BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
1) Keluhan utama
Keluhan utama yang sering dirasakan klien sindrom nefrotik adalah adanya
bengkak pada wajah atau pada kaki.
2) Riwayat kesehatan
a) Riwayat kesehatan sekarang
Perawat mengkaji berapa lama keluhan adanya perubahan urine output, kaji
adanya keluhan bengkak pada wajah dan kaki apakah disertai dengan adanya
keluhan pusing dan cepat lelah, kaji adanya anoreksia pada klien, kaji adanya
keluhan sakit kepala dan malaise.
b) Riwayat Kesehatan Dahulu
Perawat mengkaji apakah klien menderita penyakit edema, apakah ada riwayat
dirawat dengan penyakit diabetes melitus dan penyakit hipertensi pada masa
sebelumnya, dan perlu dikaji tentang riwayat pemakaian obat-obatan dan adanya
riwayat alergi terhadap jenis obat-obat tertentu.
c) Riwayat Penyakit Keluarga
Adanya riwayat penyakit kongenital, adakah saudara yang memiliki riwayat
ISK, anggota keluarga yang memiliki riwayat Hipertensi, DM, dan batu ginjal.
d) Riwayat pada pengkajian psikososiokltural
Adanya kelemahan fisik, wajah, dan kaki yang bengkak akan memberikan
dampak rasa cemas dan koping yang maladaptif pada klien.
e) Riwayat Imunisasi

No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah Pemberian

1. BCG

2. DPT (I, II, III)

3. Polio (I, II, III, IV)

 4. Campak

5. Hepatitis

f) Riwayat Tumbuh Kembang

a. Pertumbuhan Fisik
a) Berat badan :
b) Tinggi badan :
c) Waktu tumbuh gigi : …bulan
b. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat :
a) Berguling :
b) Duduk :
c) Merangkap :
d) Berdiri :
e) Berjalan :
f) Tersenyum kepada orang lain pertama kali :
g) Berbicara pertama kali :
h) Berpakaian tanpa bantuan :
f) Riwayat Nutrisi
1. Pemberian ASI1
a) Pertama kali disusui :
b) Cara pemberian :
c) Lama pemberian :
d) Asi diberikan sampai umur :
2 . Pemberian susu formula :
a) Diberikan mulai usia berapa :
b) Jumlah yang diberikan tiap kali pemberian :
c) Adanaya riwayat alergi dll :

Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

1) . Riwayat Psikosoial
 2) Berisi tentang lingkungan tempat tinggal anak, apakah anak tinggal di
rumah sendiri
3) atau dirumah saudara, di lingkungan perdesaan atau daerah perkotaan.
Hubungan
4) anak dengan keluarga dan pengasuh anak (apakah di asuh oleh orang tua
sendiri
5) atau orang lain).
6) h. Riwayat Spiritual
7) Berisi tentang dukungan keluarga kepada anak dan kegiatan keagamaan
yang
8) sedang dilakukan
g) Riwayat Psikosoial

Berisi tentang lingkungan tempat tinggal anak, apakah anak tinggal di rumah
sendiri atau dirumah saudara, di lingkungan perdesaan atau daerah perkotaan.
Hubungan anak dengan keluarga dan pengasuh anak (apakah di asuh oleh
orang tua sendiri atau orang lain).
h) Riwayat Spiritual
Berisi tentang dukungan keluarga kepada anak dan kegiatan keagamaan yang
sedang dilakukan.
i) Riwayat Hospitalisasi
Berisi tentang:
1) Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
2) Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

j) Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit dan Saat Sakit. Meliputi selera makan, menu makan,
frekuensi makan, makanan pantangan, pembatasan pola makan, cairan makan,
dan ritual saat makan baik. Dikaji adanya penambahan berat badan, edema,
wajah sembab khususnya di sekitar mata timbul pada saat bangun pagi.

k) Cairan
Kaji kondisi sebelum dan saat sakit. Meliputi, jenis kamanan, frekuensi
minum, kebutuhan cairan, dan cara pemenuhan (pemenuhan dengan air putih,
teh, atau susu).
 l) Eliminasi
Kaji kondisi sebelum dan saat sakit. Meliputi frekuensi, konsistensi, warna dan
bau. Dikaji adanya perubahan urin seperti volume urin berkurang, urin
bewarna gelap dan berbau seperti bau buah. Dilakukan pemeriksaan analisa
urin akan adanya protein, silinder dan sel darah merah pada urin dan dilakukan
juga pemeriksaan analisa darah untuk protein serum.

m) Istirahat Tidur

Berisi tentang kondisi sebelum dan saat sakit. Meliputi, jam tidur, pola tidur,
kebiasaan sebelum tidur, kesulitan tidur.
n) Personal Hygiene
Berisikan tentang cara perawatan diri sebelum dan saat sakit. Meliputu, mandi,
cuci rambut, gunting kuku, gosok gigi.
o) Aktivitas/mobilitas fisik
Berisikan kondisi sebelum dan saat sakit. Meliputi, kegiatan sehari-hari,
pengaturan jadwal harian, penggunaan alat bantu aktivitas, kesulitan
pergerakan tubuh bermain.o. RekreasiBeririkan kondisi sebelum sakit dan saat
sakit. Meliputi, perasaan saat sekolah, waktu luang, pasangan setelah rekreasi,
waktu senggang keluarga, kegiatan hari libur saat belum sekolah.

3.2 Pemeriksan Fisik

a) Keadaan umum

Didapatkan Klien tampak lemah.

b) Tingkat Kesadaran
Normal GCS 4-5-6c.
c) Sistem Respirasi
Frekuensi pernafasan 15-32x/mnt, rata-rata 18x/mnt, efusi pleura karena distensi
abdomen.
d) Sistem Kardiovaskuler
Nadi 70-100x/mnt, tekanan darah 95/65- 100/60 mmHg
e) Sistem Integumen
Edema periorbital, ascites
f) Sistem Gastrointestinal
 Diare, nafsu makan berkurang, anoreksia, hepatomegali, nyeri daerah perut,
malnutrisi berat, hernia umbilikus, prolaps anii.
g) Sistem Muskuloskeletal
Dalam batas normal
h) Pengkajian B1- B6
1. B1 (breathing) : adanya gangguan pola nafas dan jalan nafas mengalami
peningkatan frekuensi pada fase akut dan pada fase lanjut gangguan pola nafas
dan jalan nafas merupakan respons terhadap edema pulmoner dan efusi pleura.
2. B2 (blood) : sering ditemukan penurunan curah jantung respon sekunder dari
peningkatan beban volume.
3. B3 (brain) : didapatkan edema wajah terutama periorbital, sklera tidak ikterik.
Status neurologis mengalami perubahan sesuia tingkat parahnya azotemia pada
sistem saraf pusat.
4. B4 ( bladder) : perubahan warna urine output seperti warna urine bewarna kola.
5. B5 (bowel) : didapatkan adanya mual dan muntah, anoreksia sehingga sering
didapatkan penurunan intake nutrisi dari kebutuhan tubuh. Didapatkan asites
pada abdomen.
6. B6 (bone) : didapatkan adanya kelemahan fisik secara umum, efek sekunder
dari edema tungkai dari keletihan fisik.
a. Diagnosa Keperawaan
1. Kelebihan volume cairan b.d akumulasi cairan di dalam jaringan
2. Ketidakefektifan pola napas b.d ekspansi paru tidak maksimal ditandai dengan
asites, dyspnea
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d malnutrisi sekunder terhadap
kehilangan protein dan penurunan nafsu makan
3.3 Intervensi Keperawatan

No. Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Dx Hasi
1. Setelah dilakukan a. Observasi TTV Mengetahui keadaan
tindakan keperwatan umum klien
selama 2x24 jam
diharapkan kelebihan
 volume cairan b. Kaji lokasi dan luas Untuk mengetahui
berkurang dengan edema letak dan besarnya
kriteria hasil: edema
 edema, efusi dan c. Batasi masukkan cairan Untuk mengotrol
anaskara hilang pada keadaan jumlah cairan yang
 bunyi nafas bersih, hiponatrermi dilusi masuk ke dalam
tidak ada dypsneu dengan serum Na<130 tubuh
 tidak mengalami mEq/l
kelelahan dan d. Edukasi orang tua klien Agar orang tua klien
kecemasan dalam pembatasan mengerti kenapa
cairan masukan cairan klien
dibatasi
e. Kolaborasi dengan Untuk memperkecil
dokter dalam pemberian edema perifer dan
obat diuretik paru-paru
f. Kolaborasi dengan Untuk membantu
dokter dalam pengeluaran urin
pemasangan urin kateter
2. Setelah dilakukan a. Observasi respirasi Untuk mengetahui
tindakan keperawatan dan status O2 klien adanya masalah pada
selama 1 x 24 jam sistem respirasi
klien dapat b. Auskultasi suara Untuk mengetahui
menunjukkan jalan nafas, catat adanya adanya suara
nafas yang paten suara tambahan tambahan pada paru-
dengan kriteria hasil: paru
 Dapat c. Berikan klien posisi Agar ekspansi paru
mendomenstrasi semifowler klien dapat
kan batuk mengembang
efektif dan Agar orang tua dapat
d. Edukasi orang klien
suara napas melakukan tindakan
untuk memberikan
yang bersih, pertama ketika klien
posisi semifowler
tidak ada sesak
 sianosisdan e. Kolaborasi dengan Agar klien tidak
dyspneu dokter dalam sesak
 TTV dalam pemberian O2
rentang normal
 Kepatenan jalan
napas
3 Setelah dilakukan a. Kaji adanya alergi Untuk mencegah
tindakan keperawatan makanan adanya alegi makanan
selama 3x24 jam b. Berikan makanan Untuk manambah
diharapkan nutrisi yang disukai klien nafsu makan klien
adekuat dengan kriteria c. Anjurkan orang tua Untuk manambah
hasil: klien untuk nafsu makan klien
 Berat badan meningkatkan
ideal intake fe
 Tidak ada d. Kolaborasi dengan Untuk mengatur diit
tanda-tanda ahli gizi untuk klien yang sesuai
malnutrisi menentukan jumlah dengan kebutuhannya
 Tidak terjadi kalori dan nutrisi
penurunan berat yang dibutuhkan
badan yang pasien
berarti

3.4 Implementasi Keperawatan

1. Kelebihan volume cairan b.d akumulasi cairan di dalam jaringan
Implementasi Keperawatan :
-Mengobservasi TTV
Hasil yang diharapkan: Perawat dapat mengetahui keadaan umum klien
-Kaji lokasi dan luas edema
Hasil yang diharapkan: Perawat dapat mengetahui letak dan besarnya edema klien
-Batasi masukkan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na<130
mEq/l
Hasil yang diharpkan: membatasi masukkan cairan pada klien dapat mengotrol jumlah
cairan yang masuk ke dalam tubuh klien
 -Edukasi orang tua klien dalam pembatasan cairan
Hasil yang diharapkan: Setelah di beri edukasi diharapkan orang tua klien mengerti
kenapa masukan cairan klien dibatasi
-Memberikan obat diuretik pada klien
Hasil yang diharapkan: Setelah diberikan obat, edema perifer dan paru-paru klien dapat
mengecil
Memasang urin kateter pada klien
Hasil yang diharapkan: setelah dilakukan pemasangan urine kateter, urin dapat keluar
2. Ketidakefektifan pola napas b.d ekspansi paru tidak maksimal ditandai dengan asites,
dyspnea
Implementasi Keperawatan:
-Mengobservasi respirasi dan status O2 klien
Hasil yang diharapkan: Perawat dapat mengetahui adanya masalah pada sistem
respirasi klien
-Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Hasil yang diharapkan: Perawat dapat mengetahui adanya suara tambahan pada paru-
paru pada klien
-Memberikan klien posisi semifowler
Hasil yang diharapkan: Setelah klien diberikan posisi semifowler, ekspansi paru klien
dapat mengembang
-Mengedukasi orang tua klien untuk memberikan posisi semifowler
Hasil yang diharapkan: Setelah diberi edukasi, orang tua dapat melakukan tindakan
pertama ketika klien merasa sesak
-Memasang 02 pada klien
Hasil yang diharapkan: Klien sudah tidak sesak setelah diberikan O2
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d malnutrisi sekunder terhadap
kehilangan protein dan penurunan nafsu makan
-Mengkaji adanya alergi makanan
Hasil yang diharapkan: Perawat tahu apakah klien mempunyai alergi makanan atau
tidak
-Memberikan makanan yang disukai klien
Hasil yang diharapkan: Agar nafsu makan klien bertambah
-Menganjurkan orang tua klien untuk meningkatkan intake fe
Hasil yang diharapkan: Nafsu makan klien bertambah
 - Memberikan makanan sesuai diit yang sudah di tentukan
Hasil yang diharapkan: Diet yang diberikan dapat mengatur asupan makanan yang
sesuai untuk tubuh
3.5 Evaluasi Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan b.d akumulasi cairan di dalam jaringan
Pada diagnosa ini, evaluasi yang diharapkan yaitu keadaan umum klien normal,
tidak ada edema pada klien, terdapat kontrol jumlah cairan yang masuk ke dalam
tubuh, edema perifer dan paru-paru tidak terjadi, klien dapat mengeluarkan urin.
2. Ketidakefektifan pola napas b.d ekspansi paru tidak maksimal ditandai dengan
asites, dyspnea
Pada diagnosa ini, evaluasi yang diharapkan yaitu tidak ada masalah sistem
respirasi pada klien, ekspansi paru klien dapat mengembang, tidak ada bunyi
tambahan pada klien, klien tidak merasa sesak.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d malnutrisi sekunder terhadap
kehilangan protein dan penurunan nafsu makan
Pada diagnosa ini evaluasi yang diharapkan yaitu nafsu makan klien bertambah
sehingga intake klien bertambah dan tidak terjadi penurunan berat bada yang
signifikan pada klien.