ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A.PENGKAJIAN

1.Identitas pasien

Meliputi biodata pasien,seperti nama,umur,jenis kelamin,status,agama, pekerjaan,

pendidikan,alamat dan identitas penangung jawab

2.Alasan masuk

Berisi penyebab/alasan kenapa pasien masuk RS

3.Riwayat kesehatan

a.Riwayat kesehatan sekarang

 Biasanya pasien mengatakan nyeri ulu hati,nafsu makan turun.kapn terjadi nyeri,apa
penyebab nyeri,bagaimana rasa nyerinya,berapa skala,apa yang di lakukan untuk
mengurangkan nyeri dan kapan rasa nyerinya berkambuh dll

b.riwayat kesehatan dahulu

 Berisi apakah sebelumnya pernah di rawat /tidak.apakah pernah menderita sakit yang
sama/tidak.jika ada bagaimana cara mengobatinya

c.Riwayat kesehatan keluarga

 Berisi apakah keluarganya memiliki penyakit keturunan seperti DM , hipertensi.kemudian

berisi genogram ,minimal 3 generasi

4.Pemeriksaan fisik

Berisi kesadaran pasien,BB,TB,TTVDAN Tingkat nyeri serta head to toe

 Kepala
Biasanya bentuk kepala simetris,penyebaran rambut merata.pada maka kaji
kesemetrisanya,bagaimana selera makannya.pada hidung kaji.apakah terdapat
secret.apakah cuping hidung /tidak.pada telinga kaji kebersihannya,apakah ada
cairan,apakah ada ganren/tidak.biasanya tidak ada masalah pada pemeriksaan kepala baik
itu pada hidung,mata,telingha dan mulut serta pipi pasien.
 Leher
Ada/tidaknya peleparan Vena jugulani,pembesaran kelenjar,apakah ada kaku kuduk atau
tidak
 Thorax/dada
I:bentuk dada simetris ,bagaimana pergerakan dinding dada
P:apakah ada pembengkakan atau tidak,apakah ada nyeri tekan,biasanya tidak terasa nyeri
tekan
P:apakah sonor,pekak.apakah ada penumpukan cairan/darah
 A:bagaimana suara nafas,suara jantung
 Abdomen
I:amati bentuk perut,apkah ada luka,apakah ada bekas operasi/tidak.biasanya perut
membesar
A: Dengarkan gising usus
P:dengarkan suara limpamu/aupertupasi
P:biasanya terasa nyeri di perut bagian atas
 Punggung
Kaji bagaimana keadaan punggung klien
 Ekstremitas
Kaji bagaimana keadaan ekstremitas pasien ,apakah ada kelainan atau tidak,apakah ada
lesi,sesi,jejar/tidak bagaimana pergerakannya.lanjut apa yang terpasang.kaji kekuatan otot
pasien.
 Genetila
Kaji keadaan/kebersihan genetila pasien
 Integumen
Kaji apa warna kulit pasien,bagaimana kebersihannya,apakah ada lesi/tidak.apakah tunjur
kulit pasien monemi/tidak.
 Persyarafan
-nervus 1-12 kemudian bagaimana refleknya

5.Data biologis

 Rasa aman dan nyaman

Kaji apakah ada nyeri yg menganggu.biasanya terdapat nyeri
 Nutrisi
Biasanya nafsu makan pasien menurun makan tidak habis.kaji pola makan, frekuensi
makan,menu makan,porsi makan,dan alergi terhadap makanan.kemudian berapa banyak
minum sehari, apakah ada pantangan terhadap minuman/tidak.
 Eliminasi
Kaji berapa kali pasien BAB dan BAK dalam sehari, bagaimana konsistensinya,baunya,warna
dan apakah terdapat kesulitan BAB dan BAK /tidak.
 Pola tidur dan istirahat
Kaji waktu tidur,waktu bangun dan kesulitan tidur
 Personal hygine
Kaji kebersihan pasien mulai dari mandi,cuci rambut,gosok gigi dan potong kuku
 Pola aktivitas
Kaji bagaimana aktivitas sehari-hari, apakah perlu bantuan/ tidak.biasanya aktivitas di bantu
karena pasien lemas.

6.Riwayat alergi

Kaji apakah pasien ada alergi terhadap makanan, minuman maupun obat obatan

7.Pengkajian psikososial dan spritual

Berisi memori pasien,persepsi pasien terhadap penyakit.bagaimana hubungan sosial dan

komunikasi pasien.apa keyakinan yang di anut pasien dan bagaimana rutinitas ibadahnya.
Biasanya pasien merasa cemas terhadap kondisi/penyakitnya

8.Data penunjang

-Diagnosa medis

-Pemeriksaan Diagnostik

9.Data pengobatan

Berisi obat obatan yang di konsumsi

10.Analisis data

Data yang terkumpul akan di lakukan analisis data kemudian mengelompokkan dalam data subjektif
dan objektif yang disesuaikan dengan masalahnya.

B.DIAGNOSA KEPERAWATAN

1/Nyeri akut b.d nyeri pencerna fisiologis

2/Defisit nutrisi b.d faktor psikologis (keengganan untuk makan)

3/hipovolemia b.d kekurangan cairan aktiv

4/ansietas b.d kekhawatiran akan kondisi