b. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan yang dikaji meliputi masalah actual yang
terjadi saat ini dan masalah kesehatan dimasa lalu. Dalam mengkaji
klien dan keluarga, perawat berfokus pada manifestasi klinis dari
keluhan utama, kejadian yang membuat kondisi sekarang ini, riwayat
perawatan terdahulu, riwayat keluarga, dan riwayat psikososial.
1) Keluhan utama:
a) Demam: subfebris, febris (40-41° C) hilang timbul.
b) Batuk: terjadi karena adanya iritasi pada bronkus, sebagai
reaksi tubuh untuk membuang/mengeluarkan produksi radang,
dimulai dari batuk kering sampai dengan batuk purulent
(menghasilkan sputum) timbul dalam jangka waktu lama (> 3
minggu).
c) Sesak napas: timbul pada tahap lanjut ketika infiltrasi radang
sampai setengah paru.
d) Nyeri dada: jarang ditemukan, nyeri timbul bila infiltrasi
radang sampai ke pleura, sehingga menimbulkan pleuritic.
e) Malaise: ditemukan berupa anoreksia, nafsu makan dan berat
badan menurun, sakit kepala, nyeri otot, serta berkeringat pada
malam tanpa sebab.
f) Pada antelektasi terdapat gejala berupa: sinosis, sesak napas,
dan kolaps. Bagian dada klien tidak tidak bergerak pada saat
bernapas dan jantung terdorong ke sisi yang sakit. Pada foto
torak tampak bayangan hitam pada sisi yang sakit dan
diafragma menonjol ke atas.
g) Perlu ditanyakan dengan siapa klien tinggal, karena biasanya
penyakit ini muncul bukan karena sebagai penyakit keturunan
tetapi merupakan penyakit infeksi menular. (Irman, 2009)
2) Keluhan Sistemis
a) Demam
3
d. Pemeriksaan Fisik
Pada tahap dini klien sering kali tidak menunjukkan kondisi
tuberculosis. Tanda dan gejala baru dapat terlihat pada tahap
selanjutnya berupa:
1) Sistemik:
Akan ditemukan malaise, anoreksia, penurunan berat badan, dan
keringat malam. Pada kondisi akut diikuti gejala demam tinggi
seperti flu dan menggigil, sedangkan pada TB milier timbul gejala
6
Selain itu, perlu dinilai secara umum tentang kesadaran klien. (Arif
Muttaqin, 2012)
e. Pemeriksaan Penunjang
1) Kultur sputum: menunjukkan hasil positif untuk Mycobacterium
tuberculosis pada stadium aktif.
2) Ziehl Neelsen (Acid-fast staind applied to smear of body fluid):
positif untuk bakteri tahan asam (BTA)
3) Skin test (PPD, Mantoux, Tine, Vollmer Patch): reaksi positif (area
indurasi 10 mm atau lebih, timbul 48-72 jam setelah injeksi antigen
intradermal) mengindikasikan penyakit sedang aktif.
4) Foto rontgen dada (chest x-ray): dapat memperlihatkan infiltrasi
kecil pada lesi awal dibagian paru-paru bagian atas, deposit
kalsium pada lesi primer yang membaik atau cairan pada efusi.
Perubahan mengindikasikan TB yang lebih berat, dapat mencakup
area berlubang dan fibrosa.
5) Histologi atau kultur jaringan (termasuk kumbah lambung, urine
dan CSF, serta biopsi kulit): menunjukkan hasil positif untuk
Mycobacterium tuberculosis.
6) Needle biopsi of lung tissue: positif untuk granuloma TB, adanya
sel – sel besar yang mengindikasikan nekrosis.
7) Elektrolit: mungkin abnormal bergantung pada lokasi dan beratnya
infeksi, misalnya hiponatremia mengakibatkan retensi air, mungkin
ditemukan pada TB paru kronik lanjut.
8) ABGs: mungkin abnormal, bergantung pada lokasi, berat, dan sisa
kerusakan paru.
9) Bronkografi: merupakan pemeriksaan khusus untuk melihat
kerusakan bronkus atau kerusakan paru karena TB.
10) Darah: leukositosis, laju endap darah (LED) meningkat.
11) Tes fungsi paru: VC menurun, dead space meningkat, TLC
meningkat, dan saturasi oksigen menurun yang merupakan gejala
10
2. Diagnosa Keperawatan
Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (2017), yaitu:
a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang
tertahan.
b. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan
c. Hipertermi berhubungan dengan reaksi inflamsi
d. Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan
makanan
e. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
2
8
3. Intervensi Keperawatan
a. Intervensi Masalah Ketidakefektifan Jalan Napas
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Ketidakefektifan jalan napas berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... SIKI (Standar Intervensi Keperawatan
dengan sekresi yang tertahan. x 24 jam diharapkan jalan napas efektif dengan Indonesia)
Definisi: Ketidakmampuan untuk kriteria hasil sebagai berikut: Pemantauan respirasi
membersihkan sekresi atau obstruksi dari - Bunyi nafas normal (vesikuler) 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
saluran napas untuk mempertahankan bersihan - Frekuensi nafas normal 16-24x/menit upaya nafas
jalan napas. - Mampu mengeluarkan sputum 2. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Faktor yang berhubungan : 3. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Spasme jalan napas 4. Auskultasi bunyi nafas
Hiperskresi jalan napas 5. Posisikan klien untuk meminimalkan
Disfungsi neuromuskuler upaya bernafas (misalnya mengangkat
Benda asing dalam jalan napas kepala tempat tidur dan memberikan over
Adanya jalan napas buatan bed table untuk pasien bersandar)
Sekresi yang tertahan 6. Monitor status oksigen dan beri obat
Hyperplasia dinding jalan napas (misalnya: bronkodilator dan inheler)
Proses infeksi yang meningkatkan patensi jalan nafas.
Respon alergi Manajemen jalan nafas:
Efek agen farmakologis 1. Monitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha nafas)
2. Monitor bunyi nafas tambahan
3. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
4. Berikan minum hangat
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik
6. Monitor status pernafasan dan
oksigenasi, sebagaimana mestinya
2
7
Manajemen batuk:
1. Jelaskan tujuan dan prosedur batu efektif
2. Identifikasi keamampuan batuk
3. Atur posisi semi-Fowler atau fowler
4. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan
pasien
5. Buang sekret pada tempat sputum
6. Berikan terapi oksigen sesuai instruksi
30
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Gangguan pola tidur berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... SIKI (Standar Intervensi Keperawatan
hambatan lingkungan. x 24 jam diharapkan pola tidur kembali normal Indonesia)
Definisi: Gangguan kualitas dan kuantitas dengan kriteria hasil sebagai berikut: Dukungan tidur:
waktu tidur akibat faktor eksternal. - Pola tidur kembali normal 1. Identifikasi pola aktivitas tidur
Faktor yang berhubungan : - Aktivitas kembali normal 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
Hambatan lingkungan (mis: (fisik/psikologis)
kelembapan, lingkungan sekitar, suhu 3. Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
lingkungan, pencahayaan, kebisingan, 4. Modifikasi lingkungan (mis.
bau tidak sedap, jadwal Pencahayaan, kebisingan, suhu, dan
pemantauan/pemeriksaan/tindakan) tempat tidur)
Kurang kontrol tidur 5. Tetapkan jadwal tidur rutin
Kurang privasi 6. Fasilitasi menghilangkan setres
Restraint fisik 7. Ajarkan teknik relaksasi
Ketiadaan teman tidur Edukasi aktivitas/istirahat:
Tidak familiar dengan peralatan tidur 1. Sediakan materi dan media pengaturan
aktivitas dan istirahat
2. Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas
fisi/berolahraga
3. Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan
istirahat (mis. Kelelahan, sesak nafas saat
aktivitas)
4. Ajarkan cara mengidentifikasi target dan
jenis aktivitas sesuai kemampuan
31
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Hipertermi berhubungan dengan reaksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... SIKI (Standar Intervensi Keperawatan
inflamsi x 24 jam diharapkan hipertermi dapat teratasi Indonesia)
Definisi: Suhu tubuh meningkat diatas rentang dengan kriteria hasil sebagai berikut: Manajemen Hipertermi:
normal tubuh. - Suhu tubuh normal 1. Identifikasi penyebab hipertermi (mis:
Faktor yang berhubungan : - Tidak terjadi kejang dehidrasi, terpapar lingkungan panas)
Dehidrasi 2. Monitor suhu tubuh
Terpapar lingkungan panas 3. Monitor komplikasi akibat hipertermi
Proses penyakit 4. Sediakan lingkungan yang dingin
Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu 5. Longgarkan atau lepaskan pakaian
lingkungan 6. Ganti linen setiap hari atau lebih sering
Peningkatan laju metabolisme jika mengalami hiperhidrosis (keringat
Respon trauma berlebih)
Aktivitas berlebihan 7. Lakukan pendinginan eksternal (mis:
Penggunaan inkubator kompres dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen, aksila)
8. Anjurkan klien tirah baring
Manajemen kejang:
1. Monitor terjadinya kejang berulang
2. Monitor karakteristik kejang (mis:
aktivitas motorik dan progresi kejang)
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Pertahankan kepatenan jalan nafas
5. Longgarkan pakaian terutama bagian
leher
6. Dampingi selama periode kejang
7. Catat durasi kejang
8. Kolaborasi pemberian antikonvulsan
32
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... SIKI (Standar Intervensi Keperawatan
ketidakmampuan menelan makanan. x 24 jam diharapkan resiko defisit nutrisi dapat Indonesia)
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk teratasi dengan kriteria hasil sebagai berikut: Manajemen nutrisi
memenuhi kebutuhan metabolisme. - Berat badan ideal 1. Identifikasi status nutrisi
Faktor yang berhubungan : - Mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 2. Identifikasi alergi dan intoleransi
Ketidakmampuan menelan makanan makanan
Ketidakmampuan mencerna makanan 3. Identifikasi makanan yang disukai
Ketidakmampuan mengabsorbsi 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrien nutrien
Peningkatan kebutuhan metabolisme 5. Monitor asupan makanan
Faktor ekonomi 6. Monitor berat badan
Faktor psikologis 7. Berikan makanan tinggi serat untuk
mecegah konstipasi
8. Berikan makanan tinggi kalori dan
protein
9. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan, jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
Promosi Berat Badan:
1. Identifikasi kemungkinan penyebab BB
berkurang
2. Monitor adanya mual dan muntah
3. Monitor berat badan
4. Sediakan makanan sesuai dengan kondisi
33
pasien
5. Hidangkan makanan secara menarik
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Defisit pengetahuan berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... SIKI (Standar Intervensi Keperawatan
kurang terpapar informasi. x 24 jam diharapkan defisit pengetahuan dapat Indonesia)
Definisi: Ketiadaan atau kurangnya informasi teratasi dengan kriteria hasil sebagai berikut: Edukasi kesehatan:
kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu. - Klien mengetahui pengetahuan informasi 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
Faktor yang berhubungan : tentang penyakitnya menerima informasi
Keteratasan kognitif 2. Identifikasi faktor-faktor yang dapat
Gangguan fungsi kognitif meningkatkan dan menurunkan motivasi
Kekeliruan mengikuti anjuran perilaku hidup bersih dan sehat
Kurang terpapar informasi 3. Sediakan materi dan media pendidikan
Kurang minat dalam belajar kesehatan
Kurang mampu mengingat 4. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
Ketidaktahuan menemukan sumber kesepakatan
informasi 5. Berikan kesempatan untuk bertanya
6. Jelaskan faktor resiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
7. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
34
4. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan dari rencana intervensi untuk
mencapai tujuan yang spesifik. Tujuan implementasi adalah membantu
klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan yang mencakup
peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan, dan
lain-lain. (Nursalam, 2009)
5. Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan yang menandakan keberhasilan daridiagnosis keperawatan,
rencana intervensi, dan implementasinya. Tujuan evaluasi untuk melihat
kemampuan klien dalam mencapai tujuan. Hal ini dapat dilakukan dengan
melihat respons klien terhadap asuhan keperawatan yang diberikan
sehingga perawat dapat mengambil keputusan mengakhiri rencana asuhan
keperawatan, memodifikasi rencana asuhan keperawatan, meneruskan
rencana asuhan keperawatan. (Nursalam, 2009).