Asuhan Keperawatan Pada PasienNefrotik Sindrom

Kasus

An. Andi (6 tahun ), JK : laki-laki, datang dibawa ibunya kerumah sakit dengan keluhan muncul
bengkak-bengkak di seluruh badan terutama dibagian wajah dan mata. Ibunya mengatakan sejak 5 hari
yang lalu saat bangun tidur di pagi hari mata anaknya sembab, namun sembab berkurang di sore hari,
sembab juga menyebar dibagian perut dan esoknya pada kedua kaki, sejak 4 hari yag lalu BAK berwarna
merah tua dan sedikit. Mual muntah, batuk pilek, dan sesak nafas. Pada saat dikaji terlihat terdapat luka
borok pada kulit Andi. Keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, pada
pemeriksaan TTV didapatkan nadi 112x/menit, RR : 44x/menit, suhu : 36,7 0C, dan tekanan darah
130/80mmHg. BB= 42kg, PB 136cm. pada pemeriksaan lab darah rutin diperoleh HB : 10,9 g/dl, WBC :
5.900, trombosit : 398.00, Ht : 33%, kolesterol total 479 gr/dl, protein total 2,4 g/dl, albumin: 1,0 g/dl,
globulin : 1,46 g/dl, Ureum : 31mg/dl,. Pasien anoreksia (+), oedem priorbita (+), hipoalbuminemia (+)
dan pada ektstremitas pitting edema (+) dengan derajat II. Pada pemeriksaan urin lengkap diperoleh
warna : kuning, kejernihan :agak keruh, berat jenis : 1,005, pH 5,5, glukosa (-), bilirubin (-),darah (+2),
protein (+3) , urobilonogen (+1), leukosit (+1). Th/ medikamentosa yg diberikan furosemid 2x30gr.

Pengkajian

a. Identitas klien
1) Umur : Lebih banyak pada anak-anak terutama pada usia pra sekolah (3-6) th). Ini
dikarenakan adanya gangguan pada sistem imunitas tubuh dan kelainan genetik sejak
lahir.
2) Jenis kelamin : Anak laki-laki lebih sering terjadi dibandingkan anak perempuan dengan
rasio 2:1. Ini dikarenakan pada fase umur anak 3-6 tahun terjadi perkembangan
psikoseksusal : dimana anak berada pada fase oedipal/falik dengan ciri meraba-raba dan
merasakan kenikmatan dari beberapa daerah genitalnya. Kebiasaan ini dapat
mempengaruhi kebersihan diri terutama daerah genital. Karena anak-anak pada masa ini
juga sering bermain dan kebersihan tangan kurang terjaga. Hal ini nantinya juga dapat
memicu terjadinta infeksi.
3) Agama
4) Suku/bangsa
5) Status
6) Pendidikan
7) Pekerjaan
b. Identitas Penanggung Jawab
Hal yang perlu dikasi meliputi mata, umur, pendidikan, agama dan hubungannya dengan klien.
c. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama : kaki edema, wajah sembab, kelemahan fisik, perut membesar (adanya
acites)
2) Riwayat kesehatan sekarang
Untuk pengkajian riawayat kesehatan sekarang, perawat perlu menanyakan hal berikut:
 Kaji berapa lama keluhan adanya perubahan urine output
  Kaji onset keluhan bengkak pada wajah atau kaki apakah disertai dengan adanya
keluhan pusing dan cepat lelah
 Kaji adanya anoreksia pada klien
 Kaji adanya keluhan sakit kepala dan malaise
d. Riwayat Kesehatan Dahulu
Perawat perlu mengkaji
1) Apakah klien pernah menderita penyakit edema?
2) Apakah ada riwayat dirawat dengan penyakit diabetes melitus dan penyakit hipertensi
pada masa sebelumnya?
3) Penting juga dikaji tentang riwayat pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat
alergi terhadap jenis obat
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kaji adanya penyakit keturunan dalam keluarga seperti DM yang memicu timbulnya manifestasi
klinis sindrom nefrotik
f. Kebutuhan bio-psiko-sosio-spriritual
1) Pola nutrisi dan metabolisme : Anoreksia, mual, muntah.
2) Pola eliminasi : Diare, oliguria
3) Pola aktivitas dan latihan : Mudah lelah, malaise
4) Pola istirahat tidur : Susah tidur
5) Pola mekanisme koping : Cemas, maladaptive
6) Pola persepsi diri dan konsep diri : Putus asa, rendah diri
g. Pemeriksaan Fisik
1) Status kesehatan umum
2) Keadaan umum : klien lemah dan terlihat sakit berat
3) Kesadaran : biasanya compis mentis
4) TTV : sering tidak didapatkan adanya perubahan
5) Pemeriksaan sistem tubuh
a) B1 (Breathing)
Biasanya tidak didapatkan adanya gangguan pola nafas dan jalan nafas walau
secara frekuensi mengalami peningkatan terutama pada fase akut. Pada fase
lanjut sering didapatkan adanya gangguan pola nafas dan jalan nafas yang
merupakan respons terhadap edema pulmoner dan efusi pleura.
b) B2 (Blood)
Sering ditemukan penurunan curah jantung respons sekunder dari peningkatan
beban volume.
c) B3 (Brain)
Didapatkan edema terutama periorbital, sklera tidak ikterik. Status neurologis
mengalami perubahan sesuai dengan tiingkat parahnya azotemia pada sistem
saraf pusat.
d) B4 (Bladder)
Perubahan warna urine output seperti warna urine berwarna kola
e) B5 (Bowel)
Didapatkan adanya mual dan muntah, anoreksia sehingga didapatkan penurunan
intake nutrisi dari kebutuhan. Didapatkan asites pada abdomen.
 f) B6 (Bone)
Didapatkan adanya kelemahan fisik secara umum, efek sekunder dari edema
tungkai dari keletihan fisik secara umum
h. Pemeriksaan diagnostic
Urinalis didapatkan hematuria secara mikroskopik, proteinuria, terutama albumin. Keadaan ini
juga terjadi akibat meningkatnya permeabilitas membrane glomerulus.

Diagnosa Keperawatan

1. Diagnosa Prioritas
a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan tekanan osmotic plasma. (Wong,
Donna L, 2004: 550)
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan denganfaktor biologis dan
anoreksia anoreksia (Carpenito, 1999: 204)
c. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan efusi pleura. . (Doengoes, 2000: 177)
d. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penekanan tubuh terlalu dalam
akibat edema. (Doengoes, 2000: 177)
e. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru. (Doengoes, 2000:
177)
f. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan edema (Wong, Donna L, 2004: 553)
g. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum. (Wong, Donna L, 2004: 550)
h. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung.

2. Diagnosa Tambahan
a. Risiko infeksi berhubngan penurunan imunitas, prosedur invasif (Carpenito, 1999: 204)
b. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilitas (Wong, Donna L, 2004: 550)
c. Gangguan pola eliminasi berhubungan mal absorbsi

Diagnosa Keperawatan & Batasan Karakteristik

a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

Batasan Karakteristik :
1) Edema
2) Ansietas
3) Anasarka
4) Gangguan pola nafas
5) Oliguria
6) Penambahan berat badan dalam waktu singkat
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis
(hipoproteinemia) dan kurang asupan makanan (anoreksia)
Batasan Karakteristik :
1) Cepat Kenyang setelah makan
2) Gangguan sensasi rasa
3) Kurang minat pada makanan
 c. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit (edema)
Batasan Karakteristik :
1) Berfokus pada penampilan masa lalu
2) Menghindari melihat tubuh
3) Menghindari menyentuh tubuh
4) Menyembunyikan bagian tubuh
5) Takut reaksi orang lain
d. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mokus dengan jumlah berlebihan
(efusi pleura)
Batasan Karakteristik :
1) Suara nafas tambahan
2) Perubahan frekuensi dan irama napas
3) Sianosis
4) Dipsneu
5) Gelisah
e. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penekanan tubuh terlalu dalam
akibat edema
Batasan Karakteristik :
1) Perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas, rambut, kelembapan, kuku, sensasi,
suhu)
2) Waktu pengisian kapiler > 3 detik
3) Warna tidak kembali ke tungkai saat tungkai diturunkan
4) Edema
5) Paresresia
f. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan nafas tidak adekuat
Batasan Karakteristik :
1) Perubahan kedalaman pernapasan
2) Penurunan tekanan ekspirasi
3) Bradipnea
4) Dipsnea
5) Penurunan ventilasi semenit
g. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
Batasan Karakteristik :
1) Ketidaknyamanan setelah beraktivitas
2) Dipsnea setelah beraktivitas
3) Menyatakan merasa lebih
4) Menyatakan merasa lemah
h. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung
Batasan Karakteristik :
1) Bradikardia
2) Palpitasi jantung
3) Perubahan elektrokardiogram (EKG) (mis., aritmia, abnormalitas konduksi, iskemia)
Takikardia

Analisa Data
N Data Etiologi Masalah
o
1 DS : ibu pasien mengatakan muncul bengkak- Gangguan mekanisme Kelebihan Volume
bengkak diseluruh tubuh anaknya, terutama regulasi; Edema Cairan
dibagian mata dan wajah. Saat bangun tidur
di pagi hari mata anaknya sembab namun
berkurang di sore hari. Sembab juga
menyebar kebagian perut dan

DO : oedema priorbita (+)

Pitting edema (+) derajat II pada ekstrimitas
Nadi 112x/menit
RR 45x/menit
Tekanan Darah 130/80mmHg
Urobilinogen (+1)
Leukosit(+1)
2 DS : Ibu pasien mengatakan anaknya mual Anoreksia Ketidakseimbangan
muntah nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
DO : Pasien anoreksia
Kolesterol total 479 gr/dl
      Protein total 2,4 g/dl,
      Albumin: 1,0 g/dl,
      Globulin : 1,46 g/dl,
      Hipoalbuminemia (+)
Protein (+3)
Intervensi

No. Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Rasional

Dx. (NOC)
1 Setelah dilakukan tindakan 1. Timbang berat badan 1. Estimasi penurunan
keperawatan selama … X 24 setiap hari dan monitor edema tubuh
jam, diharapkan kelebihan status pasien 2. Valuasi harian
volume cairan tidak terjadi 2. Jaga intake/asupan yang keberhasilan terapi
dengan kriteria hasil : akurat dan catat output dan dasar penentuan
a. Terjadi penurunan 3. Kaji lokasi dan luasnya tindakan
edema dan ascites edema 3. Menentukan
b. Tidak terjadi 4. Berikan cairan dengan intervensi lebih lanjut
peningkatan berat tepat 4. Mencegah edema
badan 5. Berikan diuretik yang bertambah parah
diresepkan oleh dokter 5. Diberikan dini fase
oliguria untuk
mengubah ke fase
nonoliguria, dan
meningkatkan volume
urine

2 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kalori dan 1. Membantu dan

keperawatan selama … X 24 asupan makanan mengidentifikasi
jam, diharapkan 2. Lakukan atau bantu defisiensi dan
ketidakseimbangan nutrisi pasien terkait perawatan kebutuhan diet
kurang dari kebutuhan tubuh mulut sebelum makan 2. Mulut yang bersih
tidak terjadi, dengan kriteria 3. Pastikan makanan dapat meningkatkan
hasil : disajikan secara nafsu makan
a. Nafsu makan klien menarik dan pada suhu 3. Meningkatkan selera
meningkat yang paling cocok untuk dan nafsu makan
b. Tidak terjadi konsumsi secara optimal 4. Pasien dapat
hipoproteinemia 4. Anjurkan pasien terkait kooperatif dan
c. Porsi makan yang dengan kebutuhan diet melakukan apa yang
dihidangkan untuk kondisi sakit dianjurkan
dihabiskan 5. Kolaborasi dengan ahli 5. Diet yang tepat dapat
gizi untuk mengatur diet meningkatkan status
yang diperlukan nutrisi pasien
3 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor apakah anak 1. Mengidetifikasi
keperawatan selama … X 24 bisa melihat bagian respon anak terhadap
jam, diharapkan gangguan tubuh mana yang perubahan tubuhnya
citra tubuh dapat teratasi, berubah 2. Respon orangtua
dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi strategi- menentukan
a. Citra tubuh makin strategi penggunaan bagaimana persepsi
postif koping oleh orangtua anak terhadap
b. Mendeskripsikan dalam berespon tubuhnya
 secara faktual terhadap perubahan 3. Komunikasi personal
perubahan fungsi penampilan anak dengan anak
tubuh 3. Bangun hubungan 4. Mekanisme evaluasi
c. Mempertahankan saling percaya dengan dari persepsi citra diri
interaksi sosial anak anak
4. Gunakan gambaran 5. Membantu
mengenai gambaran diri meningkatkan citra
5. Ajarkan untuk melihat tubuh anak
pentingnya respon
mereka terhadap
perubahan tubuh anak
dan penyesuaian di
masa depan, dengan
cara yang tepat

4 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor respirasi dan 1. Data kasar dalam

keperawatan selama ... X 24 status O2 menentukan intervensi
jam, diharapkan bersihan jalan 2. Auskultasi suara napas lebih lanjut
napas dapat efektif, dengan dan catat adanya suara 2. Suara napas tambahan
kriteria hasil: napas tambahan mengidentifikasikan
a. Klien mampu 3. Atur intake untuk cairan ada sumbatan dalam
bernapas dengan 4. Posisikan pasien jalan napas
mudah semifowler 3. Mencegah edema
b. Mampu 5. Lakukan fisioterapi bertambah parah
mengidentifiasi dan dada jika perlu. 4. Memaksimalkan
mencegah faktor yang ventilasi
dapat menghambat 5. Membantu
jalan napas mengeluarkan sekret
5 Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan oksigen sesuai 1. Meningkatkan perfusi
keperawatan selama ... X 24 kebutuhan 2. Menghindari
jam, diharapkan perfusi 2. Lakukan perawatan gangguan integritas
jaringan perifer efektif, dengan kulit, seperti pemberian kulit
kriteria hasil: lotion 3. Mempertahankan
a. Waktu pengisian 3. Hindari terjadinya oksigen
kapiler < 3 detik palsava manuver seperti
b. Tekanan sistol dan mengedan, menahan
diastol dalam rentang napas, dan batuk
yang diharapkan
c. Tingkat kesadaran
membaik
6 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitar jumlah 1. Mengetahui status
keperawatan selama ... X 24 pernapasan, pernapasan
jam, diharapkan pola napas pengguanaan otot bantu 2. Mempertahankan
dapat efektif, dengan kriteria pernapasan, batuk, oksigen arteri
 hasil: bunyi paru, tanda vital, 3. Meningkatkan
a. Pasien dapat warna kulit, AGD pengembangan paru
mendemonstrasikan 2. Berikan orsigen sesuai 4. Kemungkinan terjadi
pola pernapasan yang program kesulitan bernapas
efektif 3. Atur posisi pasien akut
b. Pasien merasa lebih fowler
nyaman dalam 4. Alat-alat emergensi
bernapas disiapkan dalam
keadaan baik

7 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor keterbatasan 1. Merencanakan

keperawatan selama ... X 24 aktivitas, kelemahan intervensi dengan
jam, diharapkan intoleran saat aktivitas tepat
aktivitas dapat teratasi, dengan 2. Catat tanda vital 2. Mengkaji sejauh mana
kriteria hasil: sebelum dan sesudah perbedaan
a. Kelemahan yang aktivitas pemningkatan selama
berkurang 3. Lakukan istirahat yang aktivitas
b. Mempertahankan adekuat setelah latihan 3. Membantu
kemampuan aktivitas dan aktivitas mengembalikan energi
semaksimal mungkin 4. Berikan diet yang 4. Metabolisme
adekuat dengan membutuhkan energi
kolaborasi dengan ahli
gizi

8 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji suara nafas dan 1. Data dasar dalam
keperawatan selama ... X 24 suara jantung menentukan intervensi
jam, diharapkan curah jantung 2. Ukur CVP pasien lebih lanjut
mengalami peningkatan, 3. Monitor aktivitas pasien 2. Mengetahui kelebihan
dengan kriteria hasil: 4. Monitor saturasi atau kekurangan
a. Menunjukkan curah oksigen cairan tubuh
jantung yang membaik 3. Mengurangi
dibuktikan oleh kebutuhan oksigen
efektivitas pompa 4. Mengetahui
jantung, status menifestasi penurunan
sirkulasi, perfusi curah jantung
jaringan, dan statua
TTV
b. Tidak ada edema paru,
perifer, dan asites