I.

ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

1. Pengkajian
a. Identitas
1) Data klien, mencakup; nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, agama,
pekerjaan, suku bangsa, status perkawinan, alamat, diagnosa medis, No
RM/CM, tanggal masuk, tanggal kaji, dan ruangan tempat klien dirawat.
2) Data penanggung jawab, mencakup  nama, umur, jenis kelamin, agama,
pekerjaan, suku bangsa, hubungan dengan klien dan alamat.

b. Riwayat Kesehatan Klien

Riwayat kesehatan pada klien dengan gangguan sistem Persarafan
akibat vertigo  hal – hal sebagai berikut :
1) Alasan Masuk Perawatan
Kronologis yang menggambarkan prilaku klien dalam mencari pertolongan.
2) Keluhan Utama
Pada umumnya klien dengan gangguan sistem Persarafan
akibat vertigo berupa pusing seperti berputar.
3) Riwayat Kesehatan Sekarang
Merupakan pengembangan dari keluhan utama dan data
yang  menyertai  dengan  menggunakan pendekatan PQRST, yaitu
P: Paliatif / Propokative: Merupakan hal atau faktor yang
mencetuskan terjadinya penyakit, hal yang memperberat atau
memperingan.
Q Qualitas: Kualitas dari suatu keluhan atau penvakit yang
: dirasakan.
R: Region : daerah atau tempat dimana keluhan dirasakan.
S: Severity :derajat keganasan atau intensitas dari keluhan
T: Time : waktu dimana keluhan dirasakan, time juga
menunjukan lamanya atau kekerapan. 
4) Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Riwayat penyakit terdahulu, baik yang berhubungan dengan penyakit sekarang,
system persyarafan maupun penyakit sistemik lainnya.

5)  Riwayat Kesehatan Keluarga

 Penyakit-penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarang,
penyakit turunan dan penyakit menular lainnya.

c. Pengkajian
1) Pola persepsi dan penanganan kesehatan
Menggambarkan persepsi klien, penanganan kesehatan dan kesejahteraan, Arti
sehat dan sakit bagi pasien, Pengetahuan status kesehatan pasien saat ini,
Perlindungan terhadap kesehatan : kunjungan ke pusat pelayanan kesehatan,
pengobatan yang sudah dilakukan, Perilaku untuk mengatasi masalah
kesehatan.
2) Pola nutrisi

a) Mengkaji intake makanan dan cairan klien.

b) Mengkaji gambaran komposisi makan

c) Mengkaji nafsu makan, dan factor-faktor yang mempengaruhi nafsu

makan.

d) Mangkaji makanan kesukaan, pantangan atau alergi yang ada.

e) Mengkaji apakah menggunakan suplemen makanan.

f) Mengkaji apakah menggunakan obat diet tertentu.

g) Mengkaji perubahan berat badan yang terjadi.

h) Kaji adanya mual, muntah, nyeri tekan abdomen, diet tinggi purin, kalsium
oksalat atau fosfat, atau ketidakcukupan pemasukan cairan, terjadi distensi
abdominal, penurunan bising usus.

3) Eliminasi
a) Mengkaji pola miksi yang meliputi: frekuensi, warna, dan bau.
b) Apakah ada masalah dalam pengeluaran urine.
c) Mengkaji apakah menggunakan alat bantu untuk berkemih.
d) Mengkaji pola defekasi yang meliputi: frekuensi, warna,dan
karakteristiknya.
e) Apakah menggunakan alat bantu untuk defekasi.
 f) Mengkaji pengeluaran melalui IWL .
g) kaji adanya riwayat ISK kronis; Obstruksi sebelumnya (kalkulus).
Penurunan haluan urin, kandung kemih penuh, rasa terbakar saat
BAK.Keinginan/dorongan ingin berkemih terus, oliguria, henaturia, piuri
atau perubahan pola berkemih.
4) Aktivitas/latihan
a) Kaji tentang pekerjaan yang monoton, lingkungan pekerjaan apakah pasien
terpapar suhu tinggi, keterbatasan aktivitas, misalnya karena penyakit yang
kronis atau adanya cedera pada medula spinalis.
b) Klien dengan vertigo akan merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas
karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis  serta merasa mudah
lelah, susah beristirahat karena nyeri kepala
5) Tidur dan Istirahat
a) Mengkaji pola tidur klien yang meliputi lama waktu tidur, dan keefektifan.
b) Mengkaji apakah mempunyai kebiasaan sebelum tidur.
c) Menanyakan apakah mengalami kesulitan dalam tidur.
d) Mengkaji kebiasaan jam berapa tidur dan bangun klien.
e) Biasanya tidur klien terganggu karena penyakit yang dideritanya.
f) Biasanya klien dengan vertigo  akan mengalami gangguan istirahat tidur
karena adanya nyeri kepala yang hebat
6) Kognitif dan Persepsi
a) Mengkaji kemampuan membaca, menulis dan mendengar klien.
b) Menanyakan pada klien atau keluarga apakah mengalami kesulitan dalam
mendengar.
c) Mengkaji apakah klien menggunakan alat bantu lihat atau dengar.
d) Mengkaji apakah ada keluhan pusing atau sebagainya.
7) Persepsi Diri- Konsep Diri
a) Mengkaji bagaimana gambaran diri klien.
b) Mengkaji apakah sakit yang ia alami mengubah gambaran diri klien
c) Hal-hal apa saja yang membebani pikiran klien.
d) Mengkaji apakah klien sering merasa cemas, depresi, dan takut.
e) Biasanya klien merasa cemas dan takut jika penyakitnya tidak bisa
disembuhkan.
8) Peran – Hubungan
 a) Mengkaji pekerjaan klien.
b) Apakah hubungan yang dijalin klien dengan rekan kerja, keluarga dan
lingkungan sekitar berjalan dengan baik.
c) Apa yang menjadi peran klien dalam keluarga
d) Mengkaji bagaimana penyelesaian konflik dalam keluarga
e) Mengkaji bagaimana keadaan ekomoni klien.
f) Apakah dalam lingkungan klien mengikuti kegiatan social.
g) Biasanya klien dengan vertigo merasa terganggu dalam melaksanaan tugas
dan peran tersebut karena penyakitnya sekarang.
9) Seksualitas dan Reproduksi
a) Mengkaji bagaimana hubungan klien dengan pasangan.
b) Mengkaji apakah klien menggunakan alat bantu atau alat pelindung saat
melakukan hubungan seks
c) Mengkaji apakah terdapat kesulitan dalam pemenuhan kebutuhan seks
d) Biasanya pada wanita, siklus menstruasinya tidak teratur, karena terjadinya
perdarahan.
10) Koping – Toleransi Stress
a) Mengkaji apa yang menjadi visi klien kedepan
b) Mengkaji apakah klien biasa mendapatkan apa yang diinginkannya.
c) Mengkaji sejauh mana klien harus berusaha untuk mendaptkan apa yang
diinginkan
d) Mengkaji bagaimana penanganan klien tentang stress yang mungkin ia
hadapi.
11) Nilai- Kepercayaan
a) Mengkaji agama klien
b) Sejauh mana ia taat pada agama yang ia anut.
c) Mengkaji sejauh mana agama/ nilai yang ia percayai mempengaruhi
kehidupannya
d) Mengkaji apakah agama atau nilai kepercayaan merupakan hal yang penting
dalam kehidupan klien.

II. Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan Umum
Dikaji mengenai tingkat kesadaran. Klien dengan vertigo biasanya dalam keadaan
sadar, kadang tampak lemas.
Tingkat kesadaran
1) Compos mentis
2) Samnolen
3) Stupor
4) Apatis
b) Pemeriksaan tanda-tanda vital 
Tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu
c) Pemeriksaan head to toe
1) Kepala : bentuk kepala, adanya pembengkakkan atau tidak, adanya lesi atau
tidak, warna rambut, bentuk rambut, bersih atau tidak
2) Wajah : adanya muka memerah atau tidak, adanya berjerawat dan berminyak
atau tidak.
3) Mata : simetris kiri dan kanan, tidak ada kotoran, Konjungtiva: Anemis, Sklera
anikterik, Pupil Tidakdilatasi (isokor).
4) Hidung : simetris kiri dan kanan, Sekret tidak ada, tidak ada polip, tidak ada
pernafasan cuping hidung
5) Mulut  : Membran mukosa pucat, bibir kering.
6) Telinga: simetris kiri dan kanan,lubang telinga ada, tidak ada serumen.
7) Leher   : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, vena jugularis distensi, tidak
ada pemberngkakkan kelenjer getah bening.
8) Integument : Turgor kulit baik, kulit kemerahan, terdapat bulu halus.
9) Thorak
Paru – paru           
Inspeksi   : Tidak terlihat retraksi intercosta hidung, pergerakan dada
simetris
Palpasi       : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan
Jantung
Inspeksi    : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi      : Ictus cordis teraba pada ICS 4 – 5 midclavicula
 Perkusi      : Pekak
Auskultasi : Irama teratur
10) Abdomen
Inspeksi     : Tidak simetris, dan edema, striae
Palpasi       : Nyeri tekan
Perkusi       : Suara redup
Auskultasi  : adanya Bising usus
11) Ekstremitas     : adanya keterbatasan dalam beraktivitas atau tidak, adanya
kekakuan, adanya nyeri atau tidak pada seluruh bagian ekstremitas. Pada klien
dengan vertigo biasanya ditemukan terjadinya gangguan fungsi motoris yang
dapat berakibat terjadinya mobilisasi, pusing atau kerusakan pada motor neuron
mengakibatkan perubahan pada kekuatan otot tonus otot dan aktifitas reflek .
12) Genitalia: genetalia lengkap, bersih tidak ada gangguan. Tidak terpasang
kateter, BAK dan BAB lancer.
Data Penunjang
a) Farmakoterafi
b) Dikaji obat yang diprogramkan serta jadwal pemberian obat
c) Prosedur Diagnostik Medik
d) Pemeriksaan Laboratorium

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
2. Gangguan komunikasi verbal
3. Gangguan mobilitas fisik
4. Deficit perawatan diri
5. Pola nafas tidak efektif

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Diagnosa : Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan

Kriteria Hasil :
1. Tingkat kesadaran baik
2. Kognitif baik
3. Tekanan intracranial menurun
4. Sakit kepala menurun
5. Gelisah / kecemasan menurun
6. Demam menurun
7. Tanda-tanda vital dalam batas normal
8. Reflex saraf baik
intervensi :
1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
2. Monitor adanya paretese
3. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
4. Gunakan sarun tangan untuk proteksi
5. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
6. Monitor kemampuan BAB
7. Kolaborasi pemberian analgetik
8. Monitor adanya tromboplebitis
9. Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

2. Diagnose : Gangguan komunikasi verbal

Kriteria hasil :
1. Kemampuan berbicara dan mendengar meningkat
2. Kesesuaian ekspresi wajah dan tubuh
3. Kontak mata ada
4. Respon pemahaman komunikasi membaik
Intervensi :
1. Gunakan penerjemah, jika diperlukan
2. Beri satu kalimat simple setiap bertemu, jika diperlukan
3. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan untuk mengulangi
permintaan
 4. Monitor proses kognitif pasien yang berkaitan dengan bicara
5. Monitor emosional pasien
6. Identifikasi emosional dan fisik pasien sebagai bentuk komunikasi
7. Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan
8. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan
9. Ulangi apa yang di sampaikan pasien
10. Berikan dukungan psikologis
11. Berikan pujian positif

3. Diagnosa : Gangguan mobilitas fisik

Kriteria hasil
1. Pergerakan ekstremitas meningkat
2. Kekuatan otot meningkat
3. Rentan gerak baik
4. Nyeri menurun
5. Kaku sendi menurun
6. Gerakan tidak koordinasi dan terbatas membaik
7. Kelemahan fisik menurun
Intervensi :
1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera
4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
5. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
6. Identifikasi toleransi fisik dalam melakukan gerakan
7. Monitor kondisi umum selama melakukan latihan
8. Fasilitasi mobilisasi dengan alat bantu
9. Fasilitasi melakukan pergerakan
10. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam melakukan pergerakan
11. Anjurkan mobilisasi dini
12. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
4 Diagnose : Deficit perawatan diri
 Kriteria hasil :
1. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari (makan, berpakaian, kebersihan,
toileting, ambulasi)
2. Kebersihan diri pasien terpenuhi.
3. Kemampuan BAK/BAB ke toilet
4. Kemampuan makan meningkat
5. Mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan hygiene
oral.
6. Klien terbebas dari bau badan
Intervensi :
1. Monitor kemampuan pasien terhadap perawatan diri
2. Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan.
3. Beri bantuan sampai klien mempunyai kemampuan untuk merawat diri
4. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya.
5. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuannya
6. Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin
7. Evaluasi kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari.
8. Berikan reinforcement atas usaha yang dilakukan dalam melakukan perawatan
diri sehari hari.

5 Diagnosa : Pola nafas tidak efektif

Kriteria hasil :
1. Ventilasi meningkat
2. Tanda-tanda vital normal
3. Tekanan ekspirasi dan inspirasi normal
4. Tidak menggunakan otot bantu nafas
5. Frekuensi nafas dalam batas normal
6. Kedalaman nafas normal
Intervensi :
1. Monitor tanda-tanda vital
2. monitor pola nafas
3. monitor bunyi nafas tambahan
4. monitor sputum
5. pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-titl dan chin-lift
6. posisikan semi-fowler
7. berikan minum hangat
8. lakukan fisioterapi dada
9. lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
10. keluarkan sumbatan benda padat dengan Forsep McGill
11. berikan oksigen, jika perlu
12. anjurkan asupan cairan 2000ml/j=hari
13. ajarkan teknik batuk efektif
14. kolaborasi dengan tim medis lainnya