ASKEP HIPEREMESIS GRAVIDARUM

A. Pengkajian
1. Pengkajian Data Subjektif
a. Biodata : mengkaji identitas klien dan penanggung yang meliputi ; nama, umur,
agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, perkawinan ke- ,
lamanya perkawinan dan alamat.
b. Keluhan utama: mual muntah yg hebat pada pagi hari atau setelah makan, nyeri
epigastrik, tidak nafsu makan, merasa haus
c. Riwayat kehamilan saat ini: meliputi ada tidaknya gemeli, riwayat pemeriksaan
antenatal, dan komplikasi
d. Riwayat Kesehatan sekarang: meliputi awal kejadian dan lamanya mual dan
muntah, kaji warna volume, frekuensi dan kualitasnya. Kaji juga factor yg
memperberat dan memperingan keadaan, serta pengobatan apa yang pernah
dilakukan.
e. Riwayat medis sebelumnya: seperti riwayat penyakit obstetric dan ginekologi,
kolelithiasis, gangguan tiroid, dan gangguan abdomen lainnya
f. Riwayat sosial: seperti terpapar penyakit yang mengganggu komunikasi, terpapar
dengan lingkungan, tercapainya pelayanan antenatal, peran, tanggung jawab,
pekerjaan, dll
g. Riwayat diet: khususnya intake cairan
h. Riwayat pembedahan: khususnya pada abdomen
i. Integritas Ego: seperti konflik interpersonal keluarga, kesulitan ekonomi, dll
j. Pola aktivitas sehari-hari : Kaji mengenai nutrisi, cairan dan elektrolit, eliminasi
(BAB dan BAK), istirahat tidur, hygiene, ketergantungan, baik sebelum dan saat
sakit.
2. Pengkajian Data Objektif
a. TTV: ada tidaknya demam, takikardi, hipotensi, frekuensi nafas meningkat,
adanya nafas bau aseton
b. Status Gizi: Berat Badan meningkat/menurun
c. Status Kardiovaskuler: kualitas nadi, takikardi, hipotensi
d. Status Hidrasi: Turgor kulit, keadaan membrane mukosa, oliguria
e. Keadaan Abdomen: Suara Abdomen, adanya nyeri lepas/tekan, adanya distensi,
adanya hepatosplenomegali, tanda Murpy.
f. Genitourinaria: nyeri kostovertebral dan suprapubik
g. Status Eliminasi: Perubahan konstipasi feses, konstipasi dan perubahan frekuensi
berkemih
 h. Keadaan janin: Pemeriksaan DJJ, TFU, dan perkembangan janin (apakah sesuai
dengan usia kehamilan)

B. Diagnosa Keperawatan
1. Defisit volume cairan dan elektrolit b/d kehilangan cairan akibat muntah dan intake
cairan yang tidak adekuat
2. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual dan muntah yang menetap
3. Nyeri pada epigastrium b/d muntah berulang
4. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan akibat tidak adekuatnya nutrisi
5. Ketakutan b/d efek hyperemesis pada kesejahteraan janin

C. Intervensi Keperawatan
1. Diagnosa Keperawatan I
Kriteria Hasil:
 Keseimbangan cairan kembali ke kondisi normal
 Klien tidak muntah lagi
 Klien mengkonsumsi makanan dan minuman dalam jumlah adekuat
Intervensi
a) Kaji status intake dan output cairan
R/ Pengkajian tersebut menjadi dasar rencana askep dan evaluasi intervensi

b) Timbang BB setiap hari

R/ Penurunan BB dapat terjadi karena muntah berlebihan
c) Beri cairan intravena yg terdiri dari glukosa, elektrolit dan vitamin
R/ mencegah kekurangan cairan dan memperbaiki keseimbangan asam basa
d) Anjurkan klien untuk mengkonsumsi cairan peroral dengan perlahan
R/ Pemberian cairan dan makanan sesuai dengan toleransi klien

2. Diagnosa Keperawatan II
Kriteria Hasil:
 Klien mengkonsumsi diet oral yg mengandung gizi adekuat
 Klien tidak mengalami mual muntah
 Klien mengalami peningkatan BB yang sesuai selama kehamilan
Intervensi:
a) Batasi intake oral selama 24 – 48 jam
R/ Pembatasan dianjurkan untuk klien agar lambung istirahat
b) Anjurkan klien menghindari makanan berlemak
R/ Dapat menstimulasi mual dan muntah
c) Tingkatkan jumlah makanan secara perlahan sesuai kemampuan pasien
R/ Nutrisi dibutuhkan dalam rangka memenuhi kebutuhan nutrisi dan pertumbuhan
janin
d) Anjurkan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan atau setelah muntah
R/ Meningkatkan kenyamanan, mengurangi asam yg mengenai gigi.
e) Pantau TFU dan DJJ
R/ Malnutrisi klien berdampak terhadap pertumbuhan janin dan mengakibatkan
kemunduran perkembangan janin

3. Diagnosa Keperawatan III

Kriteria Hasil:
 Rasa nyaman terpenuhi
Intervensi:
a) Kaji tingkat nyeri
R/ Mengetahui tingkat nyeri dan menentukan rencana tindakan selanjutnya
b) Atur posisi dengan kepala lebih tinggi selama 30 menit setelah makan
R/ Dapat mengurangi tekanan pada gastrointestinal
c) Alihkan perhatian klien pada hal yang menyenangkan
R/ Dapat melupakan rasa nyeri
d) Anjurkan klien untuk mengonsumsi jahe (dalam bentuk teh jahe) dan permen rasa
mint
R/ Untuk mengurangi rasa mual dan muntah pada ibu hamil
e) Kolaborasi dalam pemberian antiemetic dan sedative
R/ Mengurangi muntah dan membuat tenang sehingga mengurangi nyeri

4. Diagnosa Keperawatan IV
Kriteria Hasil:
 Klien menunjukan peningkatan kemampuan dalam beraktivitas sesuai kemampuan
Intervensi:
a) Anjurkan klien dalam membatasi dengan istirahat yang cukup
R/ Menghemat energy dan meminimalkan kelelahan uterus
b) Bantu klien beraktivitas secara bertahap jika muntah berkurang
R/ Aktivitas bertahap meminimalkan terjadinya trauma dan meringankan klien dalam
memenuhi kebutuhannya
c) Bantu Klien dalam memenuhi kebersihan diri
R/ Kebersihan diri dapat meningkatkan kenyamanan dan menumbuhkan kondisi sehat
serta sejahtera
 5. Diagnosa Keperawatan V
Kriteria Hasil:
 Klien akan mengungkapkan perasaan dan kekhawatirannya tentang kesejahteraan
janin
Intervensi:
a) Perlihatkan sikap menerima rasa takut klien
R/ Sikap menerima rasa takut klien memungkinkan komunikasi terbuka
b) Dorong klien untuk mengungkapkan perasaaan dan kekhawatirannya
R/ Ditakutkan akan berdampak buruk terhadap kondisi janin
c) Bantu klien dalam mengidentifikasi kekuatan dirinya dan mekanisme koping
R/ Dibutuhkan untuk meningkatkan kemampuan klien mengatasi penyakit dan efek-
efeknya
d) Beri klien informasi tentang risiko potensial yang dapat terjadi pada janinnya
R/ Pengetahuan tentang risiko potensial pada janin dapat membantunya
menghilangkan rasa takut.

D. Evaluasi Keperawatan
1. Keseimbangan cairan dan elektrolit
2. Frekuensi dan beratnya muntah
3. Intake oral
4. Pengetahuan dan kesanggupan klien untuk mengikuti diet yang telah diprogramkan
5. Tingkat nyeri epigastrium
6. Kemampuan dalam beraktivitas
7. Kebersihan membrane mukosa oral
8. Mekanisme koping dalam penerimaan kehamilan
9. Perasaan dan kekhawatiran terhadap kesejahteraan janin meliputi TFU dan DJJ
 ASKEP HIPERTENSI

PENGKAJIAN

Pengkajian adalah langkah pertama dari proses keperawatan melalui kegiatan

pengumpulan data atau perolehan data yang akurat dapat pasien guna mengetahui berbagai
permasalahan yang ada.
(Aziz Alimul. 2009 : h 85)

Adapun pengkajian pada pasien hipertensi menurut Doengoes, et al (2001) adalah

1. Aktivitas istirahat
Gejala : Kelelahan umum, kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup
Tanda : - Frekuensi jantung meningkat
- Perubahan trauma jantung (takipnea)

2. Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi ateros klerosis, penyakit jantung koroner / katup dan
penyakit screbiovakuolar, episode palpitasi, perpirasi.
Tanda : - Kenaikan TD (pengukuran serial dan kenaikan TD diperlukan untuk
menaikkan diagnosis
- Hipotensi postural (mungkin berhubungan dengan regimen otak)
- Nada denyutan jelas dari karotis, juguralis, radialis
- Denyut apical : Pm, kemungkinan bergeser dan sangat kuat
- Frekuensi/irama : Tarikardia berbagai distrimia
- Bunyi, jantung terdengar S2 pada dasar S3 (CHF dini) S4 (pengerasan
vertikel kiri / hipertrofi vertical kiri).

3. Integritas ego
Gejala : Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi eufuria atau jarah kronis
(dapat mengidentifikasi kerusakan serebral ) faktor-faktor inulhfel, hubungan
keuangan yang berkaitan dengan pekerjaan.
Tanda : Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontiniu perhatian, tangisan yang
meledak, gerak tangan empeti otot muka tegang (khususnya sekitar mata)
gerakkan fisik cepat, pernafasan mengelam peningkatan pola bicara.

4. Eliminasi
Gejala : Gangguan ginjal sakit ini atau yang lalu
5. Makanan/Cairan
Gejala : Makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi garam, tinggi
lemak, tinggi kolestrol, mual, muntah, perubahan berat badan
(meningkatkan/menurun) riwayat pengguna diuretik.
Tanda : - Berat badan normal atau obesitas
- Adanya edema (mungkin umum atau tertentu)
- Kongestiva
- Glikosuria (hampir 10% hipertensi adalah diabetik).
6. Neurosensori
Gejala : - Keluhan pening/pusing
- Berdenyut, sakit kepala suboksipital (terjadi saat bangun dan menghilang
secara spontan setelah beberapa jam)
- Episode kebas dan kelemahan pada satu sisi tubuh
- Gangguan penglihatan
- Episode epistaksis
Tanda : - Status mental perubahan keterjagaan orientasi, pola isi bicara, efek, proses
fikir atau memori.

7. Nyeri/Ketidak nyamanan
Gejala : - Angma (penyakit arteri koroner/keterlibatan jantung)
- Nyeri hilang timbul pada tungkai/klaudikasi
- Sakit kepala oksipital berat seperti yang pernah terjadi sebelumnya
- Nyeri abdomen / massa

8. Pernapasan
Gejala : - Dispenea yang berkaitan dengan aktivitas kerja
- Riwayat merokok, batuk dengan / tanpa seputum
Tanda : - Distres respirasi
- Bunyi nafas tambahan
- Sianosis
9. Keamanan
Gejala : - Gangguan koordinas / cara berjalan
- Hipotesia pastural
Tanda : - Frekuensi jantung meningkat
- Perubahan trauma jantung (takipnea)

10. Pembelajaran/Penyebab
 Gejala : Faktor resiko keluarga : hipertensi, aterosporosis, penyakit jantung, DM

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Curah jantung, penurunan, resiko tinggi terhadap b/d peningkatan afterload,

vasokontriksi, iskemia miokardia, hipertrofi d/d tidak dapat diterapkan adanya
tanda-tanda dan gejala yang menetapkan diagnosis aktual
2. Nyeri (akut), sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler selebral d/d
melaporkan tentang nyeri berdenyut yang terletak pada regiu suboksipital. Terjadi
pada saat bangun dan hilang secara spontan setelah beberapa waktu
3. Intoleran aktivitas b/d kelemahan umum d/d laporan verbal tentang kelebihan atau
kelemahan
4. Nutrisi, perubahan lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan dengan
kebutuhan merabolik d/d berat badan 10%-20% lebih dari ideal untuk tinggi dan
bentuk tubuh
5. Koping, individual, infektif b/d krisis situasional/maturasional, perubahan hidup
beragam d/d menyatakan ketidak mampuan untuk mengatasi atau meminta bantuan
6. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi rencana pengobatan b/d
kurang pengetahuan / daya ingat d/d menyatakan masalah, meminta informasi.

2.2.3 Perencanaan

Diagnosa keperawatan I

Curah jantung, penurunan, resiko tinggi terhadap b/d peningkatan afterload, vasokontruksi,
iskemia miorkadia, hipertrofi b/d tidak dapat diterapkan adanya tanda-tanda dan gejala yang
menetapkan diagnosis actual.

Intervensi :

Pantau TD
 Catat keberadaan
 Aukultasi tonus jantung dan bunyi nafas
 Berikan lingkungan yang tenang, nyaman, kurang aktivitas/keributan lingkungan
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
Rasionalisasi

 Perbandingan dari tekanan memberi gambaran yang lebih lengkap tentang

keterlibatan/bidang masalah kaskuler
 Mencerminkan efek dari kosakontraksi (peningkatan SVR 0 dan kongesti vena)
 Dapat mengidentifikasi kongesti paru sekunder terhadap terjadinya atau gagal jantung
kronik
 Adanya pucat, dingin, kulit, lembab dan masa pengisian kapiler lambat mungkin
keterkaitan dengan kosokentreksi atau mencerminkan kekomposisi/penurunan curah
jantung
 Dapat mengidentifikasi gagal jantung, kerusakan ginjal atau vaskuler
 Membantu untuk menurunkan rangsang simpatis meningkatkan relaksasi
 Menurunkan stress dan ketegangan yang mempengaruhi TP dan perjalanan penyakit
hipertensi
 Dapat menurunkan rangsangan yang menimbulkan stress, membuat efek tenang
sehingga tak menurunkan TD
 Karena efek samping obat tersebut maka penting untuk menggunakan obat dalam
jumlah penting sedikit dan dosis paling rendah.

Diagnosa Keperawatan II

Nyeri (akut), sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler selebral d/d melaporkan tentang
nyeri berdenyut yang terletak pada regium suboksipital. Terjadi pada saat bangun dan hilang
secara spontan setelah beberapa waktu.

Intervensi :

 Kaji respon pasien terhadap aktivitas

 Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas
 Instruksikan pasien terhadap teknik penghematan energi

Rasionalisasi :

 Tekhnik menghemat energy, mengurangi penggunaan energy, membantu

keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
 Kemajuan aktifitas berharap mencegah peningkatan kerja jantung tiba-tiba
Diagnosa keperawatan III

Intoleran aktivitas b/d kelemahan umum b/d laporan verbal tentang kelebihan atau
kelemahan.

Intervensi :

 Bicarakan pentingnya menurunkan masukan kalori dan batasi masukan lemak, garam
dan gula sesuai indikasi
 Tetapkan keinginan pasien menurunkan berat badan
 Kaji ulang masukan kalori harian dan pilihan diet

Rasionalisasi :

 Meminimalkan stimulus / meningkatkan relaksasi

 Tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler serebral dan yang memperlambat /
memblok respon simpatis efektif dalam menghilangkan sakit kepala dan komlikasinya
 Aktifitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala adanya
peningkatan tekanan vaskuler serebral
 Pusing dan penglihatan kabur sehingga b/d sakit kepala
 Menurunkan / mengontrol nyeri dan menurunkan rangsang system saraf simfatis
 Dapat mengurangi tegangan dan ketidak nyamanan yang diperberat.

Diagnosa IV

Nutrisi perubahan lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan dengan
kebutuhan merabolik d/d berat badan 10%-20% lebih dari ideal untuk tinggi dan bentuk
tubuh.

Intervensi :

 Kaji keefektifan strategi koping dengan mengobservasi prilaku

 Saraf laporan gangguan tidur
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi sresor spesifik dan kemungkinan startegi untuk
mengatasinya
 Dorong pasien untuk mengevaluasi prioitas tubuh.

Rasionalisasi :
  Kegemukan adalah resiko tambahan pada tekanan darah tinggi karena disproporsi
antara kapasitas aorta dan peningkatan curah jantung berkaitan dengan peningkatan
masa tubuh
 Kesalahan kebiasaan makanan menunjang terjadinya ateroskelrosis dan kegemukan
yang merupakan preposisi untuk hipertensi dan komlikasinya
 Motivasi untuk penurunan berat badan adalah internal, individu harus berkeinginan
untuk menurunkan berat badan, bila tidak maka program sama sekali tidak berhasil
 Mengindikasikan kekuatan/kelemahan dalam menentukan kebutuhan individu untuk
penyesuaian / penyuluhan
 Penurunan masukan kalori seseorang sebanyak 50 kalori per hari secara teori dapat
menurunkan BB 0,5 kg/hari
 Membantu untuk memfokuskan perhatian pada faktor mana pasien telah/dapat
mengontrol perubahan
 Penting untuk mencegah perkembangan heterogenesis
 Memberikan konseling dan bantuan dengan memenuhi kebutuhan diet individual.

Diagnosa V

Koping, individual, infektif b/d krisis situasional / maturasional, perubahan hidup

beragam d/d menyatakan ketidak mampuan untuk mengatasi atau meminta bantuan.

Intervensi :

 Kaji kesiapan dan hambatan dalam belajar

 Tetapkan dan nyatakan batas Hd normal
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi faktor-faktor resiko kardiovaskular
 Bahan pentingnya menghentikan merokok

Rasionalisasi :

 Mekanisme adaptif perlu untuk mengubah pola hidup seseorang mengatasi hipertensi
klanik menginterasikan tetapi yang diharuskan ke dalam kehidupan sehari-hari
 Manifestasi mekanisme koping maladaftif mungkin merupakan indicator yang ditekan
dan diketahui telah menjadi penentu utama TD distolik
 Fokus perhatian pasien pada realitas situasi yang ada relative terhadap pandangan
pasien tentang apa yang diinginkan
  Perubahan yang perlu harus diprioritaskan secara realistik untuk menghindari rasa
yang tidak menentu dan tidak berdaya.

Diagnosa keperawatan IV

Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi rencana pengobatan b/d

pengetahuan / daya ingat d/d menyatakan masalah, menerima informasi

Intervensi :

 Bela penguatan pentingnya kerjasama dalam regimen pengobatan dan

mempertahankan perjanjian tindak lanjut
 Jelaskan tentang obat yang diresep bersamaan dengan rasional
 Sarankan untuk sering mengubah posisi, olaraga kaki saat baring

Rasionalisasi :

 Bila pasien tidak menerima realities bahwa membutuhkan pengobatan kontinyu, maka
perubahan perilaku tidak akan dipertahanakan
 Pemahaman bahwa TD tinggi dapat terjadi tanpa gejala adalah ini untuk
memungkinkan pasien melanjutkan pengobatan meskipun ketidak merasa sehat
 Faktor-faktor ini telah menunjukkan hubungan dalam menunjang hipertensi dan
penyakit kardiovaskular
 Nikotin meningkatakan pelepasan katekolomamin, mengakibatkan peningkatan
frekwensi jantung, TD fasokontriksi, mengurangi oksigenasi jaringan dan
meningkatkan beban kerja miokardium.
(Doengoes et al, 2001 : 41-49)

2.2.4 Implementasi

Adapun implementasi pada pasien hipertensi adalah :

Diagnosa keperawatan I :

 Memantau TD
 Mencatat keberadaan
 Aukultasi tonus jantung dan bunyi nafas
  Memberikan lingkungan yang tenang, nyaman, kurang aktivitas / keributan
lingkungan
 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

Diagnosa keperawatan II :

 Mengkaji respon pasien terhadap aktivitas

 Memberikan dorongan untuk melakukan aktivitas
 Mengintruksikan pasien terhadap teknik penghematan energy

Diagnosa keperawatan III :

 Membicarakan pentingnya menurunkan masukan kalori dan batasi masukan lemak,

garam dan gula sesuai indikasi
 Menetapkan keinginan pasien menurunkan berat badan
 Mengkaji ulang masukkan kalori harian dan pilihan diet

Diagnosa keperawatan IV

 Mengkaji keefektifan strategi koping dengan mengobservasi prilaku

 Mencatat laporan gangguan tidur
 Membantu pasien untuk mengidentifikasi stesor spesifik dan kemungkinan strategi
untuk mengatasinya
 Mendorong pasien untuk mengevaluasi prioritas tubuh

Diagnosa keperawatan V

 Mengkaji kesiapan dan hambatan dalam belajar

 Menetapkan dan nyatakan batas Hd normal
 Membantu pasien untuk mengidentifikasi faktor-faktor resiko kardiovaskuler
 Membahas pentingnya menghentikan merokok
Diagnosa keperawatan VI :

 Memberi penguatan pentingnya kerjasama dalam regimen pengobatan dan

mempertahankan perjanjian tindak lanjut
 Menjelaskan tentang obat yang diresep bersamaan dengan rasional
 Menyarankan untuk sering mengubah posisi, olaraga kaki saat baring
2.2.5 Evaluasi

Adapun evaluasi keperawatan pada pasien dengan hipertensi adalah :

Diagnosa I

 Berpatisipasi dalam aktivitas yang menurunkan Td beban kerja jantung

 Mempertahankan Td dalam rentang individu yang dapat diterima
 Memperlihatkan irama dan frekuensi jantung stabil dalam rentang normal pasien

Diagnosa II

 Berpatisipasi dalam aktivitas yang diinginkan/diperlukan

 Melaporkan tindakan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur
 Menunjukkan penurunan dalam tanda intoleransi fisiologi

Diagnosa III

 Melaporkan nyeri / ketidak nyamanan hilang / terkontrol

 Mengungkan metode yang memberikan pengurangan
 Mengikuti reqman farmokologi yang diresepkan

Diagnosa IV

 Mengidentifikasi hubungan antara hipertensi dan kegemukan

 Menunjukkan perubahan pola makan
 Melakukan / mempertahankan program olaraga yang tepat seacar individual
Diagnosa
 Mengidentifikasi prilaku koping efektif konsekuensinya
 Mendemontrasikan penggunaan keterampilan / metode koping efektif

Diagnosa VI

 Menyatakan pemahaman tentang proses penyakit dan regimen

 Mempertahankan Td dalam perimeter normal
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN TYPHOID

A. Pengkajian

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Mengapa pasien masuk Rumah Sakit dan apa keluahan utama pasien, sehingga dapat
ditegakkan prioritas masalah keperawatan yang dapat muncul.
2. Riwayat Kesehatan Sebelumnya
Apakah sudah pernah sakit dan dirawat dengan penyakit yang sama.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Apakah ada dalam keluarga pasien yang sakit seperti pasien.
4. Riwayat Psikososial
Intrapersonal : perasaan yang dirasakan klien (cemas / sedih)
Interpersonal : hubungan dengan orang lain.
5. Pola Fungsi kesehatan
Pola nutrisi dan metabolisme :
6. Biasanya nafsu makan klien berkurang karena terjadi gangguan pada usus halus.
Pola istirahat dan tidur
7. Selama sakit pasien merasa tidak dapat istirahat karena pasien merasakan sakit pada
perutnya, mual, muntah, kadang diare.
8. Pemeriksaan Fisik

 Kesadaran dan keadaan umum pasien

Kesadaran pasien perlu di kaji dari sadar – tidak sadar (composmentis – coma)
untuk mengetahui berat ringannya prognosis penyakit pasien.
 Tanda – tanda vital dan pemeriksaan fisik Kepala – kaki
TD, Nadi, Respirasi, Temperatur yang merupakan tolak ukur dari keadaan umum
pasien / kondisi pasien dan termasuk pemeriksaan dari kepala sampai kaki dengan
menggunakan prinsip-prinsip inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi), disamping itu
juga penimbangan BB untuk mengetahui adanya penurunan BB karena
peningakatan gangguan nutrisi yang terjadi, sehingga dapat dihitung kebutuhan
nutrisi yang dibutuhkan.

B. Masalah Keperawatan yang Muncul

1. Peningkatan suhu tubuh b.d proses infeksi salmonella thypi.

2. Resiko tinggi pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake yang tidak adekuat.
3. Kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya berhubungan dengan kurang informasi.
C. Intervensi
Diagnosa Keperwatan 1. :
Peningkatan suhu tubuh b.d proses infeksi salmonella thypi.
Tujuan : Suhu tubuh normal
Intervensi :

 Observasi suhu tubuh klien

Rasional : mengetahui perubahan suhu tubuh.
 Beri kompres dengan air hangat (air biasa) pada daerah axila, lipat paha, temporal bila
terjadi panas
Rasional : melancarkan aliran darah dalam pembuluh darah.
 Anjurkan keluarga untuk memakaikan pakaian yang dapat menyerap keringat seperti
katun
Rasional : menjaga kebersihan badan
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat anti piretik
Rasional : menurunkan panas dengan obat.

Diagnosa Keperawatan 2. :
Resiko tinggi pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
yang tidak adekuat
Tujuan : Nutrisi kebutuhan tubuh terpenuhi
Intervensi :

 Kaji pola nutrisi klien

Rasional : mengetahui pola makan, kebiasaan makan, keteraturan waktu makan.
 Kaji makan yang di sukai dan tidak disukai
Rasional : meningkatkan status makanan yang disukai dan menghindari pemberian
makan yang tidak disukai.
 Anjurkan tirah baring / pembatasan aktivitas selama fase akut
Rasional : penghematan tenaga, mengurangi kerja tubuh.
 Timbang berat badan tiap hari
Rasional : mengetahui adanya penurunan atau kenaikan berat badan.
 Anjurkan klien makan sedikit tapi sering
Rasional : mengurangi kerja usus, menghindari kebosanan makan.
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet
Rasional : mengetahui makanan apa saja yang dianjurkan dan makanan yang tidak
boleh dikonsumsi.
Diagnosa Keperawatan 3. :
Kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya berhubungan dengan kurang informasi
Tujuan : Pengetahuan keluarga meningkat
Intervensi :

 Kaji sejauh mana tingkat pengetahuan pasien tentang penyakitnya

Rasional : mengetahui apa yang diketahui pasien tentang penyakitnya.
 Beri pendidikan kesehatan tentang penyakit dan perawatan pasien
Rasional : supaya pasien tahu tata laksana penyakit, perawatan dan pencegahan
penyakit typhoid.
 Beri kesempatan pasien dan keluaga pasien untuk bertanya bila ada yang belum
dimengerti
Rasional : mengetahui sejauh mana pengetahuan pasien dan keluarga pasien setelah di
beri penjelasan tantang penyakitnya.
 ASKEP DIARE

2.2.1 Pengkajian
a) Riwayat kebersihan anak dan lingkungan
b) Kebiasaan jajan atau makanan yang merangsang
c) BAB lebih dari empat kali cair
d) Warna feces berubah, konsistensi cair ( lendir, darah )
e) Rasa haus, selera makan menurun, berat badab berkurang
f) Anak menangis terus, gelisah dan insiden paling tinggi adalah golongan umur 6 – 11
bulan.

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
output cairan yang berlebihan.
2. Gangguan keseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d malabsorpsi usus,mual,
muntah.
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi, frekwensi BAB yang berlebihan.
4. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen.
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit,
prognosis dan pengobatan.

2.2.3 Intervensi Keperawatan

1. Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan output cairan yang berlebihan.
Tujuan :
Devisit cairan dan elektrolit teratasi
Kriteria hasil:
Tanda-tanda dehidrasi tidak ada, mukosa mulut dan bibir lembab, balan cairan seimbang
Intervensi :
NO Intervensi Rasional
1 Observasi tanda – tanda vital. parameter keadaan umum
klien dan deteksi dini
adanya kelainan
2 Observasi tanda – tanda dehidrasi. Tanda-tanda dehidrasi
digunakan untuk
mengetahui derajad
dehidrasi
3 Ukur input dan Output cairan. Catatan masukan dan
 pengeluaran membantu
mendeteksi dini ketidak
seimbangan cairan
4 Kolaborasi dengan dokter dalam Perawatan bersama akan
pemberian therapi cairan, pemeriksaan mempercepat dan
lab elektrolit. mempermudah dalam
mengatasi masalah.

2. Gangguan keseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d malabsorpsi

usus,mual, muntah.
Tujuan :
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi teratasi
Kriteria hasil :
Intake nutrisi klien meningkat, diet habis 1 porsi yang disediakan, mual, muntah tidak ada.

Intervensi :
NO Intervensi Rasional
1 Dorong tirah baring atau pembatasan Menurunkan kebutuhan
aktivitas selama fase sakit akut metabolic untuk
mencegah penurunan
kalori dan simpanan
energi..
2 Timbang berat badan klien. Memberikan informasi
tentang kebutuhan diet
3 Lakukan oral hygiene Lakukan oral hygiene
4 Batasi makanan yang dapat Mencegah serangan
menyebabkan kram abdomen akut
5 Kolaborasi dengan tim gizi dalam Zat gizi diperlukan
penentuan diet klien. untuk memenuhi
kebutuhan tubuh.
Dengan gizi seimbang
maka tumbuh kembang
anak dapat optimal
serta dapat
mempercepat proses
penyembuhan penyakit.
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi, frekwensi BAB yang
berlebihan.
Tujuan :
Gangguan integritas kulit teratasi
Kriteria hasil :
Integritas kulit kembali normal, iritasi tidak ada, tanda-tanda infeksi tidak ada
Intervensi :
NO Intervensi Rasional
1 Ganti popok anak jika basah. Keadaanbersih dan
kering mencegah
kembangbiaknya
mikro organisme.
2 Hindari penggunaan bedak jika lecet Partikel bedak akan
melekat pada kulit
dan menambah lecet
sehingga menjadi
sarang
perkembangbiakan
kuman.
3 Cuci tangan sebelum dan sesudah Cuci tangan dapat
menggant popok mencegah
penyebaran kuman
dan mencegah
terjadinya infeksi
4. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen.
Tujuan :
Nyeri dapat teratasi
Kriteria hasil :
Nyeri dapat berkurang / hilang, ekspresi wajah tenang
Intervensi :
NO Intervensi Rasional
1 Observasi tanda-tanda vital. Dengan mengetahui
tanda - tanda vital
dapat mengetahui
tingkat nyeri
2 Kaji tingkat rasa nyeri. Dengan mengkaji
tingkat nyeri dapat
mengetahui skala
nyeri
3 Atur posisi yang nyaman bagi klien. Dengan mengatur
posisi yang benar
diharapkan rasa nyeri
berkurang
4 Baringkan pasien dalam posisi Tindakan ini
terlentang dengan bantalan hangat di meningkatkan
atas abdomen . relaksasi otot dan
mengurangi kram

5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit,

prognosis dan pengobatan.
Tujuan :
Pengetahuan keluarga meningkat
Kriteria hasil :
Keluarga klien mengerti dengan proses penyakit klien, ekspresi wajah tenang, keluarga tidak
banyak bertanya lagi tentang proses penyakit klien.

Intervensi :
NO Intervensi Rasional
 1 Jelaskan tentang diare dan tanda Pemahaman orang tua
gejalanya tentang diare dan tanda
gejalanya akan
merangsang orang tua
untuk kooperatif dalam
perawatan upaya
penyembuhan
2 Jelaskan diet untuk anak diare yaitu Makanan ini dapat
makanan tinggi serat, tinggi lemak, air mengiritasi usus.
yang sangat panas, dingin harus
dihindari

2.2.4 Evaluasi
1. Volume cairan dan elektrolit kembali normal sesuai kebutuhan.
2. Kebutuhan nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan tubuh.
3. Integritas kulit kembali normal.
4. Rasa nyaman terpenuhi.
5. Pengetahuan kelurga meningkat.
6. Cemas pada klien teratasi.
 ASKEP GASTRITIS

A. PENGKAJIAN.
1. Aktivitas / istirahat.
Gejala : Kelemahan / kelelahan.
Tanda : Takhikardi, takipnoe, ( hiperventilasi ).
2. Sirkulasi.
Gejala : • Hipotensi.
• Takhikardi. Disritmia.
• Kelemahan nadi / perifer
• Pengisian kapiler lambat.
• Warna kulit pucat, sianosis.
• Kelembaban kulit, berkeringat.
3. Integritas Ego.
Gejala : • Faktor stress akut / psikologi.
• Perasaan tidak berdaya.
Tanda : • Tanda ansietas, misalnya ; pucat, gelisah, berkeringat.
• Perhatian menyempit.
4. Eliminasi.
Gejala : • Perubahan pola defekasi / karakteristik feces.
Tanda : • Nyeri tekan abdomen.
• Distensi abdomen. Peningkatan bunyi usus.
• Karakteristik feses ; diare dan konstipasi.
5. Makanan / Cairan
Gejala : • Anorexia, mual, dan muntah, cegukan.
• Tidak toleran terhadap makanan.
Tanda : • Muntah, membran mukosa kering, turgor kulit menurun.
6. Neorosensori
Gejala : • Pusing, sakit kepala, terasa berdengung.
• Status mental, tingkat kesadaran terganggu, cenderung mengantuk, disorientasi,
bingung.
7. Nyeri / Kenyamanan
Gejala : • Nyeri digambarkan tajam, dangkal, rasa terbakar, perih
• Rasa ketidaknyamanan / distres samar-samar setelah banyak makan & hilang setelah
minum obat antasida.
• Nyeri epigastrium kiri menyebar ketengah dan menjalar tembus kepinggang 1-2 jam
setelah makan ( ulkus peptik ).
• Nyeri epigastrium kanan  4 jam setelah makan dan hilang setelah diberi antasida (
 ulkus doudenum ).
• Faktor pencetus, makanan, rokok, alkohol penggunaan obat tertentu.
• Stress psikologis.
B. 8. Keamanan
Gejala : Alergi terhadap obat.
Tanda : Peningkatan suhu.

Diagnosa Keperawatan
1. Defisit volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
yang tidak adekuat dan output cair yang berlebih (mual dan muntah).
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan
intake asupan gizi.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.
4. Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurangnya
informasi.
5. nyeri berhungangan dengan stress asam lambung.

Intervensi Keperawatan
1. Defisit volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
yang tidak adekuat dan output cair yang berlebih (mual dan muntah).
Tujuan :
Mencegah output yang berlebih dan mengoptimalkan intake cair.
Kriteria Hasil :
Mempertahankan volume cairan adekuat dengan dibuktikan oleh mukosa bibir
lembab, turgor kulit baik, pengisian kapiler berwarna merah muda, input dan
output seimbang.
 Intervensi :
Intervensi Rasional
Penuhi kebutuhan individual.
Anjurkan klien untuk minum
(Dewasa : 40-60 cc/kg/jam).
1. Berikan cairan tambahan IV sesuai
indikasi. Awasi tanda-tanda vital, 1 Mengganti kehilangan cairan dan
evaluasi turgor kulit, pengisian memperbaiki keseimbangan cairan
kapiler dan membran mukosa. dalam fase segera.
2. Kolaborasi pemberian cimetidine
dan ranitidine
2. Menunjukkan status dehidrasi atau
kemungkinan kebutuhan untuk
3. Intake cairan yang adekuat akan peningkatan penggantian cairan.
mengurangi resiko dehidrasi pasien. 3. Cimetidine dan ranitidine berfungsi
untuk menghambat sekresi asam
lambung

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan intake
asupan gizi.
Tujuan :
Gangguan nutrisi teratasi
Kriteria Hasil :
a. Antoprometri: Berat badan, lingkar lengan atas kembali normal.
b. Albumin, hemoglobin normal.
c. Klinis : terlihat segar.
d. Porsi makan habis.
Intervensi :
Intervensi Rasional
1. Reduksi stress dan farmakoterapi1. Stress menyebabkan peningkatan
seperti cytoprotective agent, produksi asam lambung, untuk
penghambat pompa proton, klien dengan gastritis penggunaan
anatasida. penghambat pompa proton
membantu untuk mengurangi asam
lambung dengan cara menutup
pompa asam dalam sel lambung
penghasil asam. Kemudian untuk
penggunaan cytoprotective agent

2. Koloborasi transfusi albumin.
3. Konsul dengan ahli diet untuk
menentukan kalori / kebutuhan
nutrisi .
4. Tambahan vitamin seperti B12.
5. Batasi makanan yang
menyebabkan peningkatan asam
lambung berlebih, dorong klien
untuk menyatakan perasaan
masalah tentang makan diet.
6. Berikan nutrisi melalui IV sesuai
indikasi.
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemaha fisik.
Tujuan :
Intoleransi aktifitas teratasi.
Kriteria Hasil :
Klien tidak dibantu oleh keluarga dalam beraktifitas
membantu untuk melindungi
jaringan yang melapisi lambung
dan usus kecil. pada klien dengan
gastritis antasida berfungsi untuk
menetralisir asam lambung dan
dapat mengurangi rasa sakit.
2. Dengan tranfusi albumin
diharapkan kadar albumin dalam
darah kembali normal sehingga
kebutuhan nutrisi kembali normal.
3. Pemasukan individu dapat
dikalkulasikan dengan berbagai
perhitungan yang berbeda, perlu
bantuan dalam perencanaan diet
yang memenuhi kebutuhan nutrisi.
4. Mencegah terjadinya anemia.
5. Keragu-raguan untuk makan
mungkin diakibatkan oleh takut
makanan yang menyebabkan
terjadinya gejala.
6. Program ini mengistirahatkan
saluran pencernaan sementara , dan
memenuhi nutrisi sangat penting
dan dibutuhkan.
Intervensi Rasional
1. Tingkatkan tirah baring atau duduk dan 1. Tirah baring dapat meningkatkan
berikan obat sesuai dengan indikasi. stamina tubuh pasien sehinggga pasien
dapat beraktivitas kembali.
2. Berikan lingkungan yang tenang dan 2. Lingkungan yang nyaman dan tenang
nyaman. dapat mendukung pola istirahat pasien.
3. Klien dapat beraktivitas secara bertahap
3. Ajarkan klien metode penghematan energy sehingga tidak terjadi kelemahan.
untuk aktivitas (lebih baik duduk daripada
berdiri saat melakukan aktivitas)

4. Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurangnya informasi.

Tujuan :
Informasi tepat dan efektif.
Kriteria Hasil :
Klien dapat menyebutkan pengertian, penyebab, tanda dan gejala, perawatan,
pencegahan dan pengobatan.
Intervensi Rasional
1. Beri pendidikan kesehatan (penyuluhan) 1. Pengkajian/evaluasi secara periodik
tentang penyakit, beri kesempatan klien atau meningkatkan pengenalan/pencegahan dini
keluarga untuk bertanya, beritahu tentang terhadap komplikasi seperti ulkus peptik dan
pentingnya obat-obatan untuk kesembuhan pendarahan pada lambung
klien.
2. Evaluasi tingkat pengetahuan pasien.

3. Memberikan pengetahuan dasar dimana

klien dapat membuat pilihan informasi tentang
kontrol masalah kesehatan. Keterlibatan orang
lain yang telah menerima masalah yang sama
dapat meningkatkan koping , dapat
meningkatkan terapi dan proses
penyembuhan.
 ASKEP ASMA

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tak efektif b.d. bronkospasme, yang dibuktikan oleh bunyi nafas
mengi, dispnea, dan penggunaan otot bantu pernafasan. (Doenges, 1999).
2. Kerusakan pertukaran gas b.d. gangguan suplai oksigen (spasme bronkus), yang
dibuktikan oleh dispnea, bingung, dan gelisah. (Doenges, 1999).
3. Perubahan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh b.d. dispnea dan anoreksia, yang
dibuktikan oleh penurunan berat badan dan ketidakmampuan untuk makan. (Doenges,
1999).
4. Intoleran aktivitas b.d. ketidakseimbangan antara suplai dengan kebutuhan oksigen.
(Wong, 2003).
5. Risiko tinggi terhadap infeksi b.d. tidak adekuatnya imunitas. (Doenges, 1999).
6. Resiko tinggi cedera (asidosis respiratorius) b.d. hipoventilasi. (Wong, 2003).
7. Kurang pengetahuan b.d. kurang informasi, yang dibuktikan oleh pertanyaan tentang
informasi. (Doenges, 1999).
8. Ansietas b.d. kesukaran bernafas. (Carpenito, 2000).
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN ASMA BRONKHIAL

DIAGNOSA PERENCANAAN
N TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL IMPLEME EVALU
O KEPERAW KRITERIA NTASI ASI
ATAN HASIL
1 Bersihan Tujuan: Mandiri
jalan nafas
Mempertahanka Auskultasi bunyi Beberapa derajat
tak efektif
n jalan nafas nafas dan catat spasme bronkus
b.d.
paten dengan adanya abnormalitas terjadi dengan
bronkospasm
bunyi nafas bunyi nafas, seperti obstruksi jalan
e, yang
bersih dan jelas. mengi. nafas dan
dibuktikan
dapat/tidak
oleh bunyi
Kaji/ pantau
dimanifestasikan
nafas mengi,
frekuensipernafasan,
dengan adanya
dispnea, dan Kriteria hasil:
catat rasio
nafas yang
penggunaan
inspirasi/ekspirasi.
Setelah abnormal..
otot bantu
dilakukan
pernafasan. Catat adanya derajat
Takipnea biasanya
intervensi, anak
dispnea,ansietas,
ada pada beberapa
akan bernafas
distress
derajat dan dapat
dengan mudah
pernafasan,pengguna
ditemukan pada
tanpa dispnea.
an otot bantu
penerimaan atau
pernafasan.
selama stress/
adanya proses
Tempatkan anak
infeksi akut.
dalam posisi yang
nyaman, seperti
Disfungsi
meninggikan kepala
pernafasan adalah
tempat tidur atau
variable yang
duduk pada sandaran
tergantung pada
tempat tidur
tahap proses akut
yang
Pertahankan polusi
menimbulkan
lingkungan
perawatan di
minimum, contoh:
rumah sakit.
debu, asap dll

Peninggian kepala
Tingkatkan masukan
 cairansampai dengan tempat tidur
3000 ml/harisesuai memudahkan
toleransi fungsi pernafasan
jantungdenganmembe dengan
rikan air hangat. menggunakan
gravitasi.

Pencetus tipe
alergi pernafasan
dapat
Kolaborasi
menimbulkan
Berikan obat episode akut.
bronkodilator sesuai
Hidrasi membantu
dengan indikasi
menurunkan
kekentalan sekret,
penggunaan
cairan hangat
dapat menurunkan
kekentalan sekret,
penggunaan
cairan hangat
dapat menurunkan
spasme bronkus.

Merelaksasikan
otot halus dan
menurunkan
spasme jalan
nafas, mengi, dan
produksi mukosa.

2 Kerusakan Tujuan: Mandiri

pertukaran
Membantu Kaji/awasi secara Melihat adanya
gas b.d.
tindakan untuk rutin kulitdan sianosis perifer
gangguan
suplai mempermudah membran mukosa. atau sentral.
oksigen pertukaran gas Sianosis sentral
(spasme mengindikasikan
bronkus), beratnya
yang hipoksemia.
Kriteria hasil:
dibuktikan
Penurunan getaran
oleh dispnea, Setelah
Palpasi fremitus vibrasi diduga
bingung, dan dilakukan
adanya
gelisah intervensi, anak
pengumpulan
akan
cairan/udara.
mempunyai
pertukaran gas
Takikardi,
yang adekuat,
disritmia, dan
dengan GDA
Awasi tanda vital dan perubahan
dalam rentang
iramajantung tekanan darah
normal, PO2 ≥
dapat menunjukan
80 mmHg, Pa
efek hipoksemia
CO2 = 35-45
sistemik pada
mmHg, dan pH
fungsi jantung.
= 7,35-7,45.
Untuk
Posisikan klien pada meningkatkan
posisi yang nyaman. pertukaran gas
yang optimal.

Kolaborasi
Memperbaiki atau
Berikan oksigen mencegah
tambahansesuai memburuknya
dengan indikasi hipoksia.
hasilGDA dan
toleransi pasien.
3 Perubahan Tujuan: Mandiri
nutrisi:
Meningkatkan Kaji kebiasaan diet, Pasien distress
Kurang dari
asupan nutrisi masukanmakanan pernafasan akut
kebutuhan
anak. saat ini dan catat sering anoreksia
tubuh b.d.
derajatkerusakan karena dipsnea.
anoreksia,
makanan.
yang
Rasa tak enak dan
dibuktikan Kriteria hasil:
Sering lakukan bau dapat
oleh
perawatan oral,buang menurunkan nafsu
Setelah
penurunan
sekret, berikan makan dan dapat
dilakukan
berat badan
wadahkhusus untuk menyebabkan
intervensi, anak
dan
sekali pakai. mual/muntah
ketidakmamp akan
dengan
menunjukkan
uan unutk
peningkatan
peningkatan
makan.
kesulitan nafas.
berat badan. Kolaborasi

Berikan oksigen
tambahan selama
Menurunkan
makan sesuai
dipsnea dan
indikasi.
meningkatkan
energi untuk
makan, sehingga
dapat
meningkatkan
masukan.

4 Intoleran Tujuan: Dorong aktivitas

aktivitas b.d. yang sesuai dengan
Klien Mengurangi
ketidakseimb kondisi dan
mendapatkan penggunaan
angan antara kemampuan anak
istirahat yang energi yang
suplai
optimal. Beri kesempatan anak berlebihan.
dengan
untuk tidur, istirahat,
kebutuhan
dan aktivitas yang
 oksigen. tenang.

Kriteria Hasil: Untuk menghindari

keletihan pada anak.
Setelah
dilakukan
intervensi, anak
tampak segar
dan dapat
beraktivitas
dengan baik.

5 Risiko tinggi Tujuan: Mandiri

terhadap
Mencegah Awasi suhu Demam dapat
infeksi b.d.
komplikasi dan terjadi karena
tidak
Diskusikan
memburuknya infeksi dan atau
adekuatnya
kebutuhan nutrisi
keadaan anak. dehidrasi.
imunitas
adekuat
Malnutrisi dapat
mempengaruhi
Kriteria hasil :
kesehatan umum
Kolaborasi
dan menurunkan
Anak/ keluarga
Dapatkan spesimen tahanan terhadap
akan dapat
sputum dengan batuk infeksi
mengidentifikas
atau pengisapan
ikan intervensi
Untuk
untuk pewarnaan
untuk mencegah
mengidentifikasi
gram, atau
atau
organisme
kultur/sensitifitas.
menurunkan
penyabab dan
resiko infeksi.
kerentanan
terhadap berbagai
Anak/ keluarga
anti mikrobial
akan
memperlihatkan
perubahan pola
hidup untuk
meningkatkan
lingkungan
 yang aman.

6 Resiko tinggi Tujuan: Cegah muntah pada Mencegah

cedera anak. terjadinya
Klien tidak
(asidosis asidosis.
mengalami Lakukan tindakan
respiratorius)
asidosis. untuk memperbaiki Hipoventilasi
b.d.
ventilasi. dapat
hipoventilasi.
menyebabkan
Pantau pH darah
akumulasi CO2.
Kriteria Hasil:
dengan cermat.
pH normal dapat
Setelah
Beri natrium
meningkatkan
dilakukan
bikarbonat sesuai
efek
intervensi, anak
ketentuan.
bronkodilator.
tidak
memperlihatkan
Untuk mencegah
tanda-tanda
atau memperbaiki
asidusis
asidosis.
respiratorius.

7 Kurang Tujuan: Jelaskan tentang Menurunkan

pengetahuan penyakit individu ansietas dan dapat
Memberi
b.d. kurang menimbulkan
informasi
informasi perbaikan
tentang proses
partisipasi pada
penyakit/
rencana
prognosis dan
pengobatan.
program
pengobatan. Penting bagi
pasien memahami
Diskusikan obat perbedaan antara
pernafasan, efek
efek samping
Kriteria hasil:
samping dan reaksi mengganggu dan
yang tidak
Setelah
dilakukan diinginkan. merugikan.
intervensi,
Pemberian obat
keluarga
yang tepat akan
menyatakan
Tunjukkan tekhnik
meningkatkan
pemahaman
penggunaan inhaler.
keefektifanya.
kondisi/ proses
penyakit dan
tindakan.
 ASKEP JANTUNG

Pengkajian Keperawatan

a. Aktivitas dan istirahat

Kelemahan, kelelahan, ketidakmampuan untuk tidur (mungkin di dapatkan Tachycardia
dan dispnea pada saat beristirahat atau pada saat beraktivitas).

b. Sirkulasi
Mempunyai riwayat IMA, Penyakit jantung koroner, CHF, Tekanan darah tinggi, diabetes
melitus.
– Tekanan darah mungkin normal atau meningkat, nadi mungkin normal atau terlambatnya
capilary refill time, disritmia.
– Suara jantung, suara jantung tambahan S3 atau S4 mungkin mencerminkan terjadinya
kegagalan jantung/ ventrikel kehilangan kontraktilitasnya.
– Murmur jika ada merupakan akibat dari insufisensi katub atau muskulus papilaris yang
tidak berfungsi.
– Heart rate mungkin meningkat atau menglami penurunan (tachy atau bradi cardia).
Irama jantung mungkin ireguler atau juga normal.
– Edema: Jugular vena distension, odema anasarka, crackles mungkin juga timbul dengan
gagal jantung.
– Warna kulit mungkin pucat baik di bibir dan di kuku.

c. Eliminasi
Bising usus mungkin meningkat atau juga normal.

d. Nutrisi
Mual, kehilangan nafsu makan, penurunan turgor kulit, berkeringat banyak, muntah dan
perubahan berat badan.

e. Hygiene perseorangan
Dispnea atau nyeri dada atau dada berdebar-debar pada saat melakukan aktivitas.

f. Neoru sensori
Nyeri kepala yang hebat, Changes mentation.

g. Kenyamanan
– Timbulnya nyeri dada yang tiba-tiba yang tidak hilang dengan beristirahat atau dengan
nitrogliserin.
– Lokasi nyeri dada bagian depan substerbnal yang mungkin menyebar sampai ke lengan,
rahang dan wajah.
– Karakteristik nyeri dapat di katakan sebagai rasa nyeri yang sangat yang pernah di alami.
 Sebagai akibat nyeri tersebut mungkin di dapatkan wajah yang menyeringai, perubahan
pustur tubuh, menangis, penurunan kontak mata, perubahan irama jantung, ECG, tekanan
darah, respirasi dan warna kulit serta tingkat kesadaran.

h. Respirasi
Dispnea dengan atau tanpa aktivitas, batuk produktif, riwayat perokok dengan penyakit
pernafasan kronis. Pada pemeriksaan mungkin di dapatkan peningkatan respirasi, pucat atau
cyanosis, suara nafas crakcles atau wheezes atau juga vesikuler. Sputum jernih atau juga
merah muda/ pink tinged.

i. Interaksi sosial
Stress, kesulitan dalam beradaptasi dengan stresor, emosi yang tak terkontrol.

j. Pengetahuan
Riwayat di dalam keluarga ada yang menderita penyakit jantung, diabetes, stroke,

hipertensi, perokok.

1. Diagnose keperawatan

1. Nyeri berhubungan denganpenumpukan asam laknat ischemia miokardium.

2. Gangguan rasa aman : Cemas b.d kurangnya pengetahuan tentang penyakit.

3. Curah jantung menurun b.d Perubahan kontraktilitas miokardial atau perubahan

inotropik, perubahan frekuensi, irama, konduksi jantung, perubahan struktural. (mis:
kelainan katup, aneurisma ventrikel)

2. Intervensi

No Diagnose tujuan intervensi Rasional

keperawatan

Nyeri berhubungan Setelah 1. kaji dokumentasi 1. data tersebut dapat

dulakukan dan laporakan : membantu menentukan
Denganpenumpukan
tindakan penyebab dan efek nyeri
asam a. keluhan pasien
keperawatan dada serta merupakan garis
laknat ischemia mengenai nyeri dada
selama 1X24 jam dasar untuk membandingkan
meliputi lokasi,
miokardium pasien tidak gejala pasca terapi :
radiasi durasi nyeri
mengalami nyeri
dan factor yang a. terapi terdapat berbagai
dengan keriteria:
memmpengaruhi kondisi yang berhubungan
Pasien tidak nyeri dengan nyari dada terdapat
mengeluh nyeri temuan klinik yang khas
dada b. efek nyeri dada pada nyeri dada iskhemik
pada perfusi
Pasien tampak b. infark mikard
hemodinamik
tenang dan dapat menurunkan kontraktilitas
kardiovaskuler
beristirahat jantung dan komplience
terhadap
ventrikel dan dapat
TTV dalam batas jantung,otak,ginjal.
menimbulkan disritmia
normal
(curah jantung menurun)
Tekanan darah: mengakibatkan tekanan
110-120/60-80 darah dan perkusi jaringan
mm Hg menurun frekuensi jantung
dapat meningkat sebagai
RR: 16 -20 X
mekanisme kompensasi
/menit
untuk mempertahankan
HR : 60 -100X . curah jantung.
2. monitoring EKG
menit

T: 36,5-37,5 c
2. mengetahui adanya
Keluaran urin perubahan gambaran EKG
baik yaitu 1-2 cc 3. monitoring TTV dan adanya komplikasi
/kg bb /jam AMI.

3. peningkatan TD HR,RR,
4. Berikan O2 sesuia
menandakan nyeri yang
kondisi pasien
sangat di rasakan oleh
pasien.

5. berikan posisi 4.terapi O2 dapat

semifowler . meningkatkan suplay O2 ke
jantung ,
6. Anjurkan pasien
untuk bedrest total
selama nyeri dada
5. membantu
timbul.
memaksimalkan komplience
7. berikan paru.
lingkungan yang
6. menurunkan konsumsi O2.
tenang aktifitas
perlahan dan
tindakan yang
 nyaman .

8. berikan terapi
sesuai program
7. menurunkan rangsang
eksternal.

8. untuk proses
penyembuhan pasien.

2. Gangguan rasa Setelah 1. berikan penjelasan 1. dengan mengetahui faktor

aman : Cemas b.d dilakukan tentang factor-faktor resiko , pasien dan keluarga
kurangnya tindakan resiko timbulnya dapat mencegah dan
pengetahuan tentang keperawatan CAD : merokok, diet memodifikasi gaya hidup
penyakit selama 2X24 jam tinggi kolesterol , yang lebih sehat.
pasien DM , Hipertensi ,
menunjukan: stress.

-Pasien ataupun 2. berikan dukungan

kel;uarga tenang emosional: sikap
hangat dan empati
-pasien dan 2. pasien akan meraas
keluarga dapat 3. jelaskan setiap dihargai.
mengetahui dan prosedur yang akan
menyebutkan dilakukan pada
kembali tentang pasien dan keluarga.
penyakit yang di
3. dengan mengetahui
derita pasien cara
prosedur pasien dan
pencegahan dan
keluarga akan berpartisipasi
perawatannya.
4. berikan penjelasan dalam melakukan tindakan
tentang perawatan disamping itu juga dapat
pasien dirumah : menurunkan tingkat cemas
pasien.
-Pengaruh CAD

-Proses
4. meningkatklan
 penyembuhan pengetahuan pasien

-Jenis-jenis Dan keluarga sehingga

pengobatan keluarga dapat
mengantisipasi serangan
-Pengaruh obat-
ulang.
obatan

-pembatasan diet :
rendah kolesterol

-olahraga 3/
seminggu : jogging ,
aerobic

-stop merokok

-manajement stress
5. untuk mengetahui dan
-saat BAB tidak
mengevaluasi tingkat
mengejan
keberhasilan dari intervensi
5. kaji ulang tingkat yang telah dilakukan.
cemas

3 Curah jantung setalah dilakukan 1. Auskultasi nadi 1. Biasanya terjadi

menurun b.d tindakan apical, kaji tachycardia untuk
Perubahan keperawatan, frekuensi, irama mengkompensasi penurunan
kontraktilitas klien jantung. kontraktilitas jantung.
miokardial atau menunjukkan
2. Catat bunyi
perubahan adanya
jantung.
inotropik, penurunan curah 2. S1 dan s2 lemah, karena
perubahan jantung. menurunnya kerja pompa S3
frekuensi, irama, sebagai aliran ke dalam
Kriteria Hasil:
konduksi jantung, serambi yaitu distensi. S4
perubahan – Frekuensi menunjukkan inkopetensi
struktural. (mis: jantung atau stenosis katup.
kelainan katup, meningkat
aneurisma ventrikel) 3. Palpasi nadi
– Status
perifer. 3.Untuk mengetahui fungsi
Hemodinamik
pompa jantung yang sangat
stabil dipengaruhi oleh CO dan
pengisisan jantung.
– Haluaran Urin
adekuat
4. Pantau tekanan
– Tidak terjadi darah. 4.Untuk mengetahui fungsi
dispnu pompa jantung yang sangat
dipengaruhi oleh CO dan
– Akral Hangat
5. Pantau keluaran pengisisan jantung.
urine, catat
penurunan keluaran,
dan kepekatan atau 5.Dengan menurunnya CO
konsentrasi urine. mempengaruhi suplai darah
ke ginjal yang juga
mempengaruhi pengeluaran
6. Kaji perubahan hormone aldosteron yang
pada sensori contoh: berfungsi pada proses
letargi, bingung, pengeluaran urine.
disorientasi, cemas
dan depresi.
6.Menunjukkan tidak
7. Berikan istirahat
adekuatnya perfusi serebral
semi recumbent
sekunder terhadap
(semi-fowler) pada
penurunan curah jantung.
tempat tidur.
7.Memperbaiki insufisiensi
8. Kolaborasi dengan
kontraksi jantung dan
dokter untuk terapi,
menurunkan kebutuhan
oksigen, obat
oksigen dan penurunan
jantung, obat diuretic
venous return.
dan cairan.
8.Membantu dalam proses
kimia dalam tubuh
 ASKEP COLIC ABDOMEN

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
1) Gangguan rasa nyaman nyeri b/d proses penyakit ditandai dengan nyeri perut , ekspresi
wajah penderita berhati – hati dengan abdomen
Tujuan : setlah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam , diharapkan nyeri berkurang
Kriteria hasil :
1. Klien mengatakan nyeri berkurang
2. Ekspresi wajah klien tidak menyeringai

Inervensi
1. Catat keluhan nyeri termasuk lokasi danlamanya
R/ nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan dengan gejala nyeri
sebelumnya untuk membantu diagnosa
2. Observasi TTV klien
R / untuk mengetahui perkembanganklien
3. Kaji ulang faktor yang meningkatan dan mengrangi nyeri
R / membant dalam membuat diagnosa dan membuat terapi
4. Bantu laukan tekni relaksasi
R /membantu menurunkan persepsi respon nyeri
5. Kolaorasi dengan tim medis dalam pemberian teraipi
R / membantu proses penyembuhan

2) Ansietas b/d kesehatan ditandai dengan klien erlihat gelisah

Tujuan : setlah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam ,diharapkan klien tidak cemas lagi
Kriteria hasil :
1. Klien rileks
2. Klien tidak gelisah
3. Menunjukan pemecahan masalah
Intervensi
1. Awasi respon fisiologis seperti takipnue
R / dapat menjadi indikasi derajat akut yang di alami pasien tetepai juga dapat
berhubungan dengan kondisi fisikpasien
2. Catat petunjuk perilaku seperti gelisah kurang kontak mata
R / indikator derajat angkut
3. Berikan pernyataan takut dan ansietas , berikan umpan balik
R / membantu pasienmenerimapeasaaan dan memberikan kesempatan untuk memperjelas
kesalahan konsep
4. Berikan pengetahuan pda keluarga klien
R / membantu menunjukan takut melalui pengalaman menakutkan menjadi seorang diri
5. Kolaborasi tim medis pemberian terapi
R /untuk mempecepatt penyembuhan dan memberikan rasa tenang pada klien

3) Resiko gangguan pemenuhan nutrisi b/d anoreksia di tandai dengan mual , muntah, dan
nyeri perut
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam ,diharapkan klien tidak nyeri
perut dan nutrisi klien terpnuhi
Kriteria hasil :
1. Klien tidak merasa mual dan tidak ingin muntah
2. Kien toleran terhadap makanannya
Intervensi
1. Kaji dan observasi TTV klien
R / mengetahui perkembangan kien
2. Anjurkan klien makan seikit tapi sering
R /agar isi lambung tidak kosong atau memperbaiki kondisi pencernaan klien
3. Kolaboorasi dengan ti gizi dalampemberian diit
R / melakukan fungsi independen perawat
 ASKEP DEMAM DENGUE (DB)
DIAGNOSA
Nursalam (2001) dan Nanda (2009) menyatakan, diagnosa keperawatan yang dapat timbul
pada klien dengan DHF adalah :
1. Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme.
Ditandai oleh :
a. Konvulsi.
b. Kulit kemerahan.
c. Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal.
d. Kejang.
e. Takikardi.
f. Takipnea.
g. Kulit terasa hangat.
2. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif.
a. Perubahan status mental.
b. Penurunan tekanan darah.
c. Penurunan tekanan nadi.
d. Penurunan volume nadi.
e. Penurunan turgor kulit.
f. Penurunan turgor lidah.
g. Pengeluaran haluaran urine.
h. Penurunan pengisian vena.
i. Membrane mukosa kering.
j. Kulit kering.
k. Peningkatan hematokrit.
l. Peningkatan suhu tubuh.
m. Peningkatan frekuensi nadi.
n. Peningkatan konsentrasi urine.
o. Penurunan berat badan tiba-tiba.
p. Haus.
q. Kelemahan
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan
untuk mencerna makanan.
a. Kram abdomen.
b. Nyeri abdomen.
c. Menghindari makanan.
d. Berat badan turun 20 % atau lebih di bawah berat badan ideal.
e. Kerapuhan kapiler.
 f. Diare.
g. Kehilangan rambut berlebihan.
h. Bising usus hiperaktif.
i. Kurang makanan.
j. Kurang informasi.
k. Kurang minat pada makanan.
l. Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat.
m. Kesalahan konsepsi.
n. Kesalahan informasi.
4. Perubahan perfusi jaringan kapiler berhubungan dengan perdarahan.
a. kematian jaringan pada ekstremitas seperti dingin, nyeri, pembengkakan kaki.
5. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan tidak familiar dengan sumber informasi.
a. Perilaku hiperbola.
b. Ketidakakuratan mengikuti perintah.
c. Ketidakakuratan melakukan tes.
d. Perilaku tidak tepat.
e. Pengungkapan masalah.

C. INTERVENSI.
Nanda (2009) dan Doenges (2000), menyatakan bahwa rencana tindakan keperawatan yang
dapat disusun untuk setiap diagnose adalah :
1. Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme.
Tujuan Rencana Rasional
 Mempertahankan suhu a. Ukur tanda-tanda vital a. Suhu 38,90C-41,10C
tubuh normal. (suhu). menunjukkan proses
 KH : b. Berikan kompres penyakit infeksi akut.
 Suhu tubuh antara 36 – hangat. b. Kompres hangat akan
370C. c. Tingkatkan intake terjadi perpindahan
 Membrane mukosa cairan. panas konduksi.
basah. c. Untuk mengganti

 Nyeri otot hilang. cairan tubuh yang

hilang akibat
evaporasi.
2. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif.
Tujuan Rencana Rasional
 Kebutuhan cairan a. Observasi tanda-tanda a. Penurunan sirkulasi
terpenuhi. vital paling sedikit darah dapat terjadi dari
 KH : setiap tiga jam. peningkatan
 Mata tidak cekung. b. Observasi dan cata kehilangan cairan
 Membrane mukosa intake dan output. mengakibatkan
tetap lembab. c. Timbang berat badan. hipotensi dan

 Turgor kulit baik. d. Monitor pemberian takikardia.

cairan melalui b. Menunjukkan status
intravena setiap jam. volume sirkulasi,
terjadinya / perbaikan
perpindahan cairan,
dan respon terhadap
terapi.
c. Mengukur keadekuatan
penggantian cairan
sesuai fungsi ginjal.
d. Mempertahankan
keseimbangan
cairan/elektrolit.

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan

untuk mencerna makanan.
Tujuan Rencana Rasional
 Kebutuhan nutrisi a. Berikan makanan a. Mengganti kehilangan
adekuat. yang disertai dengan vitamin karena
 KH : suplemen nutrisi malnutrisi/anemia.
Berat badan stabil atau untuk meningkatkan b. Porsi lebih kecil dapat
meningkat. kualitas intake nutrisi. meningkatkan
b. Anjurkan kepada masukan.
orang tua untuk c. Mengawasi penurunan
memberikan makanan berat badan.
dengan teknik porsi d. Mulut yang bersih
kecil tapi sering meningkatkan selera
secara bertahap. makan dan pemasukan
c. Timbang berat badan oral.
setiap hari pada waktu e. Jelaskan pentingnya
 yang sama dan dengan intake nutrisi yang
skala yang sama. adekuat untuk
d. Pertahankan penyembuhan
kebersihan mulut penyakit.
klien.
e. Jelaskan pentingnya
intake nutrisi yang
adekuat untuk
penyembuhan
penyakit.

4. Perubahan perfusi jaringan kapiler berhubungan dengan perdarahan.

Tujuan Rencana Rasional
 Perfusi jaringan perifer a. Kaji dan catat tanda- a. Penurunan sirkulasi
adekuat. tanda vital. darah dapat terjadi
 KH : b. Nilai kemungkinan dari peningkatan
 TTV stabil. terjadinya kematian kehilangan cairan
jaringan pada mengakibatkan
ekstremitas seperti hipotensi.
dingin, nyeri, b. Kondisi kulit
pembengkakan kaki. dipengaruhi oleh
sirkulasi, nutrisi, dan
immobilisasi.

5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak familiar dengan sumber informasi

Tujuan Rencana Rasional
 Klien mengerti dan a. Tentukan kemampuan a. Adanya keinginan
memahami proses dan kemauan untuk untuk belajar
penyakit dan belajar. memudahkan
pengobatan. b. Jelaskan rasional penerimaan informasi.
pengobatan, dosis, b. Dapat meningkatkan
efek samping dan kerjasama dengan
pentingnya minum terapi obat dan
obat sesuai resep. mencegah
c. Beri pendidikan penghentian pada obat
kesehatan mengenai dan atau interkasi obat
penyakit DHF. yang merugikan.
c. Dapat meningkatkan
 pengetahuan pasien
dan dapat mengurangi
kecemasan.

D. IMPLEMENTASI.
Implementasi, yang merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah kategori dari
perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil
yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. (Perry & Potter,
2005).
1. Tindakan Keperawatan Mandiri.
Tindakan yang dilakukan Tanpa Pesanan Dokter. Tindakan keperawatan mendiri
dilakukan oleh perawat. Misalnya menciptakan lingkungan yang tenang, mengompres
hangat saat klien demam.
2. Tindakan Keperawatan Kolaboratif.
Tindakan yang dilakukan oleh perawat apabila perawata bekerja dengan anggota
perawatan kesehatan yang lain dalam membuat keputusan bersama yang bertahan untuk
mengatasi masalah klien.
E. EVALUASI.
Langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respons klien terhadap tindakan
keperawatan dan kemajuan klien kea rah pencapaian tujuan. Evaluasi terjadi kapan saja
perawat berhubungan dengan klien. Penekanannya adalah pada hasil klien. Perawat
mengevaluasi apakah perilaku klien mencerminkan suatu kemunduran atau kemajuan
dalam diagnosa keperawatan (Perry Potter, 2005).
Hasil asuhan keperawatan pada klien dengan DHF sesuai dengan tujuan yang telah
ditetapkan. Evaluasi ini didasarkan pada hasil yang diharapkan atau perubahan yang
terjadi pada pasien. Adapun sasaran evaluasi pada pasien demam berdarah dengue
sebagai berikut :
a. Suhu tubuh pasien normal (360C - 370C), pasien bebas dari demam.
b. Pasien akan mengungkapkan rasa nyeri berkurang.
c. Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi, pasien mampu menghabiskan makanan sesuai
dengan porsi yang diberikan atau dibutuhkan.
d. Keseimbangan cairan akan tetap terjaga dan kebutuhan cairan pada pasien terpenuhi.
e. Aktivitas sehari-hari pasien dapat terpenuhi.
f. Pasien akan mempertahankan sehingga tidak terjadi syok hypovolemik dengan tanda
vital dalam batas normal.
g. Infeksi tidak terjadi.
h. Tidak terjadi perdarahan lebih lanjut.
i. Kecemasan pasien akan berkurang dan mendengarkan penjelasan dari perawat
tentang proses penyakitnya.
 ASKEP FEBRIS
Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas : umur untuk menentukan jumlah cairan yang diperlukan
b. Riwayat kesehatan
a) Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) : panas.
b) Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit):
sejak kapan timbul demam, sifat demam, gejala lain yang menyertai demam (misalnya: mual,
muntah, nafsu makn, eliminasi, nyeri otot dan sendi dll), apakah menggigil, gelisah.
c) Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita
oleh pasien).
d) Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita
oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak).
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status nutrisi
b. Pemeriksaan persistem
- Sistem persepsi sensori
- Sistem persyarafan : kesadaran
- Sistem pernafasan
- Sistem kardiovaskuler
- Sistem gastrointestinal
- Sistem integumen
- Sistem perkemihan

3. Pada fungsi kesehatan

a) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

b) Pola nutrisi dan metabolisme
c) Pola eliminasi
d) Pola aktivitas dan latihan
e) Pola tidur dan istirahat
f) Pola kognitif dan perseptual
g) Pola toleransi dan koping stress
h) Pola nilai dan keyakinan
i) Pola hubungan dan peran

4. Pemeriksaan penunjang

a) laboratorium
b) foto rontgent
c) USG

H. Diagnosa Keperawatan yang sering muncul

1. Hipertemia berhubungan dengan proses penyakit
2. Resiko injury berhubungan dengan infeksi mikroorganisme
3. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake yang kurang dan diaporesisi
I. Discharge Planning

1. ajarkan keluarga mengenal tanda-tanda kekambuhan dan laporkan dokter atau perawat
2. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai dengan dosis dan waktu
3. Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi
4. Intruksikan untuk kontrol ulang
5. Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus.

J. Rencana Keperawatan
Rencana Keperawatan
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi (NIC)
Keperawatan Hasil (NOC)
1. Hipertemia Setelah dilakukan Mengontrol panas
berhubungan tindakan perawatan Monitor suhu minimal tiap
dengan proses selama ….X 24 jam, 2 jam
penyakit. pasien mengalami Monitor suhu basal secara
Batasan keseimbangan kontinyu sesui dengan
karakeristik : termoregulasi dengan kebutuhan.
kenaikan kriteria hasil : Monitor TD, Nadi, dan RR
suhu tubuh diatas Suhu tubuh dalam Monitor warna dan suhu
rentang normal rentang normal 35,9 C – kulit
serangan 37,5 C Monitor penurunan tingkat
atau konvulsi Nadi dan RR dalam kesadaran
(kejang) rentang normal Monitor WBC,Hb, Hct
kulit Tidak ada perubahan Monitor intake dan output
kemerahan warna kulit Berikan anti piretik
pertambahan Tidak ada pusing Berikan pengobatan untuk
RR mengatasi penyebab demam
takikardi Selimuti pasien
saat disentuh Lakukan Tapid sponge
tangan terasa Berikan cairan intra vena
hangat Kompres pasien pada lipat
paha, aksila dan leher
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya
menggigil
Temperature Regulation
Monitor tanda- tanda
hipertermi
Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tetang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek
negative dari kedinginan
Berikan obat antipiretik
sesuai dengan kebutuhan
Gunakan matras dingin dan
 mandi air hangat untuk
mengatasi gangguan suhu
tubuh sesuai dengan
kebutuhan
Lepasakan pakaian yang
berlebihan dan tutupi pasien
dengan hanya selembar
pakaian.
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, Nadi, Suhu, dan
RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor vital sign saat
pasien berdiri, duduk dan
berbaring
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, Nadi, dan RR
sebelum, selama, dan sesudah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya tekanan nadi
yang melebar , bradikardi,
peningkatan sistolik (Chusing
Triad)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital Sign
2. Resiko injury Setelah dilakukan Sediakan lingkungan
berhubungan tindakan keperawatan yang aman untuk pasien
dengan infeksi selama …x 24 jam, pasien Identifikasi kebutuhan
mikroorganisme tidak mengalami injury. keamanan pasien sesuai
Risk Injury dengan kondisi fisik dan
Kriteria Hasil : fungsi kognitif pasien dan
Klien terbebas dari cidera riwayat penyakit terdahulu
Klien mampu menjelaskan pasien
cara/metode untuk Menghindari lingkungan
mencegah injury atau yang berbahaya misalnya
cedera memindahkan perabotan
Klien mampu menjelaskan Memasang side rail
factor resiko dari tempat tidur
lingkunga atau perilaku Menyediakan tempat
personal tidur yang nyaman dan bersih
Mampu memodifikasi Meletakan saklar lampu
gaya hidup untuk ditempat yang mudah
mencegah injury dijangkau pasien
Menggunakan fasilitas Membatasi pengunjung
kesehatan yang ada Memberikan penerangan
Mampu mengenali yang cukup
 perubahan status
kesehatan
3 Resiko kekurangan Setelah dilakukan
volume cairan tindakan keperawatan
dengan faktor selama …x 24 jam, fluid
resiko faktor yang balance dengan kriteria
mempengaruhi hasil :
kebutuhan cairan Mempertahankan
(hipermetabolik) urine output sesuai dengan
usia dan BB, BJ urine
normal, HT normal
Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam batas
normal
Tidak ada tanda- tanda
dehidrasi, elastisitas turgor
kulit baik, membrane
mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan.
Menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien
Mengontrol lingkungan
dari kebisingan
Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.
Fluid management:
Pertahankan catatan
intake dan output yang akurat
Monitor status dehidrasi(
kelembaban membrane
mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik)
Monitor vital sign
Monitor asupan makanan/
cairan dan hitung intake
kalori harian
Lakukan terapi IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan cairan IV pada
suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian
nasogastrik sesuai output
Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
Anjurkan minum kurang
lebih 7-8 gelas belimbing
perhari
Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih muncul
memburuk
Atur kemungkinan
transfusi
 ASKEP DIABETUS MILITUS
1. Pengkajian
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya klien masuk ke RS dengan keluhan utama gatal-gatal pada kulit yang disertai
bisul/lalu tidak sembuh-sembuh, kesemutan/rasa berat, mata kabur, kelemahan tubuh.
Disamping itu klien juga mengeluh poli urea, polidipsi, anorexia, mual dan muntah, BB
menurun, diare kadang-kadang disertai nyeri perut, kramotot, gangguan tidur/istirahat,
haus-haus, pusing-pusing/sakit kepala, kesulitan orgasme pada wanita dan masalah
impoten pada pria.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
o Riwayat hipertensi/infark miocard akut dan diabetes gestasional
o Riwayat ISK berulang
o Penggunaan obat-obat seperti steroid, dimetik (tiazid), dilantin dan penoborbital.
o Riwayat mengkonsumsi glukosa/karbohidrat berlebihan
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adanya riwayat anggota keluarga yang menderita DM.
d. Pemeriksaan Fisik
o Neuro sensori
Disorientasi, mengantuk, stupor/koma, gangguan memori, kekacauan mental, reflek
tendon menurun, aktifitas kejang.
o Kardiovaskuler
Takikardia / nadi menurun atau tidak ada, perubahan TD postural, hipertensi dysritmia,
krekel, DVJ (GJK)
o Pernafasan
Takipnoe pada keadaan istirahat/dengan aktifitas, sesak nafas, batuk dengan tanpa
sputum purulent dan tergantung ada/tidaknya infeksi, panastesia/paralise otot pernafasan
(jika kadar kalium menurun tajam), RR > 24 x/menit, nafas berbau aseton.
o Gastro intestinal
Muntah, penurunan BB, kekakuan/distensi abdomen, aseitas, wajah meringis pada
palpitasi, bising usus lemah/menurun.
o Eliminasi
Urine encer, pucat, kuning, poliuria, urine berkabut, bau busuk, diare (bising usus hiper
aktif).
o Reproduksi/sexualitas
Rabbas vagina (jika terjadi infeksi), keputihan, impotensi pada pria, dan sulit orgasme
pada wanita
o Muskulo skeletal
Tonus otot menurun, penurunan kekuatan otot, ulkus pada kaki, reflek tendon menurun
 kesemuatan/rasa berat pada tungkai.
o Integumen
Kulit panas, kering dan kemerahan, bola mata cekung, turgor jelek, pembesaran tiroid,
demam, diaforesis (keringat banyak), kulit rusak, lesi/ulserasi/ulkus.
e. Aspek psikososial
o Stress, anxientas, depresi
o Peka rangsangan
o Tergantung pada orang lain
f. Pemeriksaan diagnostik
o Gula darah meningkat > 200 mg/dl
o Aseton plasma (aseton) : positif secara mencolok
o Osmolaritas serum : meningkat tapi < 330 m osm/lt
o Gas darah arteri pH rendah dan penurunan HCO3 (asidosis metabolik)
o Alkalosis respiratorik
o Trombosit darah : mungkin meningkat (dehidrasi), leukositosis, hemokonsentrasi,
menunjukkan respon terhadap stress/infeksi.
o Ureum/kreatinin : mungkin meningkat/normal lochidrasi/penurunan fungsi ginjal.
o Amilase darah : mungkin meningkat > pankacatitis akut.
o Insulin darah : mungkin menurun sampai tidak ada (pada tipe I), normal sampai
meningkat pada tipe II yang mengindikasikan insufisiensi insulin.
o Pemeriksaan fungsi tiroid : peningkatan aktivitas hormon tiroid dapat meningkatkan
glukosa darah dan kebutuhan akan insulin.
o Urine : gula dan aseton positif, BJ dan osmolaritas mungkin meningkat.
o Kultur dan sensitivitas : kemungkinan adanya infeksi pada saluran kemih, infeksi
pada luka.
2. Diagnosa keperawatan
a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan osmotik, kehilangan gastrik
berlebihan, masukan yang terbatas.
b. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak
cukupan insulin penurunan masukan oral, status hipermetabolisme.
c. Resti infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi, penurunan fungsi leukosit,
perubahan sirkulasi.
d. Resti perubahan sensori perseptual berhubungan dengan perubahan kimia endogen
(ketidak seimbangan glukosa/insulin dan elektrolit.
e. Ketidakberdayaan berhubungan dengan ketergantungan pada orang lain, penyakit
jangka panjang.
f. Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi. (Doengoes, 2000)
C. Intervensi
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik, kehilangan gastrik
berlebihan, masukan yang terbatas.
Data yang mungkin muncul :
Peningkatan haluaran urin, urine encer, haus, lemah, BB, kulit kering, turgor buruk.
Hasil yang diharapkan :
Tanda vital stabil, turgor kulit baik, haluaran urin normal, kadar elektrolit dalam batas
normal.
Intervensi Rasional
Mandiri
1. Pantau tanda vital
R/ Hipovolemia dapat ditandai dengan hipotensi dan takikardi.
2. Kaij suhu, warna kulit dan kelembaban.
R/ Demam, kulit kemerahan, kering sebagai cerminan dari dehidrasi.
3. Pantau masukan dan pengeluaran, catat urin
R/ Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairanpengganti, fungsi ginjal dan keefektifan
terapi.
4. Ukur BB setiap hari
R/ Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dan status cairan yang sedang berlangsung
dan selanjutnya dalam memberikan cairan pengganti.
5. Pertahankan cairan  2500 cc/hari jika pemasukan secara oral sudah dapat diberikan.
R/ Mempertahankan hidrasi/volume sirkulasI
6. Tingkatkan lingkungan yang nyaman selimuti dengan selimut tipis
R/ Menghindari pemanasan yang berlebihan pada pasien yang akan menimbulkan
kehilangan cairan.
7. Catat hal-hal yang dilaporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah, distensi
lambung.
R/ Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas lambung, yang sering
menimbulkan muntah sehingga terjadi kekurangan cairan atau elektrolit.
Kolaborasi
8. Berikan terapi cairan sesuai indikasi
Tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajat kekurangan cairan dan respons pasien
secara individual.
9. Pasang selang NGT dan lakukan penghisapan sesuai dengan indikasi.
R/ Mendekompresi lambung dan dapat menghilangkan muntah.
2. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak cukupan
insulin, penurunan masukan oral, hipermetabolisme
Data : Masukan makanan tidak adekuat, anorexia, BB, kelemahan, kelelahan, tonus otot
buruk, diare.
Kriteria Hasil : Mencerna jumlah nutrien yang tepat, menunjukkan tingkat energi
biasanya, BB stabil/.
Intervensi Rasional
Mandiri
1. Timbang BB setiap hari
R/ Mengkaji pemasukan makananyang adekuat (termasuk absorpsi).
2. Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan
yang dihabiskan pasien.
R/ Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan.
3. Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri, abdomen, mual, muntah.
R/ Hiperglikemi dapat menurunkan motilitas/ fungsi lambung (distensi atau ileus
paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan intervensi.
4. Identifikasi makanan yang disukai.
R/ Jika makanan yang disukai dapat dimasukkan dalam pencernaan makanan,
kerjasama ini dapat diupayakan setelah pulang.
5. Libatkan keluarga pada perencanaan makan sesuai indikasi.
R/ Memberikan informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien.
6. Kolaborasi dengan ahli diet
R/ Sangat bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diet untuk memenuhi
kebutuhan pasien.

3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi, penurunan fungsi
lekosit/perubahan sirkulasi.
Data : –
Kriteria hasil : Infeksi tidak terjadi
Intervensi Rasional
Mandiri
1. Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan.
R/ Pasien mungkin masuk dengan infeksi yang biasanya telah mencetuskan keadaan
ketuasidosis atau infeksi nasokomial.
2. Tingkatkan upaya pencegahan dengan mencuci tangan bagi semua orang yang
berhubungan dengan pasien, meskipun pasien itu sendiri.
R/ Mencegah timbulnya infeksi nasokomial.
3. Pertahankan teknik aseptik prosedur invasif.
R/ Kadar glukosa tinggi akan menjadi media terbaik bagi pertumbuhan kuman.
4. Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sugguh, massage daerah yang
tertekan. Jaga kulit tetap kering, linen tetap kering dan kencang.
R/ Sirkulasi perifer bisa terganggu yang menempatkan pasien pada peningkatan resiko
terjadinya iritasi kulit dan infeksi.
5. Bantu pasien melakukan oral higiene.
R/ Menurunkan resiko terjadinya penyakit mulut.
6. Anjurkan untuk makan dan minum adekuat.
R/ Menurunkan kemungkinan terjadinya infeksi.
7. Kolaborasi tentang pemberian antibiotik yang sesuai
R/ Penanganan awal dapat membantu mencegah timbulnya sepsis.