ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA NY.

N
DENGAN CA MAMAE DI RUANG CEMPAKA RSUD
KABUPATEN TANGERANG TAHUN 2022

DISUSUN OLEH :
INDANIA
22010029

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN
TANGERANG SELATAN
2022
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA NY. M DENGAN CA
MAMAE DI RUANG CEMPAKA

Laporan ini telah di setujui untuk dipertanggung jawabkan di hadapan pembimbing

materi dan pembimbing lapangan
Program studi ners (profesi) ilmu keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Banten
Tengerang, Agustus 2022

PEMBIMBING MATERI PEMBIMBING LAPANGAN

(Ela Susilawati, S.Kp, M.Kep) ( )

 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Indania

NIM : 22010029
Tanggal pengkajian : 02/08/2022
Ruangan : Pav. Cempaka

PENGKAJIAN

A. DATA DEMOGRAFI
1. Identitas Klien
a. Nama : Ny. Nurhayati
b. Usia : 39 Tahun
c. Alamat : Kp. Cibogo Wetan Rt 004/003
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : IRT
g. Status pernikahan : Kawin
h. Suku bangsa : Indonesia
i. NO RM : 00303129
2. Keluarga/penanggung jawab
a. Nama : Eko
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Hubungan dengan klien : Suami
3. Waktu masuk rumah sakit
a. Tanggal : 2/08/2022
b. Waktu masuk RS : 17.35 WIB
c. Kesadaran : E = 4 M = 6 V = 5 (Composmentis)
d. TD : 120/80 mmHg
e. Masuk dari ruang : IGD
f. Nadi : 80
g. RR : 20 x/menit
 h. Suhu : 36°C

B. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Alasan masuk perawatan:
Klien masuk RS pada tanggal 02 Agustus 2022 dengan keluhan nyeri yang
berdenyut serta benjolan yang semakin besar pada area payudara sebelah kanan
yang sudah ada selama tiga bulan dan melakukan pengobatan alternatif tetapi
tidak ada perubahan yang akhirnya keluarga membuat keputusan untuk
membawa klien ke rumah sakit.
2. Keluhan utama
Pengkajian yang dilakukan pada tanggal 04 Agustus 2022 dengan keluhan nyeri
pada payudara sebelah kanan yang terdapat benjolan yang sudah ada sejak 3
bulan lalu dan berdarah, mengeluh nyeri pada paha sebelah kanan dengan tipe
nyeri terus menerus yang membuat klien susah tidur, serta klien mengalami
mual dan muntah, klien mengatakan tidak nafsu makan jika makan klien akan
merasa mual serta muntah, terlihat mukosa bibir pucat, klien mengatakan bahwa
klien mempunyai riwayat maag.

- P : nyeri pada benjolan payudara

- Q : nyeri terasa berdenyut pada benjolan payudara
- R : nyeri pada benjolan payudara dan bagian paha sebalah kanan
- S : skala nyeri 8
- T : terus menerus

3. Riwayat penyakit sekarang

Pengkajian yang dilakukan pada tanggal 04 Agustus 2022, Klien terlihat tirah
baring ditempat tidur dengan kondisi lemas, klien mengatakan tidak bisa bangun
bahkan untuk duduk agar nyerinya tidak bertamabah serta klien menggunakan
pempres agar tidak sering ke kamar mandi untuk mencegah resiko jatuh, klien
mengatakan nyeri pada payudara sebelah kanan dengan tipe terus menerus yang
sudah diperban dengan kasa dan terlihat mengeluarkan darah di perbannya
disertai dengan nyeri pada paha sebelah kanan, klien mengatakan mual dan
muntah, pada saat selesai pengkajian klien muntah. Posisi klien terihat tidak
nyaman dengan klien yang terus bergerak seperti mencari posisi yang nyaman.
 Klien dibantu sepenuhnya untuk melakukan sesuatu yaitu makan dan minum,
rubah posisi, miring kiri atau kanan.

4. Kesehatan masa lalu

Klien mengatakan benjolan pada payudara sudah ada sejak 3 bulan lalu dan
mengeluh nyeri.
a. Agen cidera
Klien mengatakan bahwa klien tidak pernah kecelakaan
b. Dirawat di RS sebelumnya
Belum pernah
c. Operasi
Klien mengatakan tidak pernah menjalankan operasi apapun
d. Alergi makanan dan obat
Tidak ada alergi makanan maupun obat
Pada pengkajian riwayat masa lalu, klien tidak pernah mengalami hal yang
diatas, klien mengatakan mengeluh nyeri pada benjolan payudara sebelah kanan
dan mengeluh masa benjolan yang bertambah sejak tiga bulan lalu.

5. Kesehatan keluarga dan lingkungan

a. Penyakit keturunan dalam keluarga
Tidak ada
b. Data lingkungan
Keluarga klien mengatakan tidak terdapat adanya penyakit menular di
sekitar lingkungan.
Keluarga klien mengatakan bahwa tidak ada riwayat penyakit keturunan pada
keluarga klien dan keluarga klien mengatakan tidak ada penyakit menular di
lingkungan sekitar pasiens seperti TB atau Covid-19.
6. Transfusi darah : Ya/Tidak
7. Apakah merokok : Ya/Tidak
8. Apakah mengkonsumsi alkohol : Ya/Tidak
9. Apakah menggunakan narkoba : Ya/Tidak
10. Kenyamanan
a. Nyeri/ tidak nyaman: Ya/ Tidak
 Lokasi : payudara sebelah kanan dan paha sebalah kanan
Tipe : berdenyut
b. Yang mengurangi/menghilangkan rasa nyeri : Istirahat dan di usap
Klien mengatakan mengeluh nyeri berdenyut pada benjolan payudara dan paha
yang membuat klien merasa tidak nyaman serta susah tidur, klien terlihat
meringis dan meminta pada keluarga untuk selalu di usap pada bagian paha dan
lengan.
11. Komunikasi
Bicara : Normal/ Masalah
Klien berbicara normal ditandai dengan menjawab setiap pertanyaan yang
diberikan seputar keluhan dan indetitas.

C. DATA BIOLOGIS DAN FISIOLOGIS

1. Pola aktivitas harian

Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Pola nutrisi
a. Frekuensi makan 2x/hari (2-3 sendok nasi) 2x/hari (½-1 sendok nasi)
b. Frekuensi minum 1,5 liter/hari (3-4 gelas) ½ liter (1-2 gelas)
2. Pola eliminasi
a. Frekuensi BAB 2x1/hari (fases warna 1x1/hari (fases warna
kuning) kuning
b. Frekuensi BAK 3x1/hari ( urin warna 3x1/hari (warna urin
kuning kuning pucat)
3. Istirahat tidur 4 – 5/jam (kurang tidur
6 – 8/jam akibat nyeri pada
benjolan payudara)
4. Personal higiene Belum mandi dari awal
Mandi 2x1/sehari masuk rumah sakit.
5. Aktivitas Intoleran aktivitas
Membantu suatu
memproduksi jualan
 kerupuk dirumah.

2. Pemeriksaan fisik
a. Penampilan umum :
Klien tampak meringis dan lemas menahan sakit akibat benjolan di
payudara.
b. Hasil pemeriksaan head to toe
1) Respirasi
Sumbatan jalannafas : tidak ada
Irama nafas : teratur
Batuk : Tidak
Sputum : Tidak ada
Respirasi : 20x/menit
2) Kardiovaskuler
Sirkulasi perifer:
- Irama nadi : teratur
- Denyut nadi : lemah
- Akral : hangat
- Edema : tidak ada
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 80x/menit

Sirukulasi jantung

- Nyeri dada : tidak

- EKG : sinus tachycardia
3) Neurosensori
Tanda - tanda trauma : tidak ada
Konjungtiva : anemis
Alat bantu dengar: tidak ada
4) Eliminasi
Buang air besar : tidak ada keluhan
 Buang air kecil : tidak ada keluhan
Penggunaan kateter : tidak
5) Integumen/Kulit
Warna kulit : tidak ada kelainan
Turgor kulit : sedikit tidak elastis
Lesi : Ya pada payudara sebelah kanan
6) Skrining nyeri
Tipe nyeri : Terus menerus
7) Reproduksi dan Seksual
- Waktu pemeriksaan kesehatan reproduksi yang telah dilakukan
Pada hari Jumat tanggal 05 Agustus 202, jam 14.40.
- Pemeriksaan Payudara: Ya/Tidak
Terdapat benjolan pada payudara sebelah kanan disertai dengan luka
Tanggal Pemeriksaan: 04 Agustus 2022
- Penggunaan kontrasepsi: Ya/Tidak
- Jenis kontrasepsi : pil
- Kehamilan saat ini: Ya/ Tidak
- Keluhan saat menstruasi: manstruasi tidak lancar dan keluarnya
kadang flek hitam
- Masalah prostat : Ya/ Tidak
Komentar/simpulan: pada sistem reproduksi klien mengalami benjolan
pada payudara disertai dengan luka yang sudah di perban dan
mengeluarkan darah yang terihat diperban, perawatan luka dilakukan
sehari sekali dan klien menggunakan aat kontrasepsi dengan tipe pil
serta tidak ada keluhan selama kontrasepsi.
8) Sistem Muskuloskeletal
Inspeksi: tidak tampak tremor, tadanya pembengkakan pada payudara
sebelah kanan, adanya hipertropi pada payudara sebelah kanan
Palpasi: akral teraba hangat, ada nyeri tekan pada benjolan payudara
Nilai kekuatan otot :
5 5
5 5
 9) Pemeriksaan Endokrin
Tidak ada kelainan pada sistem endokrin
3. Asesmen fungsional
a. Makan minum : dibantu
b. Saat berpakaian, mandi, BAK dan BAB : dibantu
c. Ketidak mampuan berpindah dari kursi ke tempat tidur dan sebaliknya :
dibantu
D. BIO, PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUA
1. Status bioogis
Pendengaran : normal
Penglihatan : normal
Penciuman : normal
2. Psikososial
Sedih dan cemas
3. Spiritual
Agama : isalam
E. DATA PENUNJANG
Pemeriksaan laboraturium tanggal 02 Agustus 2022
1. Hematologi
TEST RESUT REFERENCE
Hematologi
Hemogobin 9.4 11.7-15.5
Leukosit 10.16 3.60-11.00
Hematrokrit 26 35-47
Trombosit 518 140-440
Elektrolit
Natrium (Na) 122 135-147
Kalium (K) 3.7 3.5-5.0
 2. Obat – obatan
Waktu
Nama obat Frekuensi Dosis
Pemberian
Ampicilin 04/08/2022 4x1 1,5 gr
NaCl 0,9% 04/08/2022 12 jam 500 cc
PCT 04/08/2022 KP 500 mg
Domperido 04/08/2022 KP mual 10 mg
n
NaCl caps 1000 mg 3x1 1000 mg

F. ANALISA DATA

No Data Penyebab Masalah

1. DS = CA maame sebelah Gangguan integritas

1. Klien mengatakan nyeri kanan kulit
pada benjolan payudara
yang sudah diperban
Masa payudara sebelah
dengan tipe terus menerus. kanan
2. Diperban dengan kasa dan
terlihat mengeluarkan
Masa tumor mendesak
darah. kelenjar luar
3. Klien merasa cemas
karena benjolan disertai
Perfusi jaringan
dengan luka di payudara
terganggu
membuat klien susah
untuk bergerak dan lebih Ulkus
hati-hati agar tidak
 menimbulkan nyeri.
Gangguan integritas
DO =
kulit
1. Adanya luka pada
benjolan payudara yang
sudah diperban.
2. Perban pada luka di
payudara terlihat
mengeluarkan darah,
3. Klien tampak meringis
dan was-was pada luka di
benjolannya akibat nyeri
dan lebih proteksi agar
tidak menambah nyeri
4. Perawatan luka dilakukan
sehari sekali.

1. DS = CA maame sebelah Nyeri akut

1. Klien mengeluh nyeri kanan
pada payudara sebelah
kanan yang terdapat
Masa payudara sebelah
benjolan. kanan
2. Mengeluh nyeri pada paha
sebelah kanan
Mendesak sel saraf
3. Nyeri yang dirasa klien
membuat klien susah tidur
Interupsi sel saraf
DO =

1. Adanya benjolan pada Nyeri

payudara sebelah kanan

yang sudah diperban
dengan kasa dan terlihat
mengeluarkan darah di
 perban.
2. Skala nyeri 8
3. Sedih dan cemas
4. Konjungtiva anemis
5. Meminum obat pereda
nyeri yaitu PCT 500 mg
pada waktu 4/08/2022

2. DS = CA maame sebelah Resiko ketidakstabian

1. klien mengatakan mual kanan cairan
dan muntah.
2. klien mengatakan tidak
Masa payudara sebelah
nafsu makan jika makan kanan
klien akan merasa mual
serta muntah
Nyeri
3. klien mengatakan
mempunyai riwayat maag
Merasa Cemas
DO =

1. terliha mukosa bibir Asam lambung

pucat meningkat

2. pada saat selesai

pengkajian klien Mual dan muntah
muntah
3. klien tampak lemas Resiko ketidakstabian
4. nadi lemah cairan

5. turgor kulit sedikit

tidak elastis
6. klien sudah terpasang
infus
7. konjungtiva anemis
8. obat yang diberikan
yaitu NaCl 0,9 %
 melalui intravena
9. Natrium (Na) turun =
122
10. Domperidon 10 mg

4. DS = CA maame sebelah Gangguan intoleransi

1. Klien yang terbaring kanan aktivitas
ditempat tidur.
2. Klien mengatakan tidak
Masa payudara sebelah
bisa bangun bahkan untuk kanan
duduk agar nyerinya tidak
bertamabah.
Mendesak sel saraf
3. Klien mengatakan
menggunakan pempres
Interupsi sel saraf
karena tidak bisa bangun
akibat nyeri
Nyeri
DO =

1. Klien terlihat protektif

Gangguan rasa nyaman
pada diri sendiri untuk
mencegah agar nyeri nya
tidak bertambah. Gangguan intoleransi
aktivitas
2. Klien tidak bisa bangun
karena nyeri benjolan dan
paha yang mebuat susah
untuk bangun.
3. Klien dibantu sepenuhnya
untuk melakukan sesuatu
yaitu makan dan minum,
rubah posisi, miring atau
kiri dan klien terpasang
pempres.
4. Klien tampak meringis
 dan lemas menahan sakit
akibat benjolan di
payudara dan nyeri
dibagian paha.
5. Terlihat kaki sebelah
kanan terus ditekuk

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya ulkus pada benjolan
payudara sebelah kanan ditandai dengan perban pada ulkus mengeluarkan darah
disertai dengan nyeri. (D. 0129)
2. Nyeri akut berhubungan dengan masa benjolan payudara sebelah kanan dan
luka pada penjolan ditandai dengan klien terihat cemas dan meringis dengan
skala nyeri 8 serta klien mengatakan susah tidur akibat nyeri yang dirasakan.
D.0077
3. Resiko ketidakstablian cairan berhubungan dengan mual dan muntah ditandai
dengan mukosa bibir klien kering, lemas dan pada saat selesai pengkajian klien
muntah dan klien terpasang selang infus. D.0036
4. Gangguan intoleransi aktivitas berhubungan dengan masa benjolan payudara
serta adanya luka dan nyeri pada paha sebelah kanan ditandai dengan klien
terbaring, susah duduk dan sepenuhnya dibantu oleh keuarga. D.0056
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. N

Usia : 39 Tahun
Diagnosa medis : CA Mammae dextra
No RM : 00303129
Bed/ruang : 4/4 (Cempaka)

Perencanaan
No. Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi

1. Gangguan integritas kulit Luaran utama: Integritas Intervensi: Perawatan

berhubungan dengan kulit dan jarigan luka (I. 145565)
adanya ulkus pada (L.14125)
Observasi
benjolan payudara
Setelah dilakukan tindakan 1.
sebelah kanan. Monitor karakterisitik
asuhan keperawatan 2x24 luka (mis. Drainase,
jam di harapkan kondisi warna, ukuran, bau)
luka terwat dan berdsih 2. Monitor tanda-tanda
dengan kriria : infeksi.

1. Elastisitas meningkat (5) Terapeutik

2. Perfusi jaringan
1. Lepaskan baluatan
meningkat (5)
pleaster secara perlahan
3. Nyeri menurun (5)
2. Bersihkan dengan
4. Perdarahan menurun (5)
cairan NaCl 0,9% atau
5. Kemerahan menurun (5) nontoksik, sesuai
6. hematome menurun (5) kebutuhan
7. Nekrosis menurun (5) 3. Bersihkan jaringan
8. Suhu kulit membaik (5) nekrotik
9. Sensasi membaik (5) 4. Berikan salep yang
sesuai ke kulit atau lesi,
jika perlu
5. Pasang balutan sesuai
dengan jenis luka
6. Pertahankan tehnik
steril saat melakukan
perawatan luka
7. Ganti balutan sesuai
eksudat dan drainase
8. Jadwalkan posisi setiap
2 jam atau sesuai
kondisi pasien
9. Berikan sumplemen
vitamin dan mineral
(mis. Vit. A, vit. C,
zink, asam amino)
sesuai indikasi

Edukasi

1. Jelaskan tanda dan

gejala infeksi
2. Anjurkan
menkonsumasi
makanan tinggi kalori
dan protein
3. Anjurkan prosedur
perawatan luka mandiri
 Kolaborasi

1. Kolaborasi prosedur
debridement (mis.
Enzimetik, biologis,
mekanis, autolik), jika
perlu
2. Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu

2. Nyeri akut berhubungan Luaran utama: Tingkat Intervensi: Manajemen

dengan masa benjolan nyeri (L.08066) nyeri (I. 08238)
payudara sebelah kanan
Setelah dilakukan tindakan Observasi
dan luka pada penjolan.
asuhan keperawatan 3x24
1. Indetifikasi lokasi,
jam nyeri berkurang dengan
karakteristik, durasi,
kriria :
frekkuensi, kualitas,
1. Meringis menurun (5) intensitas nyeri
2. Keluhan nyeri menurun 2. Indetifikasi skala nyeri
(5) 3. Indetifikasi skala nyeri
3. Sikap protektif nonverbal
menurun (5) 4. Indetifikasi faktor yang
4. Gelisah menurun (5) memperberat dan
5. Sulit tidur menurun (5) memperingan nyeri
6. Menarik diri menurun 5. Indetifikasi pengaruh
(5) nyeri pada kulitas hidup
7. Berfokus pada diri 6. Monitor keberhasilan
sendiri menurun (5) terapi komplementer
8. Anoreksia menurun (5) yang sudah diberikan
9. Mual dan muntah Terapeutik
menurun (5) 1. Berikann tehnik
10. Pola nafas membaik (5) nonfarmakologis untuk
11. Tekanan darah mengurangi rasa nyeri
 menurun (5) (mis. Kompres air
12. Nafsu makan menurun hangat/dingin, rileksasi
(5) nafas dalam, setuhan
13. Pola tidur menurun (5) verbal)
2. Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
3. Fasilitas istirahat dan
tidur
4. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode dan pemcu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Ajarkan
nonfarmakologis untuk
meredakan nyeri
Kolaborasi

Pemberian analgetik, jika

perlu.

3. Resiko ketidak stablian Luaran utama: Intervensi: Manajemen

cairan berhubungan Keseimbangan cairan cairan (I. 03098)
dengan mual dan (L.03020)
Obervasi
muntah.
Setelah dilakukan tindakan
1. Monito status hidrasi
asuhan keperawatan 3x24
(mis. Frekuensi nadi,
jam keseimbangan cairan
kekuatan nadi, akral,
membaik dengan kriria :
 1. Asupan cairan pengisisan kapiler,
meningkat (5) kelembapan mukosa,
2. Kelembapan membran turgor kulit, tekanan
mukosa membaik darah)
meningkat (5) 2. Monito berat badan
3. Asupan makan harian
meningkat (5) 3. Monito berat badan
4. Dehidrasi menurun (5) sebum dan sesudah
5. Tekanan darah dianalisis
membaik (5)
Terapeutik
6. Denyut nadi radial
membaik (5) 1. Catat intake ouput
7. Tekanan arteri rata-rata cairan dan hitung balans
membaik (5) cairan 24 jam
8. Mata cekung membaik 2. Berikan asupan cairan
(5) intravena, sesuai
9. Turgor kuli membaik kebutuhan
(5) 3. Berikan cairan intavena,
sesuai kebutuhan

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian
deuretik, jika perlu

4. Gangguan intoleransi Luaran utama: Tolerasni Intervensi: Terapi

aktivitas berhubungan aktivitas (L. 05047) aktivitas (I. 05186)
dengan masa benjolan
Setelah dilakukan tindakan Observasi
payudara serta adanya
asuhan keperawatan 3x24
luka dan nyeri pada paha 1. Indetifikasi gangguan
jam toleransi aktivitas
sebelah kanan. fungsi tubuh yang
meningkat dengan kriria :
mengakibatkan
1. Kemudahan melakukan kelelahan
aktivitas sehari-hari 2. Monitor kelelahan fisik
 meningkat (5) dan emosional
2. Kekuatan bagian tubuh 3. Monitor pola dan jam
atas meningkat (5) tidur
3. Kekuatan bagian tubuh 4. Monitor lokasi dan
bawah meningkat (5) ketidak kenyamanan
4. Keluhan menurun (5) saat melakukan aktivitas
5. Perasaan lelah menurun
Terapeutik
(5)
6. Frekuensi nadi 1. Sediakan lingkungan
membaik (5) yang nyaman dan
7. Warna kulit membaik rendah stimulus (mis.
(5) Cahaya, suara, dan
8. Tekanan darah kunjungan)
membaik (5) 2. Lakukan latihan rentang
9. Saturasi oksigen gerak pasif dan/atau
membaik (5) pasif
10. Frekuensi nafas 3. Berikan aktiivtas
membaik (5) distraksi yang
menenangkan
4. Fasilitasi duduk disisi
tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau
berjalan.

Edukasi

1. Anjurkan tirah baring

2. Anjurkan aktivitas
secara bertahap
3. Anjurkan menghubungi
jika tanda dan gejala
kelelahan tidak
 berkurang
4. Anjarkan strategi
koping untuk
mengurangi kelelahan

Kolaborasi

Kolaborasi dengan ahli gizi

tentang cara melakukan
asupan makanan.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. N

Usia : 39 Tahun
Diagnosa medis : CA Mammae dextra
No RM : 00303129
Bed/ruang : 4/4 (Cempaka)

No Tanggal dan
Implementasi Evaluasi Paraf
Dx Waktu

1. Observasi S=

1. Memonitor Klien mengatakan

karakterisitik luka masih nyeri pada
(mis. Drainase, benjolan payudara dan
warna, ukuran, bau) nyeri kaki sebelah
2. Memonitor tanda- kanan serta terasa
tanda infeksi. lemas, luka atau ulkus
pada mamae dextra.
Trapeutik

1. Melepaskan O=

baluatan pleaster Skala nyeri 6,

secara perlahan pemberian NaCl 0,9% /
2. Membersihkan 12 jam, TTV siang:
dengan cairan NaCl TD : 109/69, nadi : 114,
0,9% atau suhu : 36,2°, RR: 27,
nontoksik, sesuai karakteristik luka
 kebutuhan basah, berdarah, bau,
5. Mempasang balutan baru diganti balutan
sesuai dengan jenis luka oleh kaka perawat
luka ruang cempaka.
6. Mempertahankan
tehnik steril saat
melakukan A=
perawatan luka
Gangguan integritas
7. Mengganti balutan
kulit belum teratasi
sesuai eksudat dan
drainase P=
8. Lakukan perubahan
Intervensi dilanjutnya
posisi setiap 2 jam
sekali dan jadwalkan
posisi setiap 2 jam
atau sesuai kondisi
04 Agustus 2022
pasien
15.00 WIB
Edukasi

1. Menjelaskan tanda
dan gejala infeksi

2. 04 Agustus 2022 Observasi S=

15.05 WIB
1. Mengindetifikasi Masih mengeluh lemas,
lokasi, karakteristik, nyeri pada benjolan dan
durasi, frekkuensi, kaki yang sewaktu-
kualitas, intensitas waktu datang,
nyeri mengeluh tidak bisa

15.10 WIB 2. Mengindetifikasi tidur karna lampunya

skala nyeri tidak dimatikan karena
15.15 WIB
4. Mengindetifikasi tidak enak dengan
faktor yang pasien lain, skala nyeri
memperberat dan 6, klien mengatakan
 memperingan nyeri nyeri sedikit berkurang
15.20 WIB 6. Memonitor jika minum air hangat.
keberhasilan terapi
O=
komplementer yang
sudah diberikan Ada ulkus mamae
Terapeutik dengan tipe basah, TTV
15.25 WIB
4. Memberikan tehnik sore: TD: 106/69, nadi:
nonfarmakologis 114, suhu: 36,4°, RR:
untuk mengurangi 20, konjungtiva anemis,
rasa nyeri (Kompres pemeberian obat PCT
air hangat/dingin, 500mg.
rileksasi nafas
A=
dalam, setuhan
verbal) Nyeri akut belum
15.30 WIB
5. Mengkontrol teratasi sepenuhnya
lingkungan yang
P=
memperberat rasa
nyeri (lampu kamar Lanjutkan intervemsi
klien menyala di tau
untuk dimatikan jika
15.35 WIB hendak tidur)
6. Memfasilitas
istirahat dan tidur

15.40 WIB cukup

Edukasi
1. Menjelaskan
penyebab, periode
15.45 WIB
dan pemcu nyeri
2. Menjelaskan strategi
15.40 WIB meredakan nyeri
3. Mengajarkan
nonfarmakologis
 untuk meredakan
nyeri (rileksasi nafas
dalam, minum air
hangat, sentuhan
verbal)
3. 04 Agustus 2022 Obervasi S=

19.00 WIB 1. Memonitor status Nafsu makan klien

hidrasi (Frekuensi menurun, seharian
nadi, kekuatan nadi, muntah sudah 2 x,
akral, kelembapan makan tidak habis,
mukosa, turgor kulit, minum 1 hari hanya 2
tekanan darah) gelas aqua, kalien
mengeluh lemas, nyeri,
Terapeutik
19.05 WIB tidak bisa bangun
2. Memberikan asupan karena nyeri.
cairan intravena,
O=
sesuai kebutuhan
3. Memberikan cairan Konjungtiva anemis,
19.10 WIB
intavena, sesuai akral hangat, mukosa
kebutuhan. bibir kering, klien
terpasang set infus
dengan cairan NaCl
0,9%, skala nyeri 5,
adanya luka atau ulkus
mamae.

A=

Ketidak stabilan cairan

teratasi sebagian,
gangguan intoleransi
aktivitas.
 P=

Lanjutkan intervensi

4. 04 Agustus 2022 Observasi S=

20.00 WIB 1. Mengindetifikasi Masih lemas, nyeri

gangguan fungsi pada benjolan serta
tubuh yang ulkus mamae dextra
mengakibatkan dan kaki dextra, tidak

20.05 WIB kelelahan bisa bangun hanya

3. Memmonitor pola terbaring ditempat tidur
dan jam tidur karena nyeri pada kaki

20.10 WIB 4. Memonitor lokasi dan mamae dextra, tidur

dan ketidak malam masih
kenyamanan saat terbangun-bnagun,
melakukan aktivitas klien mengatakan
menggunakan pempres
Terapeutik
karena tidak kuat
20.15 WIB 1. Menyediakan berdiri untuk kekamar
lingkungan yang mandi.
nyaman dan rendah
O=
stimulus
(mematikan cahaya TTV malam: TD:
lampu) 100/70 mmHg, nadi:
20.20 WIB
2. Melakukan latihan 120x/menit, suhu:
rentang gerak pasif 36,8°C, RR: 20x/menit,
kaki sebelah kanan
Edukasi
klien selalu ditekuk,
20.25 WIB 1. Menganjurkan tirah terlihat klien lebih
baring nyaman jika diberi
3. Menganjurka sentuhan verbal pada
 menghubungi jika kaki
tanda dan gejala
20.30 WIB A=
kelelahan tidak
berkurang Ganguan intoleransi
4. Menganjarkan aktivitas
strategi koping untuk
P=
mengurangi
kelelahan Lanjutkan intervensi