LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. N DENGAN ABDOMINAL PAIN

DI RUANG ANGGREK RSUD AMBARAWA

Disusun oleh :
Vika Rahmawati
P1337420918145

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
TAHUN 2018
I. PENGKAJIAN
a. DATA DEMOGRAFI
1. Klien / Pasien
Tanggal Pengkajian : Senin, 24 September 2018
Tanggal Masuk : Senin, 24 September 2018
Ruangan : Anggrek
Identitas :
 Nama : An. N
 Tanggal Lahir / Umur : 12 Februari 2011/ 7 tahun 7 bulan
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Diagnosa Medis : Abdominal pain
 Penanggung Jawab : Ny. S
2. Orang Tua / Penanggungjawab
a. Ibu
Nama : Ny. R
Umur : 29 tahun
Hubungan dengan Klien : Ibu kandung
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai swasta
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Bendo 1/10 Kandangan Bawen
No Telpon :-
b. Ayah
Nama : Tn. S
Umur : 31 tahun
Hubungan dengan Klien : Ayah kandung
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pegawai swasta
Suku : Jawa
Agama : Islam
 No Telepon :-

b. RIWAYAT KLIEN
1. Keluhan Utama : ibu klien mengatakan anaknya mengeluh nyeri pada perut
2. Riwayat Penyakit Klien Sekarang :
Klien datang dari IGD pada tanggal 25 September 2018 pukul 18.00 WIB
dengan keluhan nyeri perut, muntah-muntah setiap makan dan minum, muntah
sejak 4 hari yang lalu dengan frekuansi 5 kali/hari, nafsu makan menurun BAK
4-5 kali perhari, BAB 2 hari yang lalu lembek, warna kuning. Saat ini klien
mengatakan masih nyeri perut bagian atas umbilikus, sudah tidak muntah, ibu
klien mengatakan An.N makannya masih sedikit.
3. Riwayat Penyakit Klien Sebelumnya :
Ibu klien mengatakan bahwa An.N sebelumnya belum pernah dirawat di
Rumah sakit, bila sakit hanya demam dan kembung dibawa kepuskesmas
mendapatkan obat setelah 2-3 hari sembuh.
4. Riwayat Kehamilan (ANC, Masalah kesehatan selama kehamilan, dll)
Prenatal
Ibu klien mengatakan selama kehamilan An.N tidak ada masalah dan selalu
memeriksakan kehamilannya ke bidan setelah hamil 3 bulan, melakuka
pemeriksaan ANC rutin selama 9 kali, ibu klien mendapatkan suntikan TT
sebanyak dua kali.
Intranatal
Ibu klien mengatakan melahirkan An.N saat usia kandungan 9 bulan 2
minggu, di bidan dengan lahir secara spontan, BB lahir 3000 gr dengan PB 48
cm klien langsung menangis spontan. Klien merupakan anak pertama
Postnatal
Menurut data klien ketika lahir, klien langsung menangis dan klien diberi
ASI oleh ibunya. Klien mendapatkan ASI sampai dengan usia 20 bulan.
5. Riwayat Imunisasi
Klien sudah mendapatkan imunisasi BCG 1 kali Polio 3 Kali, dan DPT
combo 3 kali,Hepatitis 3 kali, namun belum mendapatkan imunisasi campak
boster.
6. Riwayat Alergi :
Ibu klien mengatakan bahwa An.N tidak mempunyai riwayat alergi
 7. Riwayat Pemakaian Obat – Obatan :
Ibu klien mengatakan sebelum masuk RS klien telah di bawa ke puskesmas
mendapatlan obat tetapi An.N masih nyeri perut dan muntah-muntah
8. Riwayat Tumbuh Kembang :
i. Motorik Halus : klien sudah bisa berbicara , dapat mengenal orang sekitar
dan mampu menulis dan menggambar
ii. Motorik Kasar : klien bisa berjalan dan berlari
iii. Bahasa : klien berbicara dengan bahasa jawa dan indonesia
iv. Personal Sosial : klien sudah sekolah kelas 1 SD, Klien biasanya bermain
dengan temannya di sekolah dan dirumah.

c. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :
Ibu klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami sakit seperti yang diderita
An.N sekarang.

Genogram :

Keterangan :

: Laki – Laki : Klien

Perempuan tinggal rumah

d. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Penampilan Umum
a. Keadaan Umum : Pasien tampak aktif,batuk pilek, terdengar bunyi nafas ronkhi
b. Pemeriksaan Tanda – Tanda Vital
Pernafasan : 24 x / menit
Suhu : 36,9 oC
Nadi : 88 x / menit
Saturasi Oksigen : 97%
2. Nutrisi dan Cairan
Nutrisi :
a. Lingkar Lengan Atas : 16 cm
b. Panjang Badan / Tinggi Badan : 121 cm
c. Berat Badan : 19 kg
d. Lingkar kepala : 54 cm
e. Lingkar dada : 62 cm
f. Lingkar perut : 65 cm
g. Status Nutrisi : Gizi Baik
(menggunakan table Berat badan menurut Panjang badan (PB)
Rumus : BB/PB = 19 kg/121 cm = 0.15
STATUS GIZI KLINIS ANTOPOMETRI
Gizi Buruk Tampak sangat kurus dan < -3 SD*) atau 70%
atau edema pada kedua
punggung kaki sampai
seluruh tubuh

Gizi Kurang Tampak kurus ≥ -3 SD sampai <-2 SD

atau 80 %

Gizi Baik Tampak sehat -2 SD sampai +2

Gizi Lebih Tampak gemuk > +2 SD

h. Kebutuhan Kalori : 1330 kalori
i. Jenis Makanan :
 Kesulitan saat Makan :-
j. Kebiasaan Khusus saat Makan : Tidak Ada
k. Keluhan : tidak nafsu makan, makan sedikit (3 sendok)

Cairan :
a. Kebutuhan Cairan 24 jam : 1,1 – 1,4 liter (5 – 7 gelas)/ hari
b. Balance Cairan
Intake : air putih = 700 cc
Infus = 500 cc
Menurut Iwasa M, Kogosi S dalam Fluid Terapy Bunko do dari PT Otsuka
Indonesia : 8 cc/kgBB/hari
Balance Cairan klien : 152 cc/hari
IWL : 30 – usia anak (th) X cc/kgBB/hari
: 30 – 7 th x 8 cc/kgBB/hr
: 264 cc
Urine : 700 cc/hr
Balance cairan : Intake – output
: 1200 – (264 + 700)
: +236 cc
c. Diuresis : Tidak ada
d. Rute Cairan Masuk : oral dan parenteral (IV)
e. Jenis Cairan : air putih dan infus
f. Cairan infus KaEn 3b 16 tpm
g. Keluhan : -

3. Istirahat Tidur
a. Lama waktu tidur (24 jam) : 6 - 8 jam
b. Kualitas Tidur : kurang baik, klien mudah terbangun saat tidur dan
sulit memulai tidur
c. Tidur siang : Ya
d. Kebiasaan sebelum tidur : berdampingan dengan ibu
4. Pengkajian Nyeri : klien mengatakan nyeri pada perut
P = nyeri setelah makan roti
Q = diremas-remas
 bubur lunak

A : masalah Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi :
1. Monitor kalori dan intake nutrisi
2. Motivasi pasien untuk menghabiskan porsi makannya
3. Edukasi pasien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
4. Kolaborasi pemberian anti emetik

2. 25 1 S : klien mengatakan nyeri pada abdomen berkurang

September P = setelah makan
2018 Q = Diremas-remas
R = Di abdomen (Epigatrium)
14.00 S=3
T = Tidak menetap
O : - klien tampak tenang, dan fokus pada film kartun yang klien tonton
TD= 100/60 mmhg, N= 84 x/menit, S= 36,7ºC, RR= 22 x/menit
A : Masalah Nyeri akut teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1. Kaji karakteristik nyeri secara komperhensif (P,Q,R,S,T)
2. Manajemen lingkungan : beri lingkungan yang tenang, batasi pengunjung d an
istirahatkan klien
3. Manajemen nyeri : Ajarkan teknik relaksasi napas dalam dan distraksi dengan
audio
4. Kolaborasi pemberian Analgetik
2
S : ibu klien mengatakan nafsu makan klien masih sama, makan han ya 5 sendok
O : - porsi makan tidak habis
- BB = 19 kg, TB = 121 cm
A : masalah Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor kalori dan intake nutrisi
2. Motivasi pasien untuk menghabiskan porsi makannya
3. Edukasi pasien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
 4. Kolaborasi pemberian anti emetik
3 26 1 S : klien mengatakan nyeri saat ini sedikit
Septermber P = setelah makan
2018 Q = Diremas-remas
R = Di abdomen (Epigatrium)
20.00 S=2
T = Tidak menetap
O : klien tampak tenang
TD = 110/60 mmHg, N= 84 x/menit, RR= 22x/menit, S= 36,7ºC
A : masalah keperawatan nyeri akut telah teratasi
P : Intervensi selesai.

2 S : ibu klien mengatakan An. N puasa

O : - porsi makan tidak habis (pagi)
- BB = 19 kg, TB = 121 cm
- Tidak ada tanda-tanda penurunan berat badan
A : masalah Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh teratasi
P : pertahankan intervensi
1. Monitor kalori dan intake nutrisi
2. Motivasi pasien untuk menghabiskan porsi makannya
3. Edukasi pasien dan keluarga tentang manfaat nutrisi