diberikan oleh
bidan
Intervensi
1. Jelaskan kondisi ibu dan janin saat ini berdasarkan hasil pengamatan
R/ dengan menjelaskan hasil pemeriksaan diharapkan klien dapat mengetahui
kondisinya dan mempersiapkan diri untuk menghadapi resiko dari kondisinya
tersebut.
2. Lakukan pemeriksaan DJJ setiap 30 menit, HIS setiap 30 menit, dan TTV setiap
30 menit
R/ melakukan pemeriksaan DJJ dengan doppler untuk mengetahui kondisi dan
kesejahteraan janin.
3. Anjurkan ibu untuk bernapas panjang saat kontraksi
R/ untuk mengurangi rasa sakit.
4. Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap.
R/ mengejan sebelum pembukaan lengkap dapat mengakibatkan pembengkakan
pada vulva dan membuat ibu cepat lelah
5. Lakukan KIE mengenai persiapan persalinan dengan vakum ekstraksi dan
informed consent pada pasien dan keluarga
R/ dengan melakukan KIE maka klien dan keluarga dapat mempersiapkan diri
untuk menghadapi persalinan dengan vakum ekstraksi dan menyetujui untuk
dilakukan tindakan vakum ekstraksi.
6. Kolaborasikan dengan dokter Sp.OG untuk tindak lanjut dalam penanganan
persalinan dengan vakum ekstraksi.
R/ tindakan persalinan dengan vakum ekstraksi dilakukan oeh dokter Sp.OG
karena merupakan kewenangannya.

VI. IMPLEMENTASI
1. Menjelaskan kondisi ibu bahwa pembukaan sudah 8 cm, dan ibu memasuki kala
II fase aktif sehingga harus mempersiapkan proses persalinan.
2. Melakukan pemeriksaan DJJ, HIS, dan TTV setiap 30 menit.
3. Mengajarkan kepada ibu teknik relaksasi nafas untuk mengurangi rasa nyeri
akibat kontraksi (saat kontraksi muncul)
4. Meminta ibu untuk tidak mengedan dahulu sebelum pembukaan lengkap
 5. Melakukan KIE dan informed consent mengenai persiapan persalinan dengan
vakum ekstraksi kepada ibu dan keluarga.
6. Melakukan kolaborasi dengan dokter Sp.OG untuk tindak lanjut dalam
penanganan persalinan dengan vakum ekstraksi

VII. EVALUASI
Tanggal : 4 September 2019 Pukul : 07.30 WIB
S : ibu mengatakan telah kenceng-kenceng pada perutnya semakin sering dan
ingin mengejan.
O :
- Keadaan umum : Baik
- Kesadaran : Composmentis
- Tekanan darah : 120/90 mmHg
- Suhu : 37oC
- Nadi : 80 x/menit
- DJJ : 140x/ menit
- His : 8x tiap 10 menit lama 30 detik
- Pemeriksaan dalam : pemeriksaan 10 cm, effacement 100%, ketuban pecah
spontan warna keruh, presentasi kepala
A : G3P20020UK 41-42 minggu inpartu kala II janin tunggal hidup intrauterine
P :
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa saat ini sudah ada kemajuan
persalinan yakni pembukaan 10 cm, kondisi janin baik dan ketuban pecah
spontan warna keruh.
2. Mengatur posisi ibu selam persalinan
E/ ibu berada dalam posisi litotomi
3. Mengingatkan kepada ibu cara mengejan yang benar yaitu tidak mengeluarkan
suara saat mengedan.
E/ ibu mengedan dengan benar
4. Melakukan pertolongan persalinan dengan tindakan vakum ekstraksi yang
dipimpin oleh dokter Sp.OG
E/ bayi lahir pukul 08.00, langsung menangis, jenis kelamin laki-laki
5. Melakukan penjepitan dan pemotongan tali pusat
E/ tali pusat sudah dipotong
6. Melakukan pemeriksaan adanya janin kedua
 E/ tidak teraba janin kedua, TFU setinggi pusat
CATATAN PERKEMBANGAN 1

Tanggal : 4 September 2019 Pukul : 08.00 WIB

SUBJEKTIF
Ibu mengatakan senang karena bayinya sudah lahir dengan selamat

OBJEKTIF
Bayi lahir dengan induksi vakum ekstraksi pada pukul 08.00 WIB, berjenis kelamin laki-
laki , BB 3530 gram, PB 50 cm, LK 34 cm, LD 35 cm.

ASSESMENT
P30003 inpartu kala III

PLANNING
1. Memberikan injeksi oksitosin 10 IU pada 1/3 paha anterolateral
E/ kontraksi uterus baik, tearba keras
2. Mengobservasi tanda-tanda kelahiran plasenta
E/ terdapat tanda-tanda lahirnya plasenta yaitu semburan darah dari jalan lahir,
tali pusat memanjang, terus globuler
3. Melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT) untuk melahirkan plasenta
E/ plasenta lahir lengkap pukul 08.15
4. Melakukan massase fundus uterus segera setelah plasenta lahir
E/ kontraksi uterus baik, keadaan umum ibu baik, TFU 3 jari dibawah pusat
5. Melakukan pemeriksaan lengkap plasenta
E/ kotiledon dan selaput plasenta lengkap, panjangn tali pusat 45 cm diameter
18 cm
 CATATAN PERKEMBANGAN 2

Tanggal : 4 September 2019 Pukul : 08.15 WIB

SUBJEKTIF
Ibu mengatakan senang dan lega karena bayi dan plasenta sudah lahir.

OBJEKTIF
 Keadaan umum ibu baik, kesadaran compos mentis
 Plasenta lahir spontan lengkap pukul 08.15 WIB, kotiledon dan selaput lahir
lengkap
 Kontraksi uterus baik, TFU teraba keras
 Terdapat laserasi derajat 2

ASSESMENT
P30003 inpartu kala IV

PLANNING
1. Menjelaskan kepada ibu bahwa saai ini kondisi baik, plasenta telah lahir lengkap,
terdapat robekan jalan lahir serta meminta persetujuan untuk dilakukan
penjahitan robekan
E/ ibu dan keluarga menyetujui tindakan penjaitan robekan jalan lahir
2. Mengatur posisi bokong ibu pada posisi dorsal rekumben dan menyalakan lampu
E/ seluruh lapang pandang area laserasi terlihat jelas
3. Memastikan kembali laserasi pada vagina,serviks dan perineum
E/ laserasi derajat 2
4. Melakukan penjahitan robekan jalan lahir dengan teknik satu-satu menggunakan
benang catgut.
E/ seluruh jaringan yang robek telah melekat, simpul tidak terlepas, tidak terdapat
perdarahan aktif dari luka jahitan
5. Melakukan kontraksi setiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada 2 jam
kedua untuk memastikan uterus berkontraksi dengan baik.
E/ fundus teraba keras, kontraksi baik.
6. Menghitung jumlah perdarahan
E/ perdarahan 200 cc
7. Membersihkan ibu dari sisa darah dan air ketuban dengan air DTT
E/ ibu sudah di bersihkan dan dipakaikan jarik, tidak ada perdarahan aktif
8. Merendam alat yang digunakan dalam larutan klorin
E/ alat telah direndam di klorin
9. Menganjurkan kepada ibu agar tetap menjaga kebersihan organ genetalia supaya
terhindar dari infeksi
E/ ibu dapat mengulangi kembali penjelasnya.
10. Melakukan pemeriksaan pada bayi baru lahir
E/ bayi diberikan obat tetes mata dan injeksi vitamin K pada paha kiri, kemudian
bayi dibedong dan dihangatkan di infant warmer

Pasuruan, 4 September 2019

Ema Kumala Ningrum