Modul Pelatihan Anamnesis dan Pemeriksaan Vital Sign

Divisi Pelatihan UKM TBM 2010

ANAMNESIS
Tujuan pasien datang kepada dokter adalah untuk meminta bantuan dalam mengatasi masalah berupa disease, discomfort, disability, dissatisfication, dan death. Permasalahanpermasalahan tersebut dapat digali dengan anamnesis yang cermat sehingga anamnesis ini menjadi hal yang penting ketika menjadi seorang dokter. Anamnesis berasal dari kata ana yang artinya hal hal yang terjadi dan nasa artinya ingatan, dibedakan 2 anamnesis yaitu : 1. Auto anamnesis yaitu berasal dari penderita sendiri 2. Allo anamnesis yang berasal dari orang lain seperti keluarga, polisi, penduduk lain. Dikerjakan pada keadaan sebagai berikut: Pasien dengan penurunan atau perubahan kesadaran Pasien bayi, anak anak, atau orang sangat tua Untuk konfirmasi auto anamnesis. Identitas pasien merupakan data pokok yang harus dikaji lebih awal. Nama penderita yang anda periksa, umur, jenis kelamin, suku bangsa, status perkawinan, pekerjaaan, tempat tinggal, dokter yang merujuknya harus pula anda catat pada saat pemeriksaan dilakukan. Jika ini bukan merupakan kunjungan yang pertama, maka jumlah serta kunjungan sebelumnya harus juga di catat. Tambahkan pada suatu pertanyaan yang menerangkan sejauh mana seluruh keterangan yang diberikan oleh penderita dan pelapor dapat dipercaya. Riwayat maupun pemeriksaan tersebut harus pula di tandatangani dan diberi keterangan kedudukan orang yang melakukan pemeriksaan. Setelah mengkaji identitas pasien, maka tahap yang selanjutnya ialah menanyakan keluhan utama pasien. Keluhan utama merupakan keluhan yang menyebabkan pasien dating ke dokter untuk mencari pengobatan. Kemudian setelah kita mendapatkan keluhan utama pasien, maka tahap selanjutnya adalah mengkaji keluhan utama itu. Tahapan-tahapan ini dikenal dengan istilah Foundamental four, yang terdiri dari Riwayat Penyakit Sekarang (RPS), Riwayat Penyakit Dahulu (RPD), Riwayat Penyakit Keluarga (RPK), dan Riwayat Sosial dan Pekerjaan Secara ringkas, riwayat medis pasien terdiri dari :
Modul Pelatihan Anamnesis dan Pemeriksaan Vital Sign

1.

Identitas pasien : (nama, alamat, nomor telepon, keluarga pasien, umur, kelamin, ras, pekerjaan, dan khusus untuk wanita mengenai riwayat kehamilan.

2. 3.

Keluhan utama Riwayat penyakit sekarang (RPS) Untuk membuat RPS ada 7 dimensi dari gejala kilinik yang harus ditanyakan dalam anamnesis yaitu: 1. Lokasi : Dimana lokasi masalah tersebut, apakah ada penjalaran, contoh : tolong tunjukan dengan satu jari dimana lokasi nyeri yang tepat. 2. Kualitas : Seperti apa keluhan tersebut dan bagaimana rasanya ? apabila keluhan utamanya nyeri, maka bisa ditanyakan, apakah tajam, atau tumpul, hilang timbul atau menetap? 3. 4. 5. Kuantitas : seberapa sering penyakit kambuh atau muncul Kronologis : kapan gejala atau masalah mulai? Bagaimana kejadiannya? Kejadian yang memperberat keluhan : misalnya pada ulkus ventrikuli diperberat dengan makan pedas, nyeri dada bertambah saat bekerja, dan sebagainya. 6. Kejadian yang memperingan : misalnya pada gastritis nyeri ulu hati berkurang dengan makan dan sebgainya. 7. Gejala klinik yang menyertai : misalnya kolik ureter disertai dengan kesulitan defekasi

4.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD), meliputi riwayat penyakit sebelumnya, riwayat operasi, riwayat operasi, riwayat mondok di rumah sakit, riwayat kecelakaan, riwayat pengobatan, riwayat alergi.

5.

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK), meliputi penyakit-penyakit yang ada pada keluarga. Hal ini sangat penting ketika penyakit yang diderita merupakan penyakit keturunan ataupun penyakit-penyakit menular

6.

Riwayat Sosial dan Pekerjaan, ditanyakan segala sesuatu yang berhubungan dengan riwayat social dan pekerjannya. Hal-hal yang ditanyakan biasanya disingkat CH2OPD2, yang meliputi meliputi community, hobby, home, occupation, personal, habits, diets, drugs

Modul Pelatihan Anamnesis dan Pemeriksaan Vital Sign

7.

Penelusuran sistem sesuai dengan keluhan pasien, misal sistem kardiovaskuler, sistem respirasi, sistem digestive, sistem neurology, sistem musculoskeletal, sistem urinaria dan lain lain.

Modul Pelatihan Anamnesis dan Pemeriksaan Vital Sign

VITAL SIGN
Pengukuran tanda vital meliputi suhu tubuh, denyut nadi, pernafasan, dan tekanan darah. Pengukuran tersebut bertujuan untuk memperoleh data dasar, mendeteksi atau memantau perubahan status kesehatan, dan memantau probandus yang berisiko terhadap perubahan status kesehatan. Masing masing diterangkan pada bagian berikut. 1. Tekanan darah Berdasarkan JNC VII interpretasi tekanan darah dibedakan sebagai berikut :

Tekanan darah merupakan besaran yang penting dalam sistem sirkulasi. Tekanan darah penting karena : a. Tekanan harus cukup tinggi untuk menghasilkan gaya dorong yang cukup Tekanan tidak boleh terlalu tinggi sehingga menimbulkan beban kerja tambahan bagi jantung dan meningkatkan resiko kerusakan pembuluh, bahkan ruptur pembluh halus. Tekanan darah arteri merupakan hasil perkalian curah jantung dan resistensi vaskular perifer. Tekanan darah seseorang secara langsung dipengaruhi oleh volume darah pada sirkulasi sistemik. Faktor-faktor vaskular yang mempengaruhi tekanan darah antara lain Resistensi perifer Gerakan pompa jantung Volume darah Viskositas darah Elastisitas dinding pembuluh darah Sedangkan faktor faktor yang berpengaruh terhadap hasil pemeriksaan yaitu : Lingkungan : suasana bising akan mempengaruhi interpretasi hasil. Peralatan : kalibrasi alat, tipe manometer, dan stetoskop
Modul Pelatihan Anamnesis dan Pemeriksaan Vital Sign

 Pasien

: status emosional, irama jantung, obesitas, olahraga

2. Suhu Seperti banyak fungsi biologis lainnya, suhu tubuh manusia memperlihatkan irama sirkadian. Mengenai batasan normal, terdapat beberapa pendapa t. Umumnya berkisar antara 36,1 0C atau lebih rendah pada dini hari sampai 37,4 0C pada sore hari. Atau 36,5 + 0,7
0

C (Benneth, et al, 1996; Gelfand, et al, 1998). Lebih lanjut dijelaskan, suhu tubuh rata-rata

orang sehat 36,8+0,4 0C, dengan titik terendah pada jam 06.00 pagi dan tertinggi pada jam 16.00. Suhu normal maksimum (oral) pada jam 06.00 adalah 37,2 0C dan suhu normal maksimum pada jam 16.00 adalah 37,7 0C. Dengan demikian, suhu tubuh > 37,2 0C pada pagi hari dan > 37,7 0C pada sore hari disebut demam (Gelfand, et al, 1998; Andreoli, et al, 1993; Lardo, 1999). Sebaliknya Bennet & Plum (1996) mengatakan, demam (hipertemi) bila suhu > 37,2 0C.Walaupun tidak ada batasan yang tegas, namun dikatakan bahwa apabila terdapat variasi suhu tubuh harian yang lebih 1-1,5 0C adalah abnormal. Suhu tubuh dapat diukur melalui rektal, oral atau aksila, dengan perbedaan kurang lebih 0,5- 0,6 0C, serta suhu rectal biasanya lebih tinggi (Andreoli, et al, 1993; Gelfand, et al,1998). Suhu inti tubuh manusia dappat diukur secara : a. Perrektal atau anus 0,6/1 0C lebih tinggi dari peroral. b. Peroral (sublingual) 37 0C. c. Peraxiler : 0,5 0C lebih rendah dari peroral. Dari ketiga cara tersebut yang paling akurat adalah perrektal sebab dinding pemisah antara termometer dan kapiler tidak begitu tebal.

3. Pernafasan Laju pernafasan akan meningkat pada keadaan stress, kelainan metabolik, penyakit jantung paru, dan pada peningkatan suhu tubuh. Pernafasan yang normal bila kecepatannya 14-20x /menit pada dewasa dan sampai 44x/menit pada bayi.

Modul Pelatihan Anamnesis dan Pemeriksaan Vital Sign

Kelaianan pernafasan : 1. Kecepatan : A. Takipnea : Pernafasan cepat dan dangkal B. Pernafasan lambat C. Hiperpnea : pernafasan dalam dan cepat D. Hipoventilasi : bradipnea disertai pernafasan dangkal 2. Irama A. Regular B. Pernafasan Cheyene stoke : periode apnea diselingi hiperepnea C. Pernafasan biots: periode apnea, yang disertai periode pernafasan konstan dan dalam 3. Usaha bernafas Adalah kontraksi otot tambahan saat bernafas misalnya m. intercostalis.

4. Denyut nadi Denyut nadi adalah gelombang darah yang dapat dirasakan karena dipompa kedalam arteri oleh kontraksi ventrikel kiri jantung. Denyut nadi diatur oleh sistem saraf otonom. Lokasi untuk menentukan denyut nadi adalah : Karotid Brakial Radial Femoral Politeal : Dibagian medial leher, dibawah angulus mandibularis : Diatas siku dan medial dari tendo biseps : bagian distal dan ventral dari pergelangan tangan : disebelah inferomandibular ligamentum inguinalis : dibelakang lutut, sedikit ke lateral dari garis tengah

Tibia posterior : dibelakang dan sedikit inferior dari maleolus medialis Pedis dorsalis : Lateral dari m. hallucis longus.

Modul Pelatihan Anamnesis dan Pemeriksaan Vital Sign