PENGKAJIAN ANAK

I. IDENTITAS DATA. No. RM : 02011609

Tgl masuk : 29

Mei 2021

Nama : An.C Tgl Pegkajian : 1 Juni 2021

TTL : Wonosobo, 11 Juni 2021

Usia : 11 Bulan

Nama Ayah : Tn M

Pekerjaan : Buruh

Pendidikan : SD

Nama ibu : Ny.L

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SMP

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Krajan RT 004/001 Pulosaren, Kepil, Wonosobo Jawa Tengah

II. KELUHAN UTAMA

Mengeluhkan bab cair sebanyak 5 kali sehari, rewel/gelisah, mata tampak

cekung , ruam di daerah perineal dekat anus dengan warna kemerahan jelas dalam area

yang luas.
III. RIWAYAT PENYAKIT

Riwayat penyakit sekarang

Awalnya anak tampak gelisah/ rewel, sekarang dengan keluhan bab encer sejak 5

hari yang lalu dengan bab sebanyak 4 sampai 7 kali pemasangan triway DC NGT,

terdapat ruam

Riwayat penyakit Dahulu

Hanya demam dan flu serta diare tetapi tidak pernah sampai opname di rumah sakit,

namun dari tanggal 30 April 2022. Demam naik turun, namun tidak diberikan obat.

Kemuadian pada tanggal 1 Mei 2022 Berobat di bidan diberikan paracetamol. Tanggal 5

Mei 2022 tidak ada perbaikan pada An.C. Pada tanggal 10 Mei 2022 dibawa ke RSUD

Wonosari dengan keluhan muntah sebanyak 3 kali, tanggal 13 Mei 2022 pasien belum

BAB. Tanggal 14 Mei 2022 pasien sesak nafas dan nadi kurang dari 100. Tanggal 15 Mei

2022 An.C sudah tidak sadar kemudian dirujuk ke RSUP Dr. Sardjito dan masuk

dibangsal Gatotkaca, setelah itu tanggal 17 Mei masuk PICU. tanggal 20 Mei 2022

dilakukan tindakan CVC untuk pemberian nutrisi infus, tanggal 22 Mei tindakan chest

tube thoracostomy untuk mengalirkan cairan atau udara di celah paru

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal : An. C merupakan anak pertama dan selama hamil ibu klien

melakukan pemeriksaan rutin ke bidan kurang lebih 6 × (kali). Ibu mengatakan

 selama hamil tidak pernah sakit, obat yang diminum ibu selama hamil yaitu tablet

penambah darah dari bidan. Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat hipertensi

dan penyakit DM. Ibu klien mengatakan selama kehamilan berat badan naik ± 10

kg.

2. Intra natal : Tempat melahirkan di Praktek Bidan dan mengatakan persalinan

secara normal. Tidak ada komplikasi pada saat anak lahir

3. Post natal : Berat badan lahir 3400 gram dan panjang badan5 4 cm. Ibu

mengatakan pada saat lahir An. C tidak mempunyai penyakit. Problem menyusui

Ibu megatakan ada sedikit masalah, Air ASI sedikit keluarnya sehingga dibantu

dengan susu formulka . Sebelum klien dirawat tidak pernah mengalami penyakit

yang berat dan hanya pernah mengalami panas / demam/ diare tetapi tidak sampai

dirawat dirumah sakit. Ibu mengatakan An.C tidak pernah mengalami jatuh atau

kecelakaan. Ibu megatakan An.C tidak pernah di lakukan tindakan operasi. Ibu

megatakan An.C tidak mempunyai riwayat alergi. Ibu klien mengatakan saat

An.C sakit atau demam sebelum dibawah ke puskesamas untuk mendapatkan

pengobatan. An.A tidak mempunyai saudara, anak pertama dari Tn. M dan Ny. L

IV. RIWAYAT MASA LAMPAU.

1. Penyakit waktu kecil : Demam dan Diare Derajat Ringan

2. Pernah dirawat dirumah sakit : Belum Pernah

3. Obat-obatan yang digunakan : Tidak Ada

4. Tindakan (operasi) : Tidak Ada

5. Alergi : Tidak Ada

6. Kecelakaan : Tidak Ada

7. Imunisasi ( sesuai dengan pedoman IDAI terbaru)

- BCG

Ibu pasien mengatakan imunisasi BCG 1 kali pada Juli 2021 pada usia 1

bulan dibidan desa.

- DPT I

Ibu pasien mengatakan mendapat imunisasi pada Oktober 2021 pada usia

5 bulan dibidan desa.

- DPT II

Ibu pasien mengatakan mendapat imunisasi pada November 2021 pada usia

6 bulan dibidan desa.

- Polio

Ibu pasien mengatakan mendapat imunisasi Polio 1 pada September 2021

pada usia 3 bulan dibidan desa dan mendapat imunisasi Polio 2 pada

Oktober 2021 pada usia 4 bulan dibidan desa.

- Campak
 Ibu pasien mengatakan mendapat imunisasi pada Maret pada usia 9 bulan

dibidan desa.

V. RIWAYAT KELUARGA ( genogram)

VII. KESEHATAN FUNGSIONAL. (11 Pola kesehatan Gordon)

1. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan :

Ibu Ibu pasien mengatakan apabila ada keluarga yang sakit selalu membawa berobat

ke rumah sakit dan Puskesmas

2. Nutrisi :
 Ibu pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit sudah MPASI dan susu bebelac 4

kali sehari setelah masuk rumah sakit mendapat diit susu 75 cc/2 jam

3. Aktivitas :

Aktivitas yang dilakukan pasien semua dibantu oleh keluarga

4. Tidur dan istirahat

Pola tidur :

Ibu pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien tidur 6x2 jam

perhari setelah masuk rumah sakit pasien tidur 3x2 jam/hari.

Kebiasaan sebelum tidur :

Kebiasaan sebelum tidur yaitu minum susu.

Tidur siang

Tidur siang pasien sebelum masuk rumah sakit 3 jam setelah masuk rumah

sakit 2 jam.

5. Eliminasi :

BAB : Ibu pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit bab 2 kali

sehari konsumsi lembab lembek warna kuning kurang lebih 5 cc setelah

masuk rumah sakit pasien BAB 5 sampai 7 kali sehari konsistensi lembek

warna kuning berlendir

 BAK : Ibu pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien bak 8

sampai 10 kali sehari warna kuning bau khas urine warna kuning jernih

kurang lebih 10 cc setelah masuk rumah sakit pasien memakai DC kurang

lebih 400cc

6. Pola hubungan

a. Yang mengasuh : Orang Tua

b. Hubungan anak dengan orang tua : Anak

c. Pembawaan anak di Lingkungan rumah/keluarga : Aktif

7. Koping keluarga :

Ibu Pasien mengatakan cemas karena anaknya tak kunjung sembuh

8. Kongnitif dan persepsi

 Pendengaran :

Pasien mampu mendengar dengan memanggil namanya beberapa kali

 Penglihatan :

Pasien mampu melihat objek dengan baik

 Penciuman :

Tidak terkaji
  Taktil dan pengecapan :

Tidak terkaji

9. Konsep diri

Tidak terkaji

10. Seksual

Tidak terkaji

11. Nilai dan kepercayaan

Tidak terkaji

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : Compos Mentis

 TB/ BB/LL/LK : 80cm/9kg/14cm

 Lingkar kepala : 47 cm

 Mata : Tampak Cekung, Konjungtiva Anemis

 Hidung : Simetris, terdapat kotoran tidak ada nafas cuping hidung

 Mulut : Mukosa bibir kering, sudah tumbuh 4 gigi, gusi merah muda

 Telinga : terdapat kotoran, tidak memakai alat bantu pendengaran.

 Tengkuk :

 Paru-paru :

Inspeksi : Tidak menggunakan otot bantu pernafasan

Palpasi : Simetris, Tidak ada nyeri tekan,retraksi dingding dada (-)

Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Terdengar bunyi nafas vesikuler

 Jantung :

Inspeksi : Gerak jantung normal

Palpasi : Ictus cordis teraba

Perkusi : Redup

Auskultasi : S1 Lup, S2 Dup, tidak ada suara tambahan

 Abdomen :

Inspeksi : Datar pada empat kuadran

Palpasi : Ada nyeri tekan di regio umbilikus

Perkusi : Redup

Auskultasi : Bising usus (15x/menit)

 Genetalia : Jenis Kelamin Laki-laki. Tidak ada kelainan. Terpasang DC

 Ekstremitas :

Atas

Pergerakan pada tangan kiri dan kanan normal

klien bisa melakukan gerakan fleksi,ekstensi, dan

hiperekstensi,

Bawah

Pergerakan kedua kaki normal, kaki kanan dan kiri dapat digerakan dengan leluasa

Kekuatan Otot

5 5

5 5
 Kulit :

Kulit teraba hangat, bersih terdapat ruam di bagian perineal (sekitar anus) derajat

sedang. turgor kulit kurang dari 1 detik CRT kurang dari 2 detik

 Tanda vital :

Tekanan darah : - mmHg

Nadi : 130x/menit

Spo2 : 99%

RR : 30x/menit

Suhu : 36.4 C

IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI.

1. Diagnosa medis : Meningitis Bacterial

2. Tindakan operasi :-

3. Status nutrisi :

BB : 9kg

TB : 80 cm

9kg-9,4
9,4-8,4

:-0,4

Kesimpulan : Normal

4. Status cairan :

Perhitungan Cairan

Tabel 5. 1
Tabel Balance Cairan
Tanggal Jam Input Jumlah Ouput Jumlah IWL
2 Juni 2022 06.00 Susu 75cc Urin 100gram 261/24 jam
07.00 Oralit 30cc feses 70 gram
09.00 Susu 75cc
11.00 Susu 75cc
12.00 Urin 100gram
13.00 Susu 75cc
15.00 Susu 75cc
16.00 Urin 100gram
18.00 Oralit 40cc feses 90 gram
19.00 Susu 75cc
20.00 Urine 40gram
21.00 Susu 75cc
24.00 Susu 75cc
02.00 Susu 75cc feses 50 gram
03.00 Oralit 40cc
04.00 Susu 75cc
JLH 875cc 340
3 Juni 2022 07.00 Susu 75cc Urin 100gram 270cc/24
10.00 Susu 75cc feses 80 gram jam
11.00 Oralit 40cc
12.00 Susu 75cc
14.00 Susu 75cc Urin 100gram
16.00 Susu 75cc
17.00 Oralit 40cc feses 80 gram
18.00 Susu 75cc
19.00 Urin 100gram
20.00 Susu 75cc feses 70 gram
21.00 Oralit 40cc
23.00 Susu 75cc Urin 100gram
01.00 Susu 75cc
04.00 Susu 75cc
05.00 Oralit 30cc feses 60 gram
JLH 840 430
Balance Cairan
1. Kamis, 2 Juni 2022
Input = Output + IWL
875 = 340 + 261
875 = 601 = + 274
2. Jumat, 3 Juni 2022
Input = Output + IWL
840 = 430 + 270
840 = 500 = + 340

5. Obat-obatan :
Tabel 5.2
Pemberian Obat

Nama Obat Dosis Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping

Myco-Z Oles setelah bab mengobati infeksi Myco-Z tidak boleh Kulit kemerahan.
jamur kandida, serta diberikan kepada Kulit kering.
mencegah ruam orang yang
popok. hipersensitif
terhadap komposisi
dalam produk
Zinc 20mg/24 Gastroenteritis atau bila terdapat riwayat mual dan muntah
jam/oral Diare Akut, flu, hipersensitivitas
terhadap zinc
maupun komplemen
penyusun obat zinc.
Phenitoin 5mg/24 jam/oral untuk mengatasi riwayat sakit kepala,
kejang tonik-klonik hipersensitivitas pusing, atau
general maupun terhadap phenytoin vertigo
kejang fokal, atau hepatotoksisitas
misalnya pada akibat phenytoin.
epilepsi. Peringatan yang
harus diperhatikan
terkait phenytoin
adalah penggunaan
pada kondisi khusus
seperti penyakit
kardiovaskular,
hipotiroid, dan
diabetes mellitus
Levofloxacin 6x sehari/ eye Pengobatan topical Hindari penggunaan Iritasi, reaksi syok
 drop untuk infeksi ocular Cendo LFX pada anafilaksis
eksternal mata seperti
pasien yang (hentikan segera
konjungtivitis yang memiliki indikasi penggunaan),
disebabkan hipersensitif hipersensitif
microorganisme terhadap (kemerahan),
levofloksasin atau konjungtivitis
kuinolon lainnya
Fluconazole 60mg/24 jam/IV kandidiasis Jangan digunakan Efek samping
superfisial (misalnya untuk pasien yang yang umum
kandidiasis oral dan memiliki riwayat diantaranya ruam,
kandidiasis hipersensitif (alergi) sakit kepala,
vaginalis), pada fluconazole pusing, mual,
kandidiasis sistemik, atau obat golongan muntah, sakit
meningitis triazole lainnya. perut, diare, dan
kriptokokus, dan peningkatan
profilaksis infeksi kinerja enzim hati.
Candida pada
transplantasi sumsum
tulang
Amplodipin 1mg/24jam terapi hipertensi dan Penggunaan Bengkak pada
profilaksis angina amlodipine tidak kaki
diperbolehkan pada Rasa hangat dan
Anda yang memiliki panas di wajah,
kondisi tekanan leher, atau dada
darah sangat rendah, (flushing)
syok akibat Sakit perut atau
gangguan jantung, mual
sumbatan aliran Lelah yang tidak
darah pada jantung, biasa
dan gagal jantung
setelah serangan
jantung.
Paracetamol 150mg/8jam/oral Indikasi paracetamol Paracetamol tidak Efek samping
adalah untuk dapat digunakan pada paracetamol
meredakan gejala pada pasien yang dapat
demam dan nyeri memiliki dikelompokkan
pada berbagai hipersensitivitas berdasarkan
penyakit seperti terhadap sistem organ. Efek
demam dengue, paracetamol dan samping yang
tifoid, dan infeksi penyakit hepar aktif sering ditemukan
saluran kemih. derajat berat. adalah gangguan
pada hepar. Hal
ini ditemukan
pada 1 – 10%
penggunaan
paracetamol. Pada
sistem
gastrointestinal,
mual dan muntah
dapat ditemukan
sampai 15%. Efek
 samping lain
seperti nyeri
perut, diare,
konstipasi,
dispepsia juga
dapat ditemukan.

6. Tindakan Keperawatan
a. Tindakan CVC (20 Mei 2022)
b. Tindakan WSD (22 Mei 2022)
c. Terpasang triway dari tanggal 30 Mei 2022
d. Terpasang NGT hari ke 6

7. Aktivitas
Selama ini aktivitas pasien ketergantungan total karena masih balita
8. Hasil laboratorium : 29 Mei 2022
Tabel 5.3
Hasil Laboratoriun
NAMA HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN KETERANGAN
PEMERIKSAAN

DARAH LENGKAP
Eritrosit 3.63 10^6µL 4.00-5.20 Eritrositopenia
Hemoglobin 9.8 g/dL 10.2-15.2 Anemia
Hematokrit 28.4 % 34.0-48.0 Normal
MCH 27.0 Pg 23.0-31.0 Normal
MCV 78.2 Fl 78.0-94.0 Normal
MCHC 34.5 g/dL 32.0-36.0 Normal
RDW-SD 41.7 Fl 35.0-47.0 Normal
RDW-CV 14.7 % 11.0-14.5 Tinggi
Lekosit 9.6 10^3/µL 6.0-17.0 Normal
Hitung jenis leukosit
Netrofil % 37.1 % 30.0-60.0 Normal
Limfosit % 42.5 % 48.0-78.0 Normal
Monosit % 13.9 % 2.0-11.0 Tinggi
Eosinofil % 3.8 % 1.0-4.0 Normal
Basofil % 0.0 % 0.0-2.0 Normal
Trombosit 311 10^3/µL 150-450 Normal
MPV 8.6 fL 7.2-10.4 Normal
PDW 7.8 fL 9.0-13.0 Rendah
PCT 0.27 % 0.17-0.35 Normal
P-LCR 12.9 % 15.0- 25.0 Rendah
SGOT/AST 30 U/L ˂50 Normal
SGPT/ALT 73.4 U/L ˂50 Tinggi
Natrium 147 mmol/L 135-145 Tinggi
Kalium 3.6 mmol/L 3.5-5.0 Normal
Klorida 111 mmol/L 94-111 Normal

9. Pemeriksaan Penunjang

a. MSCT Kepala

25 Mei 2022

ME bacterial

Kesan

1. Edema vasogenic multiple di lobus parietooccipital bilateral

menyokong gambaran meningoencephalitis

2. ICH minimal di occipital dextra

b. Thorax

24 Mei 2022

Kesan

1. Pneumonia sinistra

2. Emfisema subcutis regio colli bilateral dan supraklavikula bilateral

3. Limfadenopati hilus sinistra ec. suspek TB

 4. Konfigurasi cor normal

5. Terpasang chest tube dengan ujung distal menghadap cranial setinggi

os costa 5 dextra

6. Terpasang ETT pada proyeksi trachea dengan ujung distal menghadap

caudal setinggi lk. 3.11 cm di atas karina

7. Terpasang gastric tube dengan ujung distal pada proyeksi gaster

8. Terpasang CVC dengan insersi melalui V. Jugularis sinistra, dan ujung

distal pada proyeksi atrium dextra

Dibandingkan dengan foto thorax sebelumnya Tg 21/05/2022 jam 16.10,

secara radiologis gambaran emfisema subcutis regio colli bilateral dan

supraklavikula bilateral berkurang, gambaran pneumonia sinistra

berkurang

X. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan Denver DDST/

Denver).

1. Personal Sosial

Anak belum bisa merespon senyum perawat di usia 11 bulan tetapi anak selalu

memandangi dengan cermat dan lama setiap ada orang baru

2. Motorik halus

Anak-anak belum bisa menggenggam dengan kuat mainan nya

 3. Bahasa

Anak belum bisa memanggil bapak atau ibu atau maem atau minum di usia 11

bulan tetapi anak sudah bisa teriak “aahh”

4. Motorik kasar

Anak belum bisa duduk tanpa pegangan tetapi anak sudah bisa memiringkan

badan ke kiri dan ke kanan

XI. RINGKASAN CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN.

SKALA RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

Parameter Kriteria Nilai Skor

< 3 tahun 4 4
3-7 tahun 3
Usia
7-13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Laki-laki 2 4
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosis neurologi 4
Perubahan Oksigenasi 3 3
(diagnosis respiratorik,
Diagnosis dehidrasi, anemia, anoreksia,
sinkop, pusing, dsb)
Gangguan perilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan 3 3
dirinya
Gangguan
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Kognitif
Orientasi baik terhadap diri 1
sendiri
Riwayat jatuh/bayi diletakkan 4 3
ditempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat 3
Faktor bantu/bayi diletakkan dalam
Lingkungan tempat tidur bayi/perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat 2
tidur
Area di luar rumah sakit 1
 Dalam 24 jam 3
Pembedahan/ Dalam 48 jam 2
sedasi/ anestesi >48 jam atau tidak menjalani 1 1
pembedahan/sedasi/anestesi
Penggunaan multipel: sedatif, 3
obat hipnosis, barbiturat,
fenotiazib, antidepresan,
Penggunaan
Penggunaan salah satu obat di 2
medikamentaso
atas
Penggunaan medikasi 1 1
lainnya/tidak ada medikasi
Jumlah Skor Humpty Dumpty 18

Skor assesment risiko jatuh: (skor minimun 7, skor maksimum 23)

Skor 7-11 : risiko rendah
Skor ≥ 12 : risiko tinggi
Pengelompokan Data Senjang
Data subjektif
1. Ibu kalian mengatakan anaknya
bab encer 4 sampai 6 kali sehari
2. Ibu pasien mengatakan sudah 2
minggu menggunakan pempers
3. ibu pasien mengatakan sudah 9
hari diare
4. Ibu pasien mengatakan usia
anaknya 11 bulan
5. Ibu pasien mengatakan usia
anaknya 11 bulan dan beru bisa
miring ke kanan dan ke kiri
Data objektif
1. Nampak bab 4 sampai 6 kali
2. Anak tampak lemah dan lemas
mata tampak cekung kulit kering
3. Tampak ruang di pantat An C
4. Ruam berwarna Kemerahan jelas
5. Skala humpty dumpty hasil skor 18
(resiko tinggi jatuh)
6. Derajat Diare Dehidrasi Sedang-
Ringan
7. Balance Cairan 261cc/24 jam
8. Motorik kasar
Anak belum bisa duduk tanpa
pegangan tetapi anak sudah bisa
memiringkan badan ke kiri dan ke
kanan
9. Motorik halus
Anak-anak belum bisa
menggenggam dengan kuat mainan
nya
10. Personal Sosial
Anak belum bisa merespon senyum
perawat di usia 11 bulan tetapi anak
selalu memandangi dengan cermat
dan lama setiap ada orang baru
11. Bahasa Anak belum bisa
memanggil bapak atau ibu atau
maem atau minum di usia 11 bulan
tetapi anak sudah bisa teriak “aahh”
Analisa Data
Tabel 5.1
Tabel Analisa Data
Tanggal Data Etiologi/Faktor Problem
Risiko
2 Juni DS: Iritasi Diare
2022 1. Ibu kalian mengatakan anaknya bab Gastrointestinal
sejak 9 hari
2. Ibu kalian mengatakan anaknya bab
encer 4 sampai 6 kali sehari
DO:
1. Nampak bab 4 sampai 6 kali
2. Anak tampak lemah dan lemas mata
tampak cekung kulit kering
3. Derajat Diare Dehidrasi Sedang-
Ringan
4. Balance Cairan 261cc/24 jam
2 Juni DS: Kelembapan Resiko
2022 1. Ibu pasien mengatakan sudah 2 minggu kerusakan
menggunakan pempers integritas kulit
2. ibu pasien mengatakan sudah 9 hari
diare

DO:
1. Tampak ruang di pantat An C
2. Ruam berwarna Kemerahan

2 Juni DS: usia kurang dari Resiko Jatuh

2022 1. Ibu pasien mengatakan usia anaknya 2 tahun
11 bulan
DO:
1. Skala humpty dumpty hasil skor 18
(resiko tinggi jatuh)
2. Pasien berada ditempat tidur
2 Juni DS: program Risiko
2022 1. Ibu pasien mengatakan usia anaknya pengobatan keterlambatan
11 bulan dan beru bisa miring ke kanan perkembanga
dan ke kiri n
DO:
1. Motorik kasar
Anak belum bisa duduk tanpa
pegangan tetapi anak sudah bisa
memiringkan badan ke kiri dan ke
kanan
2. Motorik halus
Anak-anak belum bisa menggenggam
dengan kuat mainan nya
3. Personal Sosial
Anak belum bisa merespon senyum
perawat di usia 11 bulan tetapi anak
 selalu memandangi dengan cermat dan
lama setiap ada orang baru
4. Bahasa Anak belum bisa memanggil
bapak atau ibu atau maem atau minum
di usia 11 bulan tetapi anak sudah bisa
teriak “aahh”

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Rumusan Diagnosa Keperawatan disusun berdasarkan prioritas:

1. Diare berhubungan dengan iritasi Gastrointestinal

2. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kelembapan

3. Resiko jatuh berhubungan dengan periode pemulihan pasca operasi

4. Risiko keterlambatan perkembangan berhubungan dengan program

pengobatan