NAMA : FEBRINA NUR AZIZAH

NIM : 1941111042
PRODI : D3 KEPERAWATAN
MATA KULIAH : KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

Resume Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik Untuk Mengidentifikasi Gangguan Aktifitas

Keperawatan Medikal Bedah 2

A. Anamnesa Gangguan Aktivitas

Gangguan mobilitas fisik atau gangguan aktivitas adalah keterbatasan dalam
gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri (Tim Pokja SDKI DPP
PPNI, 2017). Menurut North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)
gangguan mobilitas fisik atau immobilisasi merupakan suatu kedaaan dimana individu
yang mengalami atau berisiko mengalami keterbatasan gerakan fisik (Kozier, Erb,
Berman & Snyder, 2010). Ada lagi yang menyebutkan bahwa gangguan mobilitas
fisik merupakan suatu kondisi yang relatif dimana individu tidak hanya mengalami
penurunan aktivitas dari kebiasaan normalnya kehilangan tetapi juga kemampuan
geraknya secara total (Ernawati, 2012)
Melakukan anamnesa harus dilihat dari dua bagian yaitu mobilisasi dan
imobilisasi dengan menggerakan semua indra dan tenaga untuk melakukan
pengkajian secara cermat baik melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik
dengan palpasi, aukultasi, hasil tes laboratorium, bb (berat badan), asupan cairan, dan
haluaran cairan. Menggali data yang akurat meliputi:
1. Perawat harus menanyakan tingkat aktivitas klien, hal ini untuk
mengidentifikasi mobilisasi dan resiko cedera yang meliputi pola aktivitas,
jenis, frekuensi, dan lamanya.
2. Selain itu perawat juga perlu mengkaji kecepatan aktivitas.
3. Tanyakan tingkat kelelahan meliputi aktivitas yang membuat lelah dan
gangguan pergerakan meliputi penyebab , gejala dan efek dari gangguan
pergerakan
4. Perawat mengkaji tingkat aktivitas klien meliputi,
a. tingkat 0: klien mampu merawat diri sendiri secara penuh,
b. tingkat 1: klien memerlukan penggunaan alat,
c. tingkat 2: klien perlu bantuan atau pengawasan orang lain,
 d. tingkat 3: memerlukan bantuan, pengawasan orang lain dan peralatan,
e. tingkat 4: Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau
berpartisipasi dalam perawatan
Menurut redhono dkk (2012)adalah suatu suatu kegiatan wawancara antara
pasien/keluarga pasien dan dokter atau tenaga kesehatan lainnya yang berwenang untuk
memperoleh keterangan keterangan tentang keluhan dan riwayat penyakit yang di derita
pasien
2.Jenis anamnesa
Menurut rehono ,putranto,budiastuti (2012)dan (Zein 2012), ada dua jenis ananesis
yang umum di lakukan yaitu:
1) Auto anamnesis yang berasal dari penderita sendiri
2) Allo anamnesis atau hetero anamnesis adalah kegiatan wawancara secara tidak
langsung atau di lakukan wawancara/tanya jawab pada keluarga pasien atau yang mengetahui
entang pasien .
Dikerjakan pada kondisi :
-Pasien belum dewasa/anak-anak
-Pasien dalam keadaan tidak sadar
-Pasien tidak dapat berkomunikasi
-Pasien dalam keadaan gangguan jiwa
3.Tujuan anamnesis
1) Mendapatkan data atau informasi tentang permasalahan yang sedang dialami atau
dirasakan oleh pasien
2) Membantu menegakan diagnosa sementara
3) Menetapkan diagnosa banding membantu penatalaksanaan selanjutnya
4) Membangun hubungan yang baik antara pemeriks dengan pasiennya
4.Isi anamnesa
Untuk empat pokok pikiran (The Fundamental Four)dapat di jabarkan sebagai berikut:
1) Riwayat penyakit sekarang (RPS)
2) Riwayat penyakit dahulu (RPD)
3) Riwayat kesehatan keluarga
4) Riwayat social dan ekonomi
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah investigasi terhadap tubuh untuk menentukan status
kesehatan. Pemeriksaan fisik melibatkan penggunaan teknik inspeksi, palpasi,perkusi dan
aukultasi serta pengukuran tanda-tanda vital.
Pemeriksan fisik merupakan pemeriksaan tubuh untuk menemukan kelainan dari
suatu sistim atau suatu organ tubuh dengan empat metode yaitu melihat (inspeksi), meraba
(palpasi), mengetuk (perkusi) dan mendengarkan atau auskultasi (Raylene M Rospond,
2009;Lyrawati, 2009).
a. Keadaan Umum
Pemeriksaan fisik harus selalu dimulai dengan penilaian keadaan umum yang mencakup :
1) Kesan keadaan sakit, termasuk fasies & posisi pasien
2) Kesadaran
3) Kesan status gizi
a) Kesan Keadaan Sakit
b) Dinilai apakah sakit ringan, sedang atau berat Kesadarana. Komposmentis
c) Apatik
d) Somnolen
e) Sopor
f) Koma
g) Delirium
4. Status Gizi
Secara klinis : Dengan inspeksi dan palpasi,inspeksi lihat proporsi tubhnya kurus/gemuk.
Palpasi dengan cara cubit tebal jaringan lemak Subcutan Dengan pemeriksaan fisik &
antropometris (BB, TB, Lingkaran lengan atas, tebal lipatan kulit, lingkar kepala, dada &
perut) Tanda-tanda Vital
1).Nadi
2) Tekanan darah
3) Pernapasan
4) Suhu
5. Status Generalis
Mukosa kulit / subkutis yang menyeluruh
- Warna kulit
- Sianosis
- Ikterus
- Kepucatan
- Ekzema
- Eritema kulit
- Kelembapan kulit
- Turgor kulit
- Perdarahan kulit : petikei, ekimosis
Bagian-bagian Yang Diperiksa
• Kepala
• Muka
• Mata
• Telinga
• Mulut
• Leher
• Thorax
• Paru – paru
• Jantung
• Abdomen
• Hati
• Limpa
• Ginjal
• Genitalia Externa
• Anus
• Ekstremitas
a. Komposmentis
Pasien sadar sepenuhnya dan memberi respon adekuat terhadap semua stimulus yang
diberikan
b. Apatik
Pasien dalam keadaan sadar, tetapi acuh tak acuh terhadap keadaan sekitarnya. Ia akan
memberikan respon yang adekuat bila diberikan stimulus
c. Somnolen
Yakni takut kesadaran dimana pasien tampak mengantuk. Selalu ingin tidur, ia tidak
respon terhadap stimulus ringan, tetapi memberikan respon terhadap
d. Sopor
Pasien tidak memberikan respon ringan ataupun sedang. Tetapi masih memberi sedikit
respon terhadap stimulus yang kuat. Reflek pupil terhadap cahaya masih (+)
e. Koma
Pasien tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apapun, refleks pupil terhadap cahaya (-).
Ini adalah takut kesadaran yang paling rendah
f. Delirium
Keadaan kesadaran yang menurun serta kacau, biasanya disertai disorientasi. Iritatif &
halusinasi
stimulus yang agak keras, kemudian tertidur lagi.
1) Nadi
• Frekuensi nadi
• Irama
• Kualitas nadi
• Ekualitas nadi (pada keadaan normal nadi keempat extremitas sama, tapi koartasi aorta
atas lebih kuat dari bawah )
2) Tekanan darah
Waktu mengukur hendaknya dicatat apakah waktu duduk, berbaring / tidur
3) Pernapasan
• Frekuensi pernapasan
• Irama / keteraturan
• Kedalaman
• Type / Pola pernafasan
4) Suhu tubuh
Kepala
• Bentuk : Normal, hidrocephalus,mikrosephalus
• Rambut ( warna, mudah dicabut / tidak )
• UUB ( cekung, menonjol, menutup/belum )
Muka
• Simetris
• Mongoloid
• Paralisis
Mata
• Palpebrae ( edema )
• Konjunctiva ( anemis )
• Sclera ( ikterus )
• Pupil : Reflex cahaya ( miosis, midriasis )
• Cornea
Telinga
• Bentuk
• Liang telinga ( Membrane thympani )
• Mastoid
Mulut
• Bibir : Kering, sianosis, simetris
• Gigi : Selaput lendir ( stomatitis )
• Lidah : papil atrofi
• Faring, tonsil, dan tenggorokan
Leher
• Bentuk
• Bendungan vena
• Trachea ( simetris / tidak )
• Tortikolis
• Kelenjar gondok
• KGB
• Kaku kuduk
Thorax Inspeksi Dalam keadaan diam Dalam keadaan bergerak
Paru – paru
• Palpasi
• Perkusi
• Auskultasi
Jantung
• Inspeksi
 • Palpasi
• Perkusi
• Auskultasi
Abdomen
• Inspeksi
• Palpasi
Hati
• Digunakan ujung jari
• Digunakan patokan 2 garis, yaitu :
1) Garis yang menghubungkan pusar dengan titik
potong garis mid calvicula kanan dengan arcus aorta
2) Garis yang menghubungkan pusar dengan processus
kifoideus
• Pembesaran hati diproyeksikan pada kedua garis ini dinyatakan dengan beberapa bagian
dari kedua garis tersebut. ( 1/3 – ½ ). Harus pula dicatat : Konsistensi, tepi, permukaan
dan terdapatnya nyeri tekan
Genitalia Externa
• Pada Pria
-Ukuran, bentuk penis dan testis
• Apakah ada : Hipospadia, epispodia,pseudohermaphrodit
• Pada Wanita :
Bayi kurang bulan labium minora & klitoris lebih menonjol
Palpasi
Telapak tangan diletakkan datar pada dada & meraba dengan telapak tangan dan ujung
jari.
Dinilai : fremitus suara ( waktu anak menangis /disuruh mengatakan “ tujuh-tujuh”
- Normal akan teraba gerakan yang sama pada
- kedua telapak tangan
- Meninggi bila ada konsolidasi ( pneumonia )
- Berkurang bila ada obstruksi jalan napas (
- atelektasis, pleuritis, tumor, efusi pleura )
- Krepitasi subcutis : Menunjukkan adanya udara
- dibawah jaringan kulit

Perkusi
• Normal : Sonor
• Redup : Tidak ada udara misal pada tunor
yang luas pada paru
• Hypersonor : Udara lebih banyak dapat padat misal pada emfisema, pnemothorax
• Thympani : Pada hernia diphragmatika
Auskultasi
Pada paru – paru didengarkan suara : napas dasar dan napas tambahan
Perkusi
• Menentukan besar dan batas jantung secara kasar
Normal :
• Batas atas : Intercostalis II parasternal kiri
• Batas Kanan : Intercostalis IV garis parasternal kanan
• Batas Kiri : Intercostalis IV garis midclavicula kiri
• Perkusi dilakukan pada sela iga ketiga, keempat dan kelima dari garis aksilaris anterior kiri
ke garis aksilaris anterior kanan. Biasanya ada perubahan dari perkusi dari sonor ke redup
kira-kira 6 cm disebelah lateral kiri sternum. Redup ini disebabkan adanya jantung.
Inspeksi
• Pericordial bulging ( ada pembesaran ventrikel
kanan )
• Iktuscordis ( Sela iga V garis midclavicula kiri )
 DAFTAR PUSTAKA
Bickley, Lynn S. 2008. Buku Saku Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan
Bates.Jakarta. EGC.
Redhono dkk. 2012. History Taking - Anamnesis. Surakarta: Universitas Sebelas
Maret Surakarta.