Pengkajian Sistem Pernafasan

1. Anamnesa
2. Pemeriksaan Fisik
3. Pemeriksaan Penunjang

2
Anamnesa
1. Data Identitas pasien
2. Keluhan utama
3. Riwayat Penyakit Sekarang
4. Riwayat Kesehatan masa lalu
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
6. Anamnesa Psikososial

3
 Langkah ANAMNESIS
 Pastikan identitas pasien dengan lengkap
 Keluhan utama : penyebab penderita datang
berobat/keluhan saat pengkajian, tdk harus sejalan dg
diagnosa utama
 Riwayat sekarang sekarang : sejak menunjukkan gejala
pertama sampai saat dilakukan anamnesis
 Riwayat penyakit terdahulu : penyakit yang berkaitan
dengan penyakit sekarang maupun tidak ada
 Riwayat pasien ketika dalam kandungan ibu
 Riwayat kelahiran
 Riwayat makanan
 Riwayat imunisasi
 Riwayat tumbuh kembang dan riwayat keluarga
 Identitas Pasien
 Nama
 Umur
 Jenis Kelamin
 Nama Orang tua
 Alamat
 Umur, Penduduk, & Pekerjaan Orang Tua
 Agama dan Suku Bangsa
 Keluhan Utama
 Batuk
 Peningkatan produksi sputum
 Dispnoe
 Hemoptisis
 Nyeri dada.
Riwayat Penyakit Sekarang
 Disusun secara kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan
pasien sejak terdapat keluhan sampai dibawa berobat
 Bila sudah berobat sebelumnya, ditanya kapan, dengan siapa, serta
obat yang telah diberikan
 Perkembangan penyakit kemungkinan terjadi komplikasi, gejala
sisa
 Bila penyakit menular ditanya apakah sekitar tempat tinggal
pasien ada yang menderita penyakit yang sama
 Bila penyakit keturunan perlu ditanya apakah saudara ada yang
mempunyai penyakit alergi
 Tanyakan keadaan atau penyakit yang mungkin berkaitan dengan
penyakit sekarang.
 Keluhan dan gejala tambahan ditanyakan secara
teliti
 Perlu diketahui mengenai keluhan / gejala sbb :
 Lamanya keluhan
 Sifat terjadinya gejala: mendadak, perlahan
atau terus menerus
 Lokalisasi dan sifatnya: Menetap, menjalar,
menyebar
 Berat ringannya keluhan: menetap, bertambah
berat atau berkurang
 Keluhan baru pertama kali / sudah pernah
sebelumnya
 Terdapat saudara sedarah yang menderita
keluhan yang sama
Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Riwayat Penyakit yang ada kaitanya adalah :
1. TBC
2. Asma
3. Pertusis pada anak
4. ISPA

9
Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat penyakit yang biasa diturunkan /ditularkan :
1. Penyakit infeksi tertentu
2. Kelainan alergis

10
B. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum

1) Kesan keadaan sakit, posisi pasien

2) Kesadaran
3) Kesan status gizi
1. Kesan Keadaan Sakit

 Nilai apakah sakit ringan, sedang atau berat

 Posisi pasien saat pengkajian
2. Kesadaran
a. Komposmentis
b. Apatik Here
c. Somnolen
d. Sopor
e. Koma Here
f. Delirium

Nect
3. Status Gizi
a. Secara klinis : inspeksi proporsi tubuhnya
kurus/gemuk. Palpasi dengan cara cubit tebal
jaringan lemak subcutan
b. Dengan pemeriksaan fisik & antropometris (BB,
TB, Lingkaran lengan atas, tebal lipatan kulit,
lingkar kepala, dada & perut)

Nect
b. Tanda-tanda Vital
1) Nadi
2) Tekanan darah
3) Pernapasan
4) Suhu

Nect
C. STATUS GENERALIS
Mukosa kulit / subkutis yang menyeluruh
 Warna kulit
 Sianosis
 Ikterus
 Kepucatan
 Ekzema
 Eritema kulit
 Kelembapan kulit
 Turgor kulit
 Perdarahan kulit : petikei, ekimosis
Nect
Bagian-bagian Yang Diperiksa
 Kepala  Jantung
 Muka  Abdomen
 Hati
 Mata
 Limpa
 Telinga
 Ginjal
 Mulut  Genitalia Externa
 Leher  Anus
 Thorax  Ekstremitas
 Paru – paru
Nect
a. Komposmentis
Pasien sadar sepenuhnya dan memberi respon
adekuat terhadap semua stimulus yang diberikan
b. Apatis
Pasien dalam keadaan sadar, tetapi acuh tak acuh
terhadap keadaan sekitarnya. Ia memberikan
respon yang adekuat bila diberikan stimulus
c. Somnolen
Kesadaran dimana pasien tampak mengantuk. Selalu
ingin tidur, ia tidak respon terhadap stimulus
ringan, tetapi memberikan respon terhadap
stimulus yang agak keras, kemudian tertidur lagi
Back
d. Sopor
Pasien tidak memberikan respon ringan ataupun
sedang. Tetapi masih memberi sedikit respon
terhadap stimulus yang kuat. Reflek pupil
terhadap cahaya masih (+)
e. Koma
Pasien tidak dapat bereaksi terhadap stimulus
apapun, refleks pupil terhadap cahaya (-). Ini
kondisi kesadaran yang paling rendah
f. Delirium
Keadaan kesadaran yang menurun serta kacau,
biasanya disertai disorientasi. Iritatif & halusinasi
Back
1) Nadi
 Frekuensi nadi
 Irama
 Kualitas nadi (pada keadaan normal nadi
keempat extremitas sama)

Back
2) Tekanan darah
 Waktu mengukur dicatat apakah waktu duduk,
berbaring / tidur

Back
3) Pernapasan
 Frekuensi : eupneu, bradipneu, tarchipneu, apneu
 Irama / keteraturan : Cheyne stoke, biot,
apneuistik, Kusmoul
 Kedalaman
 Usaha atau kemudahan dalam bernapas : dypsneu,
orthopneu, Dypsneu d’effort.

4) Suhu tubuh
Back
Kepala
 Bentuk : Normal, hidrocephalus, mikrosephalus
 Rambut ( warna, mudah dicabut / tidak )
 UUB ( cekung, menonjol, menutup/belum )

Back
Muka
 Simetris
 Mongoloid
 Paralisis

Back
Mata
 Palpebrae ( edema )
 Konjunctiva ( anemis )
 Sclera ( ikterus )
 Pupil : Reflex cahaya ( miosis, midriasis )
 Cornea

Back
Telinga
 Bentuk
 Liang telinga ( Membrane thympani )
 Mastoid

Back
Mulut
 Bibir : Kering, sianosis, simetris
 Gigi : Selaput lendir ( stomatitis )
 Lidah : papil atrofi
 Faring, tonsil, dan tenggorokan

Back
Leher
 Bentuk
 Bendungan vena
 Trachea (simetris / tidak)
 Kelenjar gondok
 Kaku kuduk
 Otot bantu pernafasan

Back
Thorax

Inspeksi

Dalam keadaan diam

Dalam keadaan bergerak

Next
Paru – paru
 Palpasi
 Perkusi
 Auskultasi

Back
Jantung
 Inspeksi
 Palpasi
 Perkusi
 Auskultasi

Back
Abdomen
 Inspeksi
 Palpasi

Back
Hati
 Gunakan ujung jari
 Gunakan patokan 2 garis, yaitu :
1) Garis yang menghubungkan pusar dengan titik
potong garis mid calvicula kanan dengan arcus aorta
2) Garis yang menghubungkan pusar dengan processus
kifoideus
 Pembesaran hati diproyeksikan pada kedua garis ini
dinyatakan dengan beberapa bagian dari kedua garis
tersebut. ( 1/3 – ½ ). Harus pula dicatat : Konsistensi,
tepi, permukaan dan terdapatnya nyeri tekan

Back
Limpa
 Pada neonatus : Normal masih teraba sampai 1 – 2 cm
 Dibedakan dengan hati yaitu dengan :
1)Limpa seperti lidah menggantung ke bawah
2)Ikut bergeerak pada pernapasan
 Mempunyai insura lienalis, serta dapat didorong kearah
medial, lateral dan atas. Besarnya limpa diukur
menurut SCHUFFNER, yaitu : untuk Jarak maximal
dari pusar ke garis singgung pada arcus costae kiri
dibagi 4 bagian yang sama. Garis ini diteruskan
kebawah sehingga memotong lipat paha. Garis dari
pusat kelipat paha pun dibagi 4 bagian yang sama
 Limpa yang membesar sampai pusar dinyatakan sebagai
S.IV sampai lipat paha S.VIII
Back
Ginjal
 Dalam keadaan normal ginjal tidak teraba, kecuali
pasien neonatus.
 Dapat diraba dengan cara Ballotement. Yaitu
dengan meletakkan tangan kiri pemeriksa
dibagian posterior tubuh pasien sedemikian rupa,
sehingga jari telunjuk berada di angulus
costovertebralis. Kemudian jari telunjuk menekan
organ keatas. Sementara itu tangan kanan
melakukan palpasi secara dalam dari anterior dan
akan merasakan organ tersebut menyentuh
Nect
Genitalia Externa
 Pada Pria: Ukuran, bentuk penis dan testis
 Apakah ada : Hipospadia, epispodia,
pseudohermaphrodit
 Pada Wanita : Bayi kurang bulan labium minora &
klitoris lebih menonjol

Back
Anus
 Pemeriksan Colok dubur terutama pada bayi baru
lahir

Back
Ekstremitas
 Simetris
 Kelainan kongenital
 Edema

Back
Dalam keadaan diam
 Bentuk : Normal, simetris, barrel chest ( cembung ),
pigeon chest / dada burung , Funnel chest.
 Retraksi : Suprasternal, intercostales,
supraclavikular
 Kulit : Emfisema subcutis
 Sela iga melebar / tidak
 Ukuran thorax
Dewasa : anteroposterior : transversal 1:2
Bayi : 1:1
 Kesimetrisan pergerakan dada kiri dan kanan.

Back
Dalam keadaan bergerak
 Normal
 Cheyne – Stokes
 Kussmaul
 Biot

Back
Tonsil
 Periksa: ukuran, warna, kelainan
 normal: T1-T1, bila setelah diangkat T0-T0
 Peradangan tonsil membesar, merah

Back
Pharynx
 Periksa warna, kelainan peradangan, merah dengan
bercak-bercak kotoran (detritus) difteri, seperti
membrane putih kelabu yang melekat erat (sulit
dilepaskan dari dinding pharynx dan mudah
berdarah.

Back
Palpasi
Menilai :
1. Letak Trakea dan ictus cordis
2. Perbedaan gerakan thorax kanan dan kiri
3. Palpasi adanya masa, nyeri tekan, oedema,
deformitas, krepitasi
4. Menilai getran suara : Vocal fremitus/ Taktil
fremitus

Nect
Palpasi
 Telapak tangan diletakkan datar pada dada & raba
dengan telapak tangan dan ujung jari. Dinilai :
fremitus suara ( waktu anak menangis / disuruh
mengatakan “ tujuh-tujuh”
 Normal teraba gerakan yang sama pada kedua
telapak tangan
 Meninggi bila ada konsolidasi (pneumonia)
 Berkurang bila ada obstruksi jalan napas
(atelektasis, pleuritis, tumor, efusi pleura)
 Krepitasi subcutis : Menunjukkan adanya udara
dibawah jaringan kulit Nect
Perkusi
a. Suara perkusi
 Normal : Sonor
 Dullnes : bila terjadi konsolidasi pada jaringan
paru
 Hyperresonan: bila terjadi penimbunan udara
 Tympani: bila terjadi penimbunan udara lebih
banyak
b. Batas organ paru
 Atas : Daerah supraskapularis 3 – 4 jari dipundak
 Bawah : Pada garis skapularis setinggi vertebra 10

Back
Auskultasi
 Pada paru – paru
didengarkan suara :
napas dasar dan napas
tambahan

Back
Perkusi
 Menentukan besar dan batas jantung secara kasar
 Normal :
 Batas atas : Intercostalis II parasternal kiri
 Batas Kanan : Intercostalis IV garis parasternal
kanan
 Batas Kiri : Intercostalis IV garis midclavicula kiri
 Perkusi dilakukan pada sela iga ketiga, keempat dan
kelima dari garis aksilaris anterior kiri ke garis
aksilaris anterior kanan. Biasanya ada perubahan dari
perkusi dari sonor ke redup kira-kira 6 cm disebelah
lateral kiri sternum. Redup ini disebabkan adanya
jantung.
Back
Suara Napas Dasar
 Vesikuler : Durasi antara inspirasi lebih panjang dari
pada ekspirasi, Intensitas rendah, lokasi pada semua
lapang paru
 Bronkovesikuler : Durasi Inspirasi = Ekspirasi,
ientensitas sedang, lokasi Pada daerah percabangan
bronkhus trakea ( sekitar sternum )
 Bronkhial : Durasi ekspirasi lebih panjang dari
inspirasi, intensitas tinggi, lokasi diatas manubrium
 Trakeal : Durasi inspirasi = ekspirasi, intensitas
sangat tinggi, lokasi diatas trake pada leher
Back
Suara napas tambahan
 Ronki Basah
 Ronki Kering
 Wheezing ( Mengi )
 Krepitasi - Suara membukanya alveoli ( pnemonia
Lobaris )
 Pleural Friction Rub ( bunyi gesekan pleural : Pada
pleuritis )

Back
Inspeksi
 Pericordial bulging ( ada pembesaran ventrikel
kanan )
 Iktuscordis ( Sela iga V garis midclavicula kiri )

Back
Palpasi
 Iktus cordis dapat diraba dengan palpasi, kuat
angkat, luas serta frekuensi dan kualitas
 Getaran ( Thrill ) : Terdapat kelainan katup

Back
Auskultasi
a. Lokasi - Iktus cordis : pada sela iga V garis midclavicula
kiri ( katup mitral )
b. P : Sela iga II kiri sternum
c. A : Sela iga II kanan sternum
d. T : Sela iga IV parasternal kiri bawah
e. M : Dari apeks - Menentukan bungi jantung : BJ I. BJ II
-BJ I : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup
mitral dan trikuspid
-BJ II : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup
aorta dan pulmonal
-Intensitas pada kualitas BJ
-BJ III dan BJ IV
-Bila ada : Akan terdengar derap kuda ( Gaike Rytoe ) yang
menunjukkan adanya kegagalan jantung
Nect
Inspeksi
 Datar, cembung, tegang atau cekung
 Simetris
 Umbilikus ( hernia )
 Gambaran vena

Back
Palpasi
 Dilakukan dengan seluruh
jari tangan
 Lokasi nyeri tidak selalu
berhubungan dengan
kelainan organ di daerah
tersebut
 Ketegangan otot perut
( Defence muskular )
terjadi pada peradangan
alat dalam abdomen
Back
Ronki Basah
 Suara nafas tambahan berupa vibrasi terputus-
putus akibat getaran yang terjadi karena cairan
dalam jalan nafas dilalui oleh udara. Dapat
berupa :
 Ronki basah halus : Dari duktus alveolus,
bronkiolus dan bronchus halus
 Ronki basah sedang : Dari bronchus kecil dan
sedang
 Ronki basah kasar : Dari bronchus diluar jaringan
paru
Back
Wheezing ( Mengi )
 Jenis ronki kering yang terdengar lebih sonor.
 Wheezing fase inspirasi : Obstruksi saluran nafas
bagian atas (Edema laryng atau benda asing).
 Wheezing fase ekspirasi: Obstruksi saluran nafas
bagian bawah (asma bronkhiolitis)

Back
Ronki Kering
 Suara kontinu yang terjadi oleh karena udara
melalui jalan nafas yang menyempit baik akibat
faktor intraluminar (Spasme bronchus, edema,
lendir, benda asing) maupun extraluminar (desakan
olleh tumor) lebih jelas pada fase ekspirasi

Back
Back
LOKASI AUSKULTASI

Back
Kelainan Bentuk Toraks

Pectus Carinatum (pigeon chest) Pectus Excavatum

Back
Pemeriksaan Ekspansi Paru (palpasi dinamis)

Pemeriksaaan Ekpansi Paru Dinding Toraks Anterior & Posterior

Back
Perubahan Pernafasan
 Takipnea: pernapasan dengan frekuensi > 24/menit.
Pada kasus atelektaksis/emboli.
 Bradipnea: pola pernapasan ± 10/menit. Pada kasus
TIK meningkat yang di sertai narkotik atau
sedatif.
 Hiperventilasi: kompensasi tubuh karena
metabolisme tubuh yang tinggi dengan pernapasan
lebih cepat dan dalam, sehingga terjadi
peningkatan jumlah oksigen paru-paru. ditandai
nadi meningkat, napas pendek, nyeri dada,
menurunnya konsentrasi CO2.
 Kussmaul: pola pernapasan cepat dan dangkal. Pada
kasus asidosis metabolic
 Hipoventilasi: upaya tubuh mengeluarkan
karbondioksida, serta tidak cukupnya jumlah udara
yang memasuki alveoli dalam penggunaan oksigen.
 Dispnea: sesak nafas berat. Disebabkan perubahan
kadar gas dalam darah/jaringan, kerja
berat/berlebihan, dan pengaruh psikis.
 Ortopnea: Kesulitan bernapas kecuali pada posisi
duduk atau berdiri. Pada kasus kongesif paru-paru.
 Cheyne stokes: Siklus pernapasan yang
amplitudonya mula-mula naik kemudian menurun
dan berhenti, lalu pernapasan dimulai lagi dari
siklus baru. Periode apnea berulang secara
teratur.
 Pernapasan paradoksial: Pernapasan dimana paru-
paru bergerak berlawanan arah dari keadaan
normal. Pada kasus atelektasis.
 Biot: Pernapasan dengan irama mirip dengan
cheyne stokes, akan tetapi amplitudonya tidak
teratur. Pada kasus encephalitis
 Stridor: Pernapasan bising yang terjadi karena
penyempitan pada saluran pernapasan. Pada kasus
spasme trachea atau obstruksi laring.
PERUBAHAN PERNAPASAN NORMAL

 Gangguan Irama/frekwensi
 Bardipneu/thacepneu,
 cheyne Stokes,
 biot,
 Kusmoul, dll

 Insufisiensi pernapasan
 Hypoventilasi
 Kapasitas difusi menurun
 Gangguan Pengangkutan O2 dari paru ke jaringan

 Gangguan saturasi Gas

 hypoksemia
 hyperkapnea
 hypoxia

65
Tanda – tanda Hypoksia

 Nadi, RR, Tensi meningkat

 Sianosis kulit dan membran mukosa
 Kulit dan akral dingin, diaporesis
 Nousea, vomiting, oligouria
 Tegang, gelisah, cemas
 Fatique, penurunan kesadaran

66
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan darah Vena
 Pemeriksaan darah lengkap : Hemoglobin, hitung
eritrosit, hitung sel darah putih
2. Pemeriksaan darah arteri/Analisa gas darah
3. Pemeriksaan Radiologi
4. Endoskopi
5. Biopsi
6. Pemeriksaan Sputum dan cairan pleura
7. Uji tuberkulin
8. Test alergi
9. Pemeriksaan fungsi paru : Pemeriksaan kapasitas dan
volume paru, Ruang rugi

67
Pemeriksaan kapasitas dan fungsi paru
a. Tidal Volume (TV) ±500 ml
b. Inspiration Reserve Volume (IRV) L:±
3.300 ml ; P :± 1.900 ml
c. Ekspiration Reserve Volume (ERV) L:± 1.300
ml ; P :± 700 ml
d. Residual Volume (RV) L:± 1.200 ml ; P :±
1.100 ml
e. Inspiration Capacity (IC) (IRV + TV)
f. Function Residual Capacity (FRC) (ERC +
RV)
g. Vital Capacity (VC) (IRV + TV + ERV)
h. Total Lung Capacity (TLC) (VC + TV) L:±
6.000 ml ; P :± 4.200 ml
68
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak Efektif
2. Ketidakefektifan pola nafas
3. Gangguan pertukaran gas
4. Gangguan ventilasi spontan
5. Disfungsi respon penyapihan ventilator
6. Intoleransi aktivitas

70
1. Bersihan jalan napas tidak Efektif

--> Ketidakmampuan sekret atau obstruksi jalan nafas guna

mempertahankan jalan nafas yang efektif

Batasan Karakteristik
Subyektif: Dispnea
Obyektif: Suara nafas tambahan, perubahan irama dan frekuensi
nafas, batuk tidak ada atau tidak efektif, sianosis, kesulitan
bicara, penurunan suara nafas, ortopnoe, gelisah, sputum
berlebih

Faktor yang berhubungan :

 Lingkungan : asap rokok, polusi udara
 Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, retensi sekret, sekret
berlebihan, benda asing di jalan nafas, sekret di bronklioli, eksudat
alveoli
 Fisiologi : disfungsi neuromuskuler, hiperplasi dinding bronkhial,
PPOK, infeksi, asma, alergi

71
Faktor yang berhubungan :
 Ansietas
 Posisi tubuh deformitas tulang
 Deformitas dinding dada
 Penurunan energi dan kelelahan
 Hiperventilasi
 Keruskan muskuloskeletal
 Immaturitas neurologi
 Obesitas
 Nyeri
 Kerusakan persepsi atau kognitif
 Kelellahan otot-otot pernafasan
 Cidera medula spinalis
NOC
 Status pernafasan : Kepatenan jalan nafas
 Status pernafasan : Ventilasi
 Pencegahan aspirasi
Kreteria Evaluasi
 Menunjukkan status pernafasan :kepatenan jalan
nafas, yang dibuktikan oleh :
 Kemudahan bernafas, skala 5
 Frekuensi dan irama pernafasan, skala 5
 Pergerakan sputum keluar dari pernafasan,
skala 5
 Kemampuan pengeluaran sekret, skala 5
Ket : gangguan ekstrim(1), berat (2), sedang(3),
ringan(4), tidak ada gangguan (5).
2. Ketidakefektifan pola napas
 Inspirasi dan /atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang
adequat

Batasan Karakteristik
 Pola nafas tidak normal (jumlah, irama, kedalaman)
 Perubahan ekskursi dada
 Penurunan tekanan inspirasi dan ekspirasi
 Penurunan ventilasi semenit
 Penurunan kapasitas vital
 Dipsnea
 Peningkatan diameter anteroposterior
 Nafas cuping hidung
 Fase ekspirasi memanjang
 Ortopnoe
 Pernafasan bibir
 Tacipnea
 Penggunaan otot bantu nafas
 Menggunakan 3 titik posisi

75
 Faktor yang berhubungan :
 Ansietas, nyeri
 Posisi tubuh
 Kelelahan otot pernafasan
 Deformitas dinding dada
 Penurunan energi dan kelelahan
 Hiperventilasi
 Sindroma hipoventilasi
 Kerusakan otot-otot pernafasan
 Immaturitas neurologi
 Cedera tulang belakang
NOC
 Status pernafasan : Ventilasi
 Respon penyapihan ventilasi mekanik orang dewasa
 Status pernafasan : Kepatenan jalan nafas
Kreteria Evaluasi
 Menunjukkan pola pernafasan efektif: dibuktikan
dengan status pernafasan (ventilasi tidak
terganggu) :
 Kemudahan bernafas, ekpansi dada simetris,
skala 5
 Frekuensi dan irama pernafasan, skala 5
 Suara nafas tambahan, penggunaan otot bantu
nafas, skala 5
Ket : gangguan ekstrim(1), berat (2), sedang(3),
ringan(4), tidak ada gangguan (5).
3. Gangguan pertukaran gas
Kelebihan atau kekurangan oksigen atau eliminasi
karbondioksida di membran kapiler-alveolar

Batasan Karakteristik :
 Gas darah arteri tidak normal
 PH arteri tidak normal
 Pola nafas abnormal (jumlah, irama, kedalaman)
 Warna kulit abnormal (pucat, cyanosis)
 Konfusi
 Penururnan CO2
 Diaforesis, Dypsnoe
 Hiperkapnia, hiperkarbia, hipoksemia
 Iritabel, gelisah
 Nafas cuping hidung

79
 Faktor yang berhubungan :
 Faktor metabolik : alkalemia, hopokalemia,
hipofaspatemia, anemia
 Keletihan otot pernafasan
NOC
 Status pernafasan : Pertukaran gas
 Respon ventilasi mekanik: Orang dewasa
 Status pernafasan : Ventilasi
 Perfusi jaringan: Paru
 Keseimbangan asam basa
Kreteria Evaluasi
 Menunjukkan status pernafasan: pertukaran gas
tidak terganggu, dibuktikan dengan :
 PaO2, PCO2, PH, saturasi O2, skala 5
 Keseimbangan ventilasi-perfusi, gelisah,
sianosis, somnolen, dispnoe, skala 5
o Menunjukkan status pernafasan: ventilasi tidak
terganggu, di buktikan dengan:
 Frekuensi, irama, kedalaman, dipsnoe, bunyi
nafas, skala 5
Ket : gangguan ekstrim(1), berat (2), sedang(3),
ringan(4), tidak ada gangguan (5).
4. Gangguan ventilasi spontan
Penurunan simpanan energi yang mengakibatkan
ketidakmampuanindividu untuk mempertahankan
pernafasan yang adequat untuk mendukung hidup

Batasan Karakteristik :
 Penurunan saturasi oksigen
 Penurunan PO2
 Penurunan volume tidal
 Peningkatan frekuensi jantung
 Peningkatan laju metabolik
 Peningkatan PCO2
 Peningkatan otot bantu pernafasan
 Dispnea

83
 Faktor yang berhubungan :
 Perubahan membran alveoli-kapiler
 Keridakseimbangan ventilasi-perfusi
NOC
 Status pernafasan : Pertukaran gas
 Status pernafasan : Ventilasi
 Respon ventilasi mekanik: Orang dewasa
Kreteria Evaluasi
 Menunjukkan status pernafasan: pertukaran gas
tidak terganggu, dibuktikan dengan :
 PaO2, PCO2, PH, saturasi O2, skala 5
 Keseimbangan ventilasi-perfusi, gelisah,
sianosis, somnolen, dispnoe, skala 5
o Menunjukkan status pernafasan: ventilasi tidak
terganggu, di buktikan dengan:
 Frekuensi, irama, kedalaman, dipsnoe, bunyi
nafas, skala 5
Ket : gangguan ekstrim(1), berat (2), sedang(3),
ringan(4), tidak ada gangguan (5).
5. Disfungsi respon penyapihan ventilator
Ketidakmampuan dalam penyesuaian pelepasan
ventilator mekanik dan proses penyapihan penggunaan
yang lama.

Batasan Karakteristik :
 Penurunan saturasi oksigen
 Penurunan PO2
 Penurunan volume tidal
 Peningkatan frekuensi jantung
 Peningkatan laju metabolik
 Peningkatan PCO2
 Peningkatan otot bantu pernafasan
 Dispnea

87
 Faktor yang berhubungan :
 Perubahan membran alveoli-kapiler
 Keridakseimbangan ventilasi-perfusi
NOC
 Respon ventilasi mekanik: Orang dewasa
 Status pernafasan : Pertukaran gas
 Status pernafasan : Ventilasi
Kreteria Evaluasi
 Menunjukkan status pernafasan: pertukaran gas
tidak terganggu, dibuktikan dengan :
 Jumlah, irama dan kedalaman nafas spontan,
skala 5
 PO2, PCO2, PH, SO2,, skala 5
 TD, VC, X-ray , skala 5
Ket : gangguan ekstrim(1), berat (2), sedang(3),
ringan(4), tidak ada gangguan (5).
6. Intoleransi aktivitas
Ketidakcukupan energi fisiologis atau psikologis untuk
menyelesaikan aktivitas sehari-hari yang ingin
dilakukan

Batasan Karakteristik :
 Ketidaknyamanan atau dispnoe saat beraktivitas
 Melaporkan keletihan atau kelemahan
 Frekuensi jantung atau TD tidak normal sebagai
responterhadap aktivitas
 Perubahan EKG (aritmia, iskemia)

91
 Faktor yang berhubungan :
 Immobilisasi atau tirah baring
 Kelemahan umum
 Ketidaksimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen
 Gaya hidup kurang gerak
Intoleransi aktivitas menurut Gordon :
1. Tingkat I : berjalan dengan kecepatan yang
teratur pada bidang datar, tetapi pernafasan
menjadi lebih pendek dari normalketika memanjat
satu atau dua anak tangga
2. Tingkat II : berjalan satu blok kotak mendatar 15
meter atau memanjat satu anak tangga dengan
perlahan tanpa berhenti
3. Tingkat III: berjalan mendatar tidak lebih dari
15 meter tanpa berhenti dan tidak mampu
memanjat satu anak tangga tanpa berhenti
4. Tingkat IV: dispnoe dan keletihan ketika istirahat
INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Pengaturan posisi tidur
2. Napas dalam dan batuk efektif
3. Hydrasi adekuat
4. Tehnik pengembangan paru
5. Postural drainase
6. Perkusi fibrasi
7. Humidifier
8. Mobilisasi
9. Peningkatan pola hidup

94
 Terima kasih

Semoga Bermanfaat

95