ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA Ny.

NW
DENGAN INTRANATAL CARE
DI RUANG VK RSUD WANGAYA DENPASAR

OLEH:
NI KADEK PEBRIYANTI
NIM : 219012784

PROGRAM STUDI NERS PROGRAM PROFESI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2022

1
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

“INTRANATAL“

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. NW

DENGAN G3P2A0H2
DI RUANG VK RSUD WANGAYA DENPASAR
TANGGAL 19 APRIL 2022

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Nw Penanggung Jawab
Nama : Tn. Sr
Umur : 31 Tahun
Pendidikan : SMA Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Honorer
Suku Indonesia
Alamat : Jalan Pelita No. 11
Alamat : Jalan Pelita No. 11 Tuban
Tuban
No RM : 2032046
Status perkawinan : Menikah
Tanggal MRS : 19 April 2022
Tanggal Pengkajian : 19 April 2022 Agama : Islam

Sumber informasi : Pasien dan Suami pasien

B. DATA KESEHATAN
1. Keluhan Utama:
Pasien datang dengan keluhan perut mulas dan nyeri
2. Keluhan saat dikaji:
Pasien mengatajan nyeri di bagian perut, keluar cairan pervaginam.
3. Riwayat keluhan:
Pasien datang ke UGD RSUD Wangaya pukul 13:00 WITA tanggal 19 april 2022
dengan keluhan perut mulas hilang timbul sejak pkul 07.30 pada tanggal 19 april 2022
dan keluar cairan pervagina lalu pasien dibawa ke Ruang VK RSUD Wangaya , di Ruang

2
 VK pasien di periksa TD: 130/80 mmHg, frekuensi nadi: 94 x/ menit, RR 20 x/ menit dan
suhu 36, 60 C.TFU 28 cm, puka, presentasi kepala, bagian terendah masuk PAP, hasil
pemeriksaan dalam: vagina licin, terdapat secret, pembukaan servik 8 cm, servik tebal,
lunak, teraba kepala, penurunan kepala pada hodge II , gerak janin aktif DJJ 140 x/menit,
dan sudah bukaan 8 cm pasien terus di observasi.

C. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

1. Riwayat Menstruasi:
a. Menarche : umur 15 tahun Siklus : teratur ( √) tidak ( )
b. Banyaknya : 3-4 kali ganti
c. Lama : 4-5 hari
d. Keluhan : Tidak ada keluhan saat menstruasi
e. HPHT : 18 Juli 2021
2. Riwayat pernikahan
a. Menikah: 1 kali Lama: 8 tahun
3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

No Thn Umur Peny Jenis Penolong Las Inf Penda Jenis BB Pj

keha ulit ersi eks rahan kelam
milan i in
1 2014 38 mg - Normal Tenaga - - - Laki- 3100 50 cm
kesehatan laki
2 2017 39 mg - Normal Tenaga - - - 3000 50 cm
kesehatan Laki-
3 2022 39mg - Normal Tenaga - - - laki 2960 52 cm
2 hr Kesehatan
Laki-
laki

3
 4. Riwayat kehamilan saat ini
Status Obstetrikus:
a. G3P2A0H2 UK : 39 minggu 2 hari
b. TP : 24 April 2022
c. ANC kehamilan sekarang :
1) Trimester I:
Pasien mengatakan memeriksa kehamilan sebanyak 1 kali dalam sebulan,
mengeluh mual muntah, namun sudah teratasi, suplemen yang didapat asam folat
(1 x 0,4 mg)
2) Trimester II:
Pasien mengatakan tidak ada keluhan, kunjungan setiap 1 bulan sekali, USG 1
kali, suplemen yang didapat vit C (1 x 500 mg).
3) Trimester III:
Pasien mengatakan tidak ada keluhan, ibu memeriksa kehamilannya 1 bulan
sekali dan USG 1 kali, suplemen yang didapat vit C (1 x 500 mg).
5. Riwayat keluarga berencana
a. Akseptor KB : Suntik
b. Jenis : suntik 3 bulan
c. Masalah :-

D. RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien:
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit kronis seperti DM, stroke dan
hipertensi
2. Keluarga:
Pasien dan suami pasien mengatakan keluarga tidak pernah mengalami gangguan
penyakit seperti DM, stroke, hipertensi.

4
E. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN
1. Pemeliharan dan persepsi terhadap kesehatan
Pasien mengatakan saat hamil memeriksa kehamilannya secara rutin, selama
kehamilan ibu tetap melakukan aktifitas sebagaimana mestinya, jika ada anggota keluarga
yang sakit langsung dibawa ke rumah sakit atau kedokter.
2. Nutrisi / metabolik
a. Makan: Pasien mengatakan sebelum hamil pasien biasa makan 3 x sehari lengkap
dengan nasi sayur dan lauk pauk. Selama kehamilan tidak memiliki hambatan dalam
makan dan minum, pasien biasa makan 3 x sehari, lengkap dengan sayur dan lauk pauk
dan buah untuk menghilangi rasa mual setelah makan, saat pengkajian pasien
mengatakan makan terakhir jam 13.00 WITA dan tidak ada mual muntah.
b. Minum: Pasien mengatakan minum 8 gelas / hari atau 1200 ml.
3. Pola eliminasi
BAB: Pasien mengatakan sebelum hamil biasa BAB 1 kali sehari dengan konsistensi
lembek, tidak ada darah ataupun lendir tidak adanya nyeri tekan saat BAB. Pasien
mengatakan selama kehamilan tidak mengalami masalah pada BAB, pasien biasa BAB
1 kali sehari dengan konsistensi lembek, tidak adanya darah atapun lendir, tidak
adanya nyeri tekan saat BAB.
BAK: Pasien mengatakan selama kehamilan pasien BAK semakin sering dengan
prekuensi 800 cc sekitar 6-7 x/hari dengan warna kuning bening dan bau khas urine.

4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum ✓
Mandi ✓

Toileting ✓
Berpakaian ✓

Mobilisasi di tempat tidur ✓

Berpindah ✓

Ambulasi ROM ✓

5
 0 : mandiri, 1 : alat Bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 :
tergantung total

5. Oksigenasi
Pasien mengatakan selama kehamilan tidak mengalami sesak nafas, pola inspirasi
dan ekspirasi normal tidak disertai retraksi ataupun otot bantu nafas, tidak adanya
sianosis perifer saturasi:99% RR: 20 x/menit
6. Pola tidur dan istirahat
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur, pasien biasa tidur malam
pukul 22.00 wita dan bangun pagi pukul 06.00 wita
Saat pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur, pasien biasa
tidur malam pukul 21.00 wita dan bangun pagi pukul 05.00 wita.
7. Pola perseptual
Saat pengkajian pasien mengatakan merasa takut akan keselamatan janinnya, dan
pasien terlihat cemas
8. Pola persepsi diri
a. Ideal diri : Pasien mengatakan harapannya saat ini dapat melahirkan secara
normal dan menjadi ibu yang baik untuk anaknya
b. Citra diri : Pasien mengatakan menerima kehamilannya dan kondisi fisiknya
selama hamil dengan senang
c. Harga diri : Selama hamil pasien selalu dihargai oleh suami keluarga maupun
lingkungan sekitarnya
d. Peran diri : Pasien mengatakan senang bisa menjadi seorang istri
e. Identitas : Pasien mengatakan akan menjadi seorang ibu dari anaknya
9. Pola seksual dan reproduksi
Pasien mengatakan selama kehamilannya selalu menjaga kebersihan vaginanya,
selama kehamilan hubungan seksual dengan suami berkurang dari biasanya, karena
pasien dan suami takut terjadi apa-apa atau ada gangguan pada kehamilannya.
10. Pola peran – hubungan
Pasien mengatakan selalu di dampingi oleh suami dan keluarganya, pasien
mengatakan selalu diberi semangat dalam menghadapi persalinan.

6
 11. Pola manajemen koping stress
Pasien mengatakan jika ada masalah selalu menceritakan masalahnya kepada suami
dan keluarganya untuk mencari solusi. Saat pengkajian pasien mengatakan cemas
menjalani persalinan, khawatir akan keselamatan anaknya.
12. Sistem nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan beragama Islam, pasien biasa berdoa/ sembahyang dan sebelum ke
RS pasien dan keluarganya sudah sembahyang agar pasien dan janinnya diberikan
keselamatan.

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum:
a. GCS : E4, V5, M6
b. Tingkat kesadaran : Compos Mentis
c. Tanda – tanda vital:
TD : 120/70 mmHg
N : 88x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,30C
BB : 58 kg, TB: 150 cm, LILA :24 cm
2. Head toe toe:
a) Kepala:
I : Bentuk kepala normocepal, bersih tidak ada kotombe lesi,
jejas
P : Tidak adanya benjolan/ nyeri tekan
b) Wajah:
I : Bentuk wajah simetris, tidak adanya hiperpigmentasi
P : Tidak adanya nyeri tekan
Sklera : Berwarna Putih
Konjungtiva : Konjungtiva anemis
Pembesaran limphe node : Tidak ada pembesaran limphe node
Pembesaran kelenjar tiroid: Tidak ada pemebesaran kelenjar tiroid

7
c) Telinga:
I : Bentuk telinga simetris, tidak adanya serumen
P : Tidak adanya nyeri tekan pada tragus
d) Kulit:
Linea nigra (ada)
Striae gravidarum (ada)
Pucat (tidak)
Cloasma (tidak)
e) Dada
Payudara
Areola : Ada, Putting: (menonjol)
Tanda dimpling / retraksi : Tidak ada
Pengeluaran ASI : Colostrum
Jantung:
I : Terihat ictus cordis di ICS 4-5
P : Teraba ictus cordis di ICS 4-5
P : Dallnes
A : Bj 1, Bj 2 tunggal regular
Paru :
I : Data terlihat simetris tidak ada retraksi dinding paru
P : Tidak ada nyeri tekan antar costa
P : Sonor
A : Vesikuler
f) Abdomen
Linea : Nigra
Striae : Ada
Pembesaran sesuai UK : 39 Minggu 2 hari
Gerakan Janin : Aktif
Kontraksi : Baik 4-5 kali dalam 10 menit durasi 35-40 detik
Luka bekas operasi : Tidak ada

8
 Ballottement :-
Leopold I : Kepala / bokong / kosong
- TFU : 3 jari dibawah prosesus xipoideus
Leopold II:
- Kanan : punggung/bagian kecil/bokong /kepala
- Kiri : punggung / bagian kecil /bokong/kepala
Leopold III : Presentasi kepala / bokong/kosong
Leopold IV :Kepala sudah masuk PAP 3/5 bagian (konvergen/divergen/sejajar)
His (+)
Penurunan kepala : 3/5 bagian rongga janin telah memasuki panggul
Kontraksi : Semakin kuat 4-5 kali dalam 10 menit dengan durasi 35 – 40 menit
DJJ :140x/menit Bising usus: 35x/menit (teratur)
g) Genetalia dan perineum:
Kebersihan : Cukup Bersih
Pengeluaran : Lendir + darah merah kecoklatan
Karakteristik : Lendir bersama darah
Hasil VT : VT didapatkan ada pembukaan serviks 8 cm dengan ukuran
panggul dalam luas, kepala berada di hodge IV.
Hemoroid : Tidak terkaji
h) Ekstremitas
Atas:
Oedema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
CRT : <2 detik
Bawah:
Oedema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
CRT : <2 detik
Refleks : Refleks patella (+)

9
G. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium:
a. HB : 11,4 %
b. Protein urin : Negative
c. Glukos urine : Negative
2. Pemeriksaan USG :-

H. DIAGNOSA MEDIS
G3P2002 UK 39 minggu 2 hari preskep U puka T/H intrauterine + PK I fase aktif.

10
 I. PENGOBATAN
Tanggal
Awal Nama Obat Dosis Rute Indikasi
diberikan
19 april Untuk pengganti
IVFD RL 20 tpm IV
2022 cairan dalam tubuh
19 april Oxytocin 10 unit/mL IM Meningkatkan
2022 kontraksi uteri
19 april Ceftriaxon 2 x 1 mg IV Untuk antibiotik
2022

FORMAT OBSERVASI KALA I-KALA IV

No. Hasil Observasi Keterangan

KALA 1:

1. Pecah air ketuban 14.00

2. Mengobservasi TTV: 14.05

TD: 120/70 mmHG

S : 36,30 C

RR : 20 x/ Menit

Nadi : 88 x /menit

3. Mengobservasi kontraksi uterus dan DJJ: 14.10

kontraksi semakin kuat 4-5 x dalam 10 menit dengan durasi 35- 40 menit,
gerak janin aktif, DJJ 140x/ menit

4. Bukaan 8 cm 14.15

5. Keadaan psikososial: Pasien tampak gelisah 14.20

6. Lama kala I : 1 Jam

11
KALA II:

1. Mengakaji tanda- tanda vital: 14.50

TD: 110/70 mmHg

S : 36,20 C

RR : 20 x/ Menit

Nadi : 85 x /menit

2. Mengajarkan tehnik nafas dalam 14.55

3. Bukaan lengkap 10 15.00

4. Kapala janin menonjol ibu ingin mengejan 15.15

5. Lahir bayi: Laki- laki 15.20

APGAR Skore:

A : 2 poin warna kulit pink pada tubuh dan ekstremitas

P : 2 poin 140x/menit

G : 2 poin bayi menangis, batuk/ bersin

A : 2 poin bergerak aktif

R: 2 poin bernafas baik dan teratur, menangis kuat

BB: 2960 gram

TB: 52 cm

7. Klem tali pusar 15.21

6. Memberikan injeksi oxytosin 15.03

12
 KALA III:

1. Keluar darah di vagina 15.03

2. Plasenta lahir : lengkap 15.05

3. Massage fundus uteri 15.06

4. Hecting pada luka: 5 cm 15.10

KALA VI:

1. Mengobservasi TTV 15.30

TD :110/70 mmHG

S : 36,00 C

RR : 20 x/ Menit

Nadi : 84 x /menit

2. Kontraksi uterus : keras 15.40

KALA I

A. Analisa Data Kala I

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Kehamilan Nyeri

(39 minggu 2 hari) Melahirkan
- P : pasien mengatakan
perutnya sakit dan
kontraksi semakin kuat Kontraksi uterus

- Q : Pasien mengatakan
sakit seperti melilit- lilit Perubahan serviks menjadi lebar dan
- R : Pasien mengatakan datar
sakit melingkar dari

13
 perut hingga ke Nyeri pada perut bagian bawah
punggung menyebar hingga ke punggung
- S : Pasien mengatakan
skala nyeri 7 ( 1- 10 )
- T : Pasien mengatakan
nyeri terasa hilang
timbul
DO:

- Pasien tampak meringis

kesakitan

- TD : 110/ 70 mmHg
- N : 84 x /menit
- S : 36,10 C
- RR : 20 x/mnit
DJJ: 140x / menit

Kontraksi semakin kuat 4

kali dalaam 15 menit dengan
durasi 35- 40 detik

DS: Pasien mengatakan Ketuban Pecah Dini Ansietas

takut, dan cemas akan
keselamatan anaknya Proses Persalinan

DO: Pasien tampak tegang

dan gelisah Kurang pengetahuan tentang
perawatan
- Pasien bertanya-tanya
tentang keadaan janinnya Khawatir dan bingung
- Pasien takut dengan
keadaannya saat ini
Ansietas

14
B. Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:
1. Nyeri melahirkan berhubungan dengan dilatasi serviks ditandai dengan P : pasien
mengatakan perutnya sakit dan kontraksi semakin kuat, Q : Pasien mengatakan sakit seperti
melilit- lilit, R : Pasien mengatakan sakit melingkar dari perut hingga ke punggung, S :
Pasien mengatakan skala nyeri 6 ( 1- 10 ), T : Pasien mengatakan nyeri terasa hilang timbul,
Pasien tampak meringis kesakitan, Td : 120/ 70 mmHg, N : 88 x /menit, S : 3,360 C, RR :
20 x/mnit, DJJ : 140x / menit, Kontraksi semakin kuat 4 kali dalam 15 menit dengan durasi
35- 40 detik
2. Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran mengalami kegagalan, kurang terpapar
informasi ditandai dengan merasa bingung, merasa khawatir dengan akibat dari kondisi
yang dihadapi, pasien tampak tegang

C. Rencana Keperawatan Kala I

Rencana Keperawatan
No Tgl / jam Diagnosa
Tujuan Intervensi

1. 19 April Nyeri Setelah diberikan SIKI ( Manajemen nyeri)

2022 melahirkan tindakan selama 1 x 30
1. Identifikasi skala nyeri
menit diharapkan nyeri
14.00 pasien
terkontrol dengan
WITA 2. Lakukan pengukuran
kriteria hasil :
tanda vital yang meliputi
SLKI (Tingkat Nyeri): TD, suhu, respirasi, nadi
3. Ajarkan tindakan
- Mampu mengontrol
relaksasi dan massage
nyeri
4. Jelaskan penyebab,
- Keluhan nyeri
periode dan pemicu nyeri
menurun
5. Kolaborasi dengan
- Pasien tidak
dokter dalam pemberian
meringis kesakitan
analgetik
- Pasien tampak tidak
gelisah

15
2 19 April Ansietas Setelah diberikan SIKI ( Reduksi Ansietas )
2022 asuhan keperawatan
1. Monitor tanda- tanda
selama 1 x 30 menit
ansietas (verbal non
ansietas dapat teratasi
verbal)
dengan kriteria hasil :
2. Motivasi
SLKI (Tingkat mengidentifikasi situasi
Ansietas): yang memicu
kecemasan
- Tingkat
3. Temani pasien untuk
kebingungan dan ke
mengurangi kecemasan
khawatiran pasien
4. Informasikan mengenai
menurun
diagnose, pengobatan,
- Perilaku geliah
dan prognosis
pasien menurun
5. Anjurkan keluarga untuk
- Wajah pasien tidak
tetap bersama pasien
tegang

16
D. Implementasi Kala I
Tgl/Jam No. Implementasi Evaluasi Proses Paraf/
Dx Nama

19 April 1 Mengobservasi intensivitas DS:

2022 nyeri
14.00 P: Pasien mengatakan sakit perut
saat perut menegang

Q: Nyeri seperti di tekan

R: Pasien mengatakan nyeri pada

perut hingga kepunggung dan paha

S: Skala nyeri 6 (0-10)

T: Nyeri terasa hilang timbul

setiap 15 menit

DO:

Pasien tampak meringis kesakitan

2. Memonitor tingkat
14.10 kecemasan pasien DS: Pasien mengatakan cemas dan
kawatir dengan keadaanya saat ini

DO: Pasien tempak bingung dan

gelisah

DS: Pasien mengatakan seperti

Mengobservasi TTV
14.10 1 ingin BAB
DO:
TD: 110/70mmHg

N: 85 x/mnt

17
 S: 3,260 C

R: 20 x/mnit

Mengobservasi kontraksi DS: Pasien mengatakan merasakan

14.20 1.
uterus dan DJJ gerak janin

DO: kontraksi uterus sebanyak 5

kali dalam 10 menit dengan durasi
15- 20 detik

DS: Pasien mengatakan merasa

Memberikan pasien
lebih nyaman
14.30 1. memilih posisi optimal
(sim kiri)
DO: Pasien mengikuti sim kiri

Menjelaskan tentang DS: Pasien mengatakan sudah

14.30 2.
penyakit dan penyebabnya mulai paham dengan kondisi yang
terjadi saat ini

DO: Pasien tampak mengerti

dengan penjelasan yang diberikan
oleh perawat

18
E. Evaluasi Kala I
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil

19/04/2022 1 S: Pasien mengatakan nyeri belum berkurang

14.30 O: Pasien tampak kesakitan

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

19/04/2022 2 S: Pasien mengatakan sudah tidak bingung lagi, dan

pasien mengatakan sudah tau tentang kondisinya
14.30
saat ini

O: Pasien tampak lebih rileks sudah tidak tegang lagi

A: masalah teratasi

P: Pertahankan kondisi pasien

KALA II

A. Data Fokus Kala II

Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah, nyeri dirasakan semakin hebat pada
perut sampai ke punggung, nyeri dirasakan seperti melilit- lilit. Adanya tekanan pada perineum

B. Analisa Data Kala II

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Peningkatan kadar oksitosin Nyeri melahirkan

P: Pasien mengatakan nyeri pada

perut semakin keras
Kontraksi uterus
Q: Pasien mengatakan nyerinya
seperti melilit

19
 R: Pasien mengatakan nyeri pada Tekanan pada rectum dan vagina
perut hingga kepunggung dan meningkat
paha

S: Skala nyeri 7 (0-10)

Regangan pada perineum
T: Pasien mengatakan nyeri
terus- menerus dan perineum
terasa tertekan

DO:

Pasien tampak meringis

kesakitan, pasien tampak
mengejan ketika kontraksi

C. Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Nyeri persalinan berhubungan dengan perineum terasa tertekan ditandai dengan mengeluh
nyeri ekspirasi wajah meringis, uterus teraba membulat, P : pasien mengatakan nyeri pada
perutnya semakin keras, Q : pasien mengatakan nyerinya seperti melilit, R: pasien
mengatakan nyeri pada perut hingga kepunggung dan paha, S : skala nyeri 7 ( 0-10), T :
pasien mengatakan nyeri terus-menerus, perineum terasa tertekan, pasien tampak meringis
kesakitan, pasien tampak mengejan ketika kontraksi

20
D. Rencana Keperawatan Kala II:
N Tgl / jam Diagnosa Rencana Keperawatan
o
Tujuan Intervensi

1 19 April Nyeri Setelah diberikan asuhan SIKI ( Manajemen

2022 Melahirkan keperawatan selama 1 x 30 nyeri)
menit diharapkan nyeri pasien
15.00 1. Identifikasi skala
terkontrol dengan kriteria
nyeri pasien
hasil:
2. Lakukan pengukuran
SLKI (Tingkat Nyeri) tanda vital yang
meliputi TD, suhu,
- Mampu mengontrol nyeri
respirasi, nadi
- Keluhan nyeri menurun
3. Ajarkan tindakan
- Pasien tidak meringis
relaksasi nafas dalam
kesakitan
4. Kolaborasi dengan
- Pasien tampak tidak
dokter dalam
gelisah
pemberian analgetik
- TTV dalam rentang normal

21
E. Implementasi Kala II
Tgl/Jam No Implementasi Evaluasi Proses Paraf/
Dx Nama

19 April 1 Mengakaji tanda- tanda DS: Pasien mengatakan nyerinya

2022 vital tidak tertahankan lagi

15.00 DO:

TD: 110/70 mmHg

N: 85 x/menit

S: 36,20 C

R: 20 x/menit

15.10 Mengajarkan tehnik DS: Pasien mengatakan merasa nyeri

1.
nafas dalam bisa dikontrol

DO: pasien mempu melakukan

tehnik nafas dalam

DS:
Mengobservasi
15.10
1. intensitas nyeri P: Pasien mengatakan nyeri pada saat
perut menegang

Q: Nyeri yang dirasakan seperti di

tekan

R: Pasien mengatakan nyeri pada

perut hingga kepunggung dan paha

S: Skala nyeri 6 (0-10)

T: Nyeri terasa hilang timbul setiap

15 menit

22
DO:

Pasien tampak meringis kesakitan

23
F. Evaluasi Kala II:
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil

19 April 1 S: Pasien mengatakan merasa nyeri kembali

2022
O: Pasien tampak mengejan, bayi lahir spontan
15.20
A: Partus kala II masalah teratasi

P: Lanjutkan intervensi ke kala III

KALA III

A. Data Fokus Kala III

Pasien mengatakan merasa lelah dan lemas setelah mengejan
B. Analisa Data Kala III

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Pasien mengatakan merasa Keletihan ibu pada kala I dan II Keletihan
lelah dan lemas setelah mengejan
DO: pasien tampak lesu, tersengal –
sengal Energi berkurang

RR : 24 x /menit

Tampak lesu

Keletihan

24
B. Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:
1. Keletihan berhubungan dengan kelelahan fisiologi persalinan di tandai ditandai dengan
pasien tampak lemas dan lesu nafas tersengah- engah, Pasien mengatakan merasa lelah dan
lemas setelah mengejan, pasien tampak lesu, tersengal – sengal, RR: 24 x /menit

C. Rencana Keperawatan Kala III

N Tgl / jam Diagnosa Rencana Keperawatan

o
Tujuan Intervensi

1, 19 April Keletihan Setelah diberikan asuhan SIKI ( manajemen

2022 keperawatan selama 1 x 2 jam energy )
di harapkan keletihan pasien 1.monitor kelelahan
16.30
berkurang dengan kriteris hasil fisik
: 2.anjarkan teknik
SLKI (Tingkat Keletihan) relaksasi
- Verbalisasi lelah 3. anjurkan istirahat
menurun 4. berikan cairan dengan
- Lesu menurun glukosa secara oral
sesuai indikasi

D. Implementasi Kala III

Tgl/Jam No Implementasi Evaluasi Proses Para
Dx f/Na
ma

19 April 2022 1 Menganjurkan pasien DS: Pasien mengatakan merasa

tehnik nafas dalam lebih rileks dari sebelumnya
16.35
DO: Pasien tampak mengikuti
intruksi yang diberikan oleh perawat

25
 16.40 1 Memberikan cairan DS: -
dengan glukosa
DO: Pasien tampak mengahabiskan
air yang diberikan oleh perawat

Menganjurkan pasien DS: -

16.55 1.
istirahat
DO: Pasien tampak tertidur dengan
lemas

E. Evaluasi Kala III:

Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil

19 April 2022 1 S: Pasien mengatakan masih sedikit merasa lemas

17.00 O: Pasien tampak rileks dan tenang

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi manajemen ke kala IV

26
KALA IV

A. DATA FOKUS KALA IV

Pasien mengatakan tidak nyaman yang berhubungan dengan kondisi setelah melahirkan, terdapat
robekan pada perineum dan jaritan 5 cm

B. ANALISA DATA KALA IV

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: pasien mengatakan tidak Pasca bersalin Nyeri akut

nyaman yang berhubungan
dengan kondisi setelah
melakirkan Perubahan fisik

DO: - Pasien tampak meringis

- Terdapat kontraksi Luka episiotomi

uterus

- terdapat luka
epesiotomi

-
DS: Pasien menagatkan sakit Persalinan Resiko Infeksi
pada vagina

DO: Pasien tampak meringis Penekanan kepala bayi

pada perineum
kesakitan terdapat robekan
episitomy pada perenium
Robekan pada perineum
dengan jaritan 5 cm

Hecting

27
C. Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma perineum selama persalinan dan kelahiran ditandai
dengan pasien mengatakan tidak nyaman yang berhubungan dengan kondisi setelah
melakirkan, pasien tampak meringis, terdapat kontraksi uterus, terdapat luka epesiotomi
2. Resiko infeksi berhubungan dengan terdapat luka episiotomi pada perenium dengan jaritan
5 cm

D. Rencana Keperawatan Kala IV

Tgl / Rencana Keperawatan

No Diagnosa
jam Tujuan Intervensi

1 17.00 Nyeri Setelah diberikan SIKI (Manajemen nyeri)

19 akut asuhan keperawatan
1. Identifikasi nyeri secara komprehensif
April selama 1 x 2 jam
termasukllokasi, karakteristik, durasi,
2022 diharapkan status
frekuensi kualitas dan factor presipitasi
kenyamanan pasca
partum memningkat 2. Observasi respons non verbal dari

dengan krtiteria ketidak nyamanan

hasil: SIKI ( edukasu perawatan pasca

SLKI (status persalinan )

kenyamanan pasca 3. Monitor TTV

partum )
4. Periksa perineum atau robekan (
-. Mengeluh tidak kemerahan, edema, ekimosis,
nyaman menurun pengeluaran , penyatuan jahitan)

- merigis menurun 5.Fasilitasi ibu berkemih secara normal

- pemulihan 6.Ajarkan cara merawat perineum yang

perineum meningkat tepat

28
 - warna lochea
membaik

2. 17.05 Resiko Setelah diberikan SIKI (Perawatan perineum)

infeksi asuhan keperawatan
19 1. Inspeksi isisi atau robekan perineum
selama 1x 2 jam
April
didarapkan tidak 2. Observasi TTV
2022
adanya infeksi 3. Pertahankan perineum tetap kering
dengan kriteria hasil :
4. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi
SLKI ( tingkat
makanan yang tinggi kalori dan protein
infeksi )
serta vitamin
1. Kadar sel darah
5. Ajarkan mencuci tangan sebelum dan
putih membaik
sesudah menyentuh genatlia
2. Tidak
menunjukan 6. Bersihkan area perineum secara teratur
tanda dan gejala
7. Kolaborasi pemberian analgesic
infeksi ( kalor,
dolor, rubor,
tumor dan
fungsiolesia
3. Tidak adanya
deman
4. Tidak adanya
nyeri

29
E. Implementasi Kala IV
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Proses Paraf/
Nama

19 April 2. Bersihkan area DS: -

2022 perineum
(17.10) DO: terdapat kemerahan di
sekitar luka

Observasi tanda DS: -

17.15 1. vital pasien
DO:
Td : 110/80 mmHg , S: 360 C
N: 80 x/ menit, RR:
20x/menit

17.20 1 Memberikan DS: -

makanan tinggi
kalori dan protein DO: Pasien tampak
menghabiskan mananyang
berikan dari rumah sakit

DS: pasien mengatakan

Mengajarkan
17.25 1 paham akan KIE yang
pasien untuk
diberikan
menjaga kebersihan
DO: pasien tampak mengerti
dengan KIE yang berikan
dengan menganggati
pembalut hari 2 kali

17.30 Mengajarkan ibu DS: pasien mengatakn sudah

2
untuk berkemih ada keinginan untuk
berkemih

30
 DO: pasien tampak meringis
kesakitan

F. Evaluasi Kala IV
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil

19April 2022 1. S: Pasien mengatakan masih merasanya tidak nyaman

17.35 pada perineum

O: Pasien tampak meringis kesakitan

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

19 April 2022 2. S: Pasien mengatakan terasa perih pada luka jaritan

17.35 O: Terdapat luka 5 cm, kemerahan, perfusi jaringan

baik

A: Masalah teratasi sebagian

P: Pertahakan kondisi pasien, lanjutkan intervensi

Denpasar, 28 April .2022

Mengetahui,
Mahasiswa
Clinical Teacher/CT

(Ni Kadek Pebriyanti)

(Ns. Ni Luh Gede Puspita Yanti, S. Kep., M. Biomed)
NIM: 219012784
NIK:
31