LANDASAN TEORI ASUHAN KEPERAWATAN

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
-

Nama ( nama lengkap, nama panggilan )

: Ny. T

Usia / tanggal lahir

: Berusia lebih dari 45 tahun (bagi pria).

Berusia lebih dari dari 55 tahun atau mengalami

menopause dini sebagai akibat operasi (bagi
wanita).
-

Jenis kelamin

: laki-laki lebih beresiko PJK

Alamat ( lengkap dengan no.telp )

: untuk komunikasi dengan anggota keluarga

Suku / bangsa

: padang, karena kebiasaan makanan berkolestrol

Status pernikahan

:-

Agama / keyakinan

:-

Pekerjaan / sumber penghasilan

: ditempat yang berpolusi, pekerjaan dg area bebas

merokok,

Diagnosa medik

: PJK, Iskemia jaringan miokard

No. medical record

:-

Tanggal masuk

: tanggal pasien pertama kali masuk RS

Tanggal pengkajian

: Tanggal saat dilakukan pengkajian

II. KELUHAN UTAMA

Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan klien sehingga mendorong
pasien untuk mencari pertolongan medis.Keluhan utama dikumpulkan untuk menetapkan

prioritas intervensi keperawatan dan untuk mengkaji tingkat pemahaman klien tentang
kondisi kesehatannya saat ini. Keluhan utama yang sering muncul pada pasien penyakit
jantung koroner adalah nyeri dada, sesak napas, pusing, kelelahan atau mudah capek dan
jantung berdebar-debar (Paula, 2009).
III.

RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Menggambarkan keluhan saat dilakukan pengkajian serta menggambarkan kejadian sampai

terjadi penyakit saat ini, dengan menggunakan konsep PQRST.
P

: (Paliatif/provokatif), Apakah yang meyebabkan

keluhan dan memperingan serta memberatkan
keluhan. Pada penderita penyakit jantung koroner

biasanya disebabkan oleh kelebihan beraktifitas.

: (Quality/Kwantity), Seberapa berat keluhan dan
bagaimana rasanya serta berapa sering keluhan itu
muncul. Pada penderita penyakit jantung koroner
keluhan yang dirasakan nyeri terus menerus.

: (Region/Radiation), Lokasi keluhan dirasakan dan

juga arah penyebaran keluhan sejauh mana.Pada
penderita penyakit jantung koroner nyeri biasanya

dirasakan pada daerah dada.

: (Scale/Severity), Intensitas keluhan yang dirasakan,
apakah sampai mengganggu atau tidak. Pada
penderita penyakit jantung koroner skala nyeri
dirasakan

: (Timing), Kapan keluhan dirasakan, seberapa sering,

apakah berulang-ulang, dimana hal ini menentukan
waktu dan durasi. Pada penderita penyakit jantung
koroner, keluhan dirasakan saat melakukan aktivitas
(Arif, 2008).

2. Riwayat kesehatan lalu

Pada riwayat kesehatan dahulu, apakah klien pernah menderita penyakit yang sama
atau perlu dikaji apakah klien pernah mengalami penyakit yang berat atau suatu
penyakit tertentu yang memungkinkan akan berpengaruh pada kesehatan sekarang,
misalnya hipertensi, DM.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Kaji dengan menggunakan genogram, adakah anggota keluarga yang mempunyai
penyakit serupa dengan klien atau penyakit keturunan seperti hipertensi, DM.
4. Riwayat kesehatan lingkungan
Riwayat kesehatan lingkungan ini dapat ditanyakan tentang keadaan lingkungan dirimah,
seperti status rumah sehat atau tidak, persyaratan rumah yang sehat apakah dimiliki atau
tidak, seperti ventilasi, kamar tidur, tempat pembuangan kotoran atau sampah dan lain-lain.
VI.

PEMERIKSAAN FISIK

Menurut Nursalam (2008), pemeriksaan fisik dilakukan secara head to toe dan
didokumentasikan secara persistem yang meliputi:
a

Keadaan Umum
Biasanya Klien dengan penyakit jantung koroner akan datang dengan
adanya keluhan sesak nafas berat, dengan keadaan umum yang buruk

misalnya dengan tampak sakit berat.

Kesadaran
Pada umumnya tingkatan kesadaran terdiri dari enam tingkatan yaitu :
1 Kompos mentis: sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan
tentang keadaan sekelilingnya (GCS 15-14)

Apatis: keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan

kehidupan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh (GCS 13-12).

Somnolen: keadaan kesadaran yang mau tidur saja dapat dibangunkan

dengan rangsangan nyeri akan tetapi jatuh tidur lagi (GCS 11-10).
Delirium: keadaan kacau motorik seperti memberontak dan tidak sadar

terhadap orang lain, tempat dan waktu (GCS 9-7).

Sopor: keadaan kesadaran yang menyerupai koma, reaksi hanya dapat

ditimbulkan dengan rangsang nyeri (GCS 9-7).

Koma: keadaan kesadaran yang hilang sama sekali dan tidak dapat

dibangunkan dengan rangsang apapun (GCS < 7) .

Tanda-tanda Vital
Sebelum melakukan tindakan lain, yang perlu diperhatikan adalah tandatanda vital, karena sangat berhubungan dengan fungsi kehidupan dan
tanda-tanda lain yang berkaitan dengan masalah yang terjadi. Tanda-tanda
vital terdiri atas empat pemeriksaan, yaitu:

1 Tekanan darah
2 Pemeriksaan denyut nadi
3 Pemeriksaan suhu
4 Pemeriksaan respirasi
d Pemeriksaan Persistem
1 Sistem pernapasan
Perlu dikaji mulai dari bentuk hidung, ada tidaknya secret pada lubang
hidung, pergerakan cuping hidung waktu bernapas, kesimetrisan
gerakan dada saat bernapas, auskultasi bunyi napas apakah bersih atau
ronchi, serta frekuensi napas. Biasanya pada klien dengan penyakit
jantung koroner didapatkan pernapasan tidak teratur, pernapasan sulit,
frekuensi napas meningkat serta pada saat auskultasi didapatkan suara
2

paru ronchi atau wheezing.

Sistem kardiovaskuler
Mulai dikaji dari warna konjungtiva, warna bibir, ada tidaknya
peninggian vena jugularis, auskultasi bunyi jantung pada daerah dada
dan pengukuran tekanan darah, dengan palpasi dapat dihitung

peningkatan frekuensi nadi, adanya hipotensi orthostatik, ada tidaknya

oedema, warna pucat dan sianosis. Pada klien dengan penyakit jantung
koroner dalam pemeriksaan didapatkan bunyi jantung yang bisa
3

normal, S3/S4/murmur, pulsasi arteri, sianosis perifer dan palpitasi.

Sistem pencernaan
Kaji keadaan mulut, gigi, bibir, palpasi abdomen untuk mengetahui
peristaltik usus, adanya massa atau nyeri tekan. Pada klien dengan
penyakit jantung coroner biasanya didapatkan bising usus yang

normal.
Sistem muskuloskeletal
Kaji derajat Range Of Montion dari pergerakan sendi mulai dari kepala
sampai anggota gerak bawah, ketidaknyamanan atau nyeri yang
dilaporkan klien waktu bergerak, toleransi klien waktu bergerak dan
observasi adanya luka pada otot akibat peradangan, kaji adanya
deformitas dan atrofi otot. Selain ROM, tonus dan kekuatan tonus
harus dikaji. Pada penderita penyakit jantung koroner akan ditemukan

kelemahan umum dan penurunan toleransi terhadap aktifitas.

Sistem Integumen
Kaji keadaan kulit, rambut dan kuku. Pemerikasaan kulit meliputi

tekstur, kelembaban, turgor, warna dan fungsi perabaan.

Sistem indera
a Mata : Di kaji mulai dari adanya nyeri tekan atau tidak, adanya
konjungtiva anemis atau tidak, sclera ikterus atau tidak, kelopak
mata cekung atau tidak. Pada klien yang mengalami sesak berat
biasanya dijumpai anemis pada konjungtiva, ketajaman penglihatan
b

berkurang dan penurunan lapang pandang.

Telinga
Dikaji mulai dari kebersihan telinga, simetris atau tidak, adanya
nyeri tekan atau tidak, dilakukan tes pendengaran.
Hidung

Kaji apakah ada pernafasan cuping hidung, defiasi septum,

kepatenan hidung (jika nares posterior mem-besar menunjukan
d

adanya distress pernafasan).

Mulut
Di kaji mulai dari kebersihan mulut, sianosis atau tidak, bibir pecah
pecah atau tidak..

Sistem saraf
Sistem neurosensori yang dikaji adalah fungsi cerebral, fungsi kranial,
fungsi sensori, serta fungsi reflex. Pada klien dengan penyakit jantung

koroner mengalami pusing dan kadang mengalami syncope.

Sistem perkemihan
Kaji ada tidaknya pembengkakan dan nyeri pada daerah pinggang,
observasi dan palpasi pada daerah abdomen bawah untuk mengetahui
adanya retensi urine dan kaji tentang keadaan alat-alat genitourinari
bagian luar mengenai bentuknya, ada tidaknya nyeri tekan dan
benjolan serta bagaimana pengeluaran urinnya, lancar atau ada nyeri

sewaktu miksi, serta bagaimana warna urinnya.

Sistem imun
Dikaji adanya nyeri tekan atau tidak, adanya oedema atau tidak pada

kelenjar getah bening, ada riwayat alergi atau tidak.

10 Sistem reproduksi
Kaji bagaimana system reproduksi klien mengenai kebersihan vulva
dan perineum, Pada klien dengan penyakit jantung koroner cenderung
ditemukan adanya penurunan libido akibat intoleransi terhadap
aktivitas.
1

Pola Aktivitas Sehari Hari

a

Nutrisi

Pada penderita penyakit jantung koroner mengalami masalah dalam

memenuhi kebutuhan nutrisi karena kurangnya nafsu makan dan
b

c
d
2

kehilangan sensasi kecap.

Eliminasi (BAB dan BAK)
Pada klien dengan penyakit jantung koroner akan terjadi penurunan
eliminasi BAK dan BAB akibat dari menurunya intake nutrisi.
Istrahat dan Tidur
Istrahat tidur terganggu akibat adanya nyeri.
Personal Hygiene
Biasanya mengalami gangguan pemenuhan ADL akibat adanya nyeri dada.

Data Psikologis
Menurut Nursalam (2008), data psikologis mencakup :
a

Status emosi
Klien menjadi iritable atau emosi yang labil terjadi secara tiba-tiba klien
menjadi mudah tersinggung.

Konsep Diri
1

Body image: mengkaji pandangan klien terhadap keadaan fisiknya saat

ini, apakah klien merasa terganggu dengan keadaannya saat ini?

Ideal: kaji keadaan yang diinginkan klien dan sesuatu yang menjadi

harapan dari cita-citanya?

Harga diri: kaji apakah klien pada saat ini merasa malu atau bagaimana
penilaian pribadi klien tentang hasil yang dicapai dan seberapa jauh

perilaku klien dalam memenuhi ideal dirinya?.

Peran: kaji bagaimana pola perilaku, sikap, nilai, dan aspirasi yang
diharapkan individu berdasarkan posisinya di masyarakat?

Data Sosial

Perlu dikaji tentang tidak tanggapnya aktifitas disekitarnya baik ketika di

rumah atau di rumah sakit. Klien biasanya menjadi tidak peduli dan lebih
banyak diam akan lingkungan sekitarnya.
4

Data Spritual
Hal-hal yang perlu dikaji yaitu bagaimana pelaksanaan ibadah selama
sakit.Perlu pula dikaji keyakinan klien tentang keembuhannya dihubungkan
dengan agama yang dianut klien dan bagaimana persepsi klien tentang
penyakitnya serta siapa yang menjadi pendorong dan memotivasi bagi
kesembuhan klien.

Data Penunjang
a

ECG menunjukan: adanya S-T elevasi yang merupakan tanda dri iskemi,
gelombang T inversi atau hilang yang merupakan tanda dari injuri, dan

gelombang Q yang mencerminkan adanya nekrosis.

Enzym dan isoenzym pada jantung: CPK-MB meningkat dalam 4-12 jam,
dan mencapai puncak pada 24 jam. Peningkatan SGOT dalam 6-12 jam

dan mencapai puncak pada 36 jam.

Elektrolit: ketidakseimbangan yang memungkinkan terjadinya penurunan

konduksi jantung dan kontraktilitas jantung seperti hipo atau hiperkalemia.

Whole blood cell: leukositosis mungkin timbul pada keesokan hari setelah

serangan.
Analisa gas darah: Menunjukan terjadinya hipoksia atau proses penyakit

paru yang kronis ata akut.

Kolesterol atau trigliseid: mungkin mengalami peningkatan yang

mengakibatkan terjadinya arteriosklerosis.

Chest X ray: mungkin normal atau adanya cardiomegali, CHF, atau

aneurisma ventrikiler.
Echocardiogram: Mungkin harus di lakukan guna menggambarkan fungsi
atau kapasitas masing-masing ruang pada jantung.

Exercise stress test:

Menunjukan kemampuan jantung beradaptasi

terhadap suatu stress/ aktivitas.

j

Elektrokardiografi (EKG) Adanya elevasi segmen ST pada sadapan tertentu

a. Lead II, III, aVF : Infark inferior
b. Lead V1-V3 : Infark anteroseptal
c. Lead V2-V4 : Infark anterior
d. Lead 1, aV L, V5-V6 : Infark anterolateral
e. Lead I, aVL : Infark high lateral
f. Lead I, aVL, V1-V6 : Infark anterolateral luas
g. Lead II, III, aVF, V5-V6 : Infark inferolateral Adanya Q valve patologis
pada sadapan tertentu
h.

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN APLIKASI NOC DAN NIC

NS.
DIAGNOSIS :

Cemas

(NANDA-I)
DEFINITION:

Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan
keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan
adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil

langkah untuk menyetujui terhadap tindakan

Gelisah

Insomnia

Resah

DEFINING

CHARACTERISTI

CS

Ketakutan
Sedih

Fokus pada diri

Kekhawatiran

Cemas

RELATED

ASSESSMENT

FACTORS:
Subjective

data

entry
Tanda-tanda vital :

Klien

mengatakan

ingin segera sembuh

DIAGNOSIS

Objective data entry

1. Tekanan darah : 120/90 mm/Hg

2. Nadi
: 68 kali/menit
3. Pernapasan
: 38 kali/menit
4. Suhu
: 37,6 C

Ns. Diagnosis (Specify):

Client
Diagnostic
Statement:

cemas
Related to:
Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan,
perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan
yang permanen.

NOC-NIC

NO

Diagnosa Keperawatan

1.

hasil
Cemas b/d penyakit kritis, takut NOC :
kematian

atau

Tujuan

dan

Kriteria Intervensi
NIC :

kecacatan,
Anxiety control

Anxiety

perubahan peran dalam lingkungan

Coping

(penurunan kecemasan)

social atau ketidakmampuan yang

Impulse control
permanen.

1.Gunakan

Kriteria Hasil :
mengidentifikasi

Perasaan gelisah yang tak jelas

mengungkapkan

dari

ketidaknyamanan

pendekatan

yang menenangkan

1.Klien
Definisi :

Reduction

mampu
2.Nyatakan dengan jelas
dan harapan terhadap pelaku
gejala pasien
3.Jelaskan semua prosedur

atau cemas

ketakutan yang disertai respon

2.Mengidentifikasi,

dan apa yang dirasakan

autonom (sumner tidak spesifik

mengungkapkan

dan selama prosedur

atau tidak diketahui oleh individu);

menunjukkan tehnik untuk 3. Pahami prespektif pasien

perasaan keprihatinan disebabkan mengontol cemas

terhdap situasi stres

dari antisipasi terhadap bahaya.

3.Vital sign dalam batas
4.Temani
Sinyal ini merupakan peringatan normal

pasien

memberikan

untuk

keamanan

adanya ancaman yang akan datang

4.Postur tubuh, ekspresi dan mengurangi takut
dan memungkinkan individu untuk wajah, bahasa tubuh dan
5.Berikan

informasi

mengambil

mengenai

langkah

untuk tingkat

menyetujui terhadap tindakan

aktivitas faktual

menunjukkan

diagnosis,

berkurangnya kecemasan

prognosis

tindakan

6. Dorong keluarga untuk

menemani pasien
7.Lakukan back / neck rub
8.Dengarkan

dengan

penuh perhatian
9.Identifikasi

tingkat

kecemasan
10.Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
11.Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
12.Instruksikan
menggunakan

pasien
teknik

relaksasi
13.Barikan

obat

untuk

mengurangi kecemasan