I.

PENGKAJIAN

A. Identitas Pasien
Berisikan nama, alamat, umur, tanggal lahir, jenis kelamin, agama, pekerjaan,
tanggal masuk, diagnosa medis.
B. Penanggung jawab
Berisikan nama, umur, alamat, pekerjaan, hubungan dengan pasien.

C. Keluhan utama saat pengkajian

Keluhan utama ini yang ditanyakan adalah keluhan atau gejala apa yang
menyebabkan pasien berobat atau keluhan , gejala saat awal dilakukan pengkajian
pertama kali yang utama.
D. Riwayat Penyakit Sekarang
Gejala awal yang dirasakan , faktor yang melatarbelakangi atau hal-hal yang
mempengaruhi atau mendahului keluhan dan kapan mulai muncul?
Bagaimana sifat terjadinya gejala ( mendadak, berlahan, terus menerus, atau
berupa serangan hilang timbul atau berhubungan dengan waktu )?
Lokasi gejalanya dimana dan sifatnya bagaimana ( menjalar, pindah-pindah, atau
menetap)?
Hal-hal apa yang memperberat dan meringankan gejala?
Tindakan apa yang sudah dilakukan untuk meringankan gejala? Bagaimana
hasilnya?
E. Riwayat Kesehatan Dahulu
Penyakit atau riwayat kesehatan apa yang pernah diderita?
Apakah pernah mengalami kecelakaan (bagaimana keadaannya?)
Apakah pasien pernah mondok, operasi di RS ( apa penyebabnya?)
Riwayat pemakaian obat : jenis, dosis, alergi obot-obat tertentu?
F. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien?
Adakah riwayat penyakit kronis dan keturunan dalam keluarga?apa jenisnya? Jika
ada buatlah genogramnya!(lihat aturan baku pembuatan genogram!)
G. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Status keadaan lingkungan rumah: rumah sehat, persyaratan rumah sehat,
kebersihan ruamh dan lingkungan? Adakah polusi lingkungan?
H. Riwayat Psikososial dan Kultur
Masalah-masalah psikologis yang dialami klien yang ada hubungannya dengan
keadaan sosial masyarakat atau keluarga ?bagaiamana budayanya?

II. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum :
Tingkat kesadaran :
Suhu tubuh : 0
C per aksila/ rektal/ oral
 Nadi : kecepatan, irama, kekuatan
Pernafasan : kecepatan, kedalaman, irama dan jenis
Tekanan darah : ........mmHg
BB / TB : .....................................................

B. Pemeriksaan Chepalo caudal

1. Kepala : Bentuk, keadaan rambut, keadaan kulit kepala
2. Mata : konjungtiva? Sklera? Pupil? Palpebra?
3. Hidung : keadaan? Deviasi septum? Rhinorea?
4. Telinga : keadaan? Ottorhea?
5. Mulut : keadaan mulut? Bau mulut? keadaan mukosa? Warna? Gigi geligi?
6. Leher : adakah peningkatan JVP, pembesaran limfe?
7. Thorak : kesimetrisan bentuk? Ketinggalan gerak?tactile fremitus?
Paru: bunyi paru? bunyi nafas? Adakah bunyi nafas tambahan?
Jantung : suara jantung? Adakah suara tambahan?
Payudara : kesimetrisan? Puting? Laktasi? Keadaan? (untuk maternitas)
Punggung: skoliosis, kifosis atau lordosis? nyeri?
8. Abdomen (Inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi)
I : simetris? Adakah asites? Sikatrik?
A: peristaltik?
Pk: timpani? Redup?
Palp: nyeri? Massa abnormal?
9. Inguinal
Adakah pembesaran kelenjar limfe? Hernia inguinalis?
10. Genital
Keadaan kebersihan? Apakah terpasang kateter? Nyeri?
11. Ekstremitas (termasuk keadaan kulit, kuku dan kekuatan)
Ekstremitas atas dan bawah : keterbatasan gerak? Kekuatan otot? Persendian?
Fraktur? Elastisitas kulit/ turgor? Capilary refil? Terpasang infus?

III. Pengkajian Pola Fungsional (11 pola fungsional Gordon)

A. Pola Persepsi dan Managemen terhadap Kesehatan

Bagaimana pandangan klien terhadap kesehatan dan bagaimana cara klien
memelihara kesehatannya?
Pengetahuan klien tentang penyakit dan perawatannya: .....................................
B. Pola Nutrisi dan Metabolik (sebelum dan selama sakit)
1. Program Diit di RS: .........................................................................................
2. Intake Makanan: frekuensi, jumlah, komposisi? Selera makan? Perasaan saat
makan? mual muntah? Alergi terhadap makanan?suplemen?
 3. Intake cairan: jumlah cairan yang diminum?jenis?
4. Berat badan 6 bulan terakhir naik atau turun ?

C. Pola Eliminasi
1. BAB (Buang Air Besar)
Pola dan frekuensi?adakah perubahan?warna? konsistensi? Gangguan BAB
( konstipasi, diare)?
2. BAK (Buang Air Kecil)
Frekuensi? Pola? Jumlah? Warna? Keluhan BAK(disuria, hematuri, retensi
urine)?
D. Pola Aktifitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan /minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

0 : mandiri, 1: alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat,
4 : tergantung total
Oksigenasi : ........................................................................................................
E. Pola Istirahat dan Tidur
Lama tidur? Adakah masalah dalam tidur(insomnia, mimpi buruk)? Adakah hal
yang mempersulit tidur? Kebiasaan tidur siang?menggunakan obat-obatan?
F. Pola Persepsi dan Kognitif
Bagaimana fungsi panca indra? Penggunaan alat bantu? Adakah perubahan daya
ingat selama di RS/sakit?
G. Pola Persepsi dan Konsep diri
Pandangan klien tentang sakitnya saat ini? Kecemasan? Konsep diri(gambaran
diri, identitas dll?
H. Pola Peran dan Hubungan
Dengan siapa klien tinggal?bagaimana komunikasi dan hubungan dengan orang
lain?kemampuan keuangan?
I. Pola Seksual dan reproduksi
Fertilitas, libido, menstruasi dan kontrasepsi?
J. Pola Koping dan Toleransi terhadap Stres
Perubahan terbesar dalam 5 tahun terakhir dan bagaimana cara mengatasinya?
K. Pola Nilai dan Kepercayaan
Agama yang dianut? Pandangan klien terhadap agamanya? Kegiatan ibadah
sebelum dan selama sakit?