KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
a. Identitas data
Data Umum (selain identitas klien: nama tempat tanggal lahir, usia, agama, jenis
kelamin, juga identitas orangtua; nama orangtua, pendidikan, dan pekerjaan)
b. Medis 
TB Paru
c. Riwayat keperawatan sekarang
1) Saat masuk Rumah Sakit
Keluhan Utama (penyebab klien sampai dibawa ke rumah sakit).
2) Saat pengkajian
Keluhan utama : Keluhan yang dialami pasien saat dilakukan pengkajian
meliputi PQRST (palliative, quantitatif, region, scale, timing)
3) Keluhan penyerta
Keluhan yang dialami oleh pasien selain keluhan utama. Tanda dan gejala klinis
TB serta terdapat benjolan/bisul pada tempat-tempat kelenjar seperti: leher,
inguinal, axilla dan sub mandibular
d. Riwayat kehamilan dan kesehatan
1) Pre Natal
Prenatal : (kurang asupan nutrisi , terserang penyakit infeksi selama hamil)
2) Intra Natal
Intranatal : Bayi terlalu lama di jalan lahir , terjepit jalan lahir, bayi menderita
caput sesadonium, bayi menderita cepal hematom
3) Post Natal
kurang asupan nutrisi , bayi menderita penyakit infeksi , asfiksia icterus
e. Riwayat masa lalu
1) Penyakit waktu kecil
Penyakit yang pernah diderita (tanyakan, apakah klien pernah sakit batuk yang
lama dan benjolan bisul pada leher serta tempat kelenjar yang lainnya dan sudah
 diberi pengobatan antibiotik tidak sembuh-sembuh? Tanyakan, apakah pernah
berobat tapi tidak sembuh? Apakah pernah berobat tapi tidak teratur?)
2) Pernah di rawat di Rumah Sakit
Tanyakan apakah sakit yang dialami di waktu kecil sampai membuat pasien
dirawat dirumah sakit, jika ia, apakah keadaannya parah atau seperti apa.
3) Obat-obatan yang pernah digunakan
Obat-obatan yang pernah diberikan sangat penting untuk diketahui, agar kerja
obat serta efek samping yang timbul dapat di ketahui. Pemberian antibiotik
dalam jangka panjang perlu di identifikasi
4) Tindakan (operasi)
Apakah sebelumnya pernah melakukan tindakan operasi, pada bagian apa, atas
indikasi apa
5) Alergi
Apakah mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan, udara atau makanan
6) Kecelakaan
Pernah mengalami kecelakaan ringan sampai hebat sebelumnya, apabila
mengalami kecelakaan apakah langsung di beri tindakan, atau di bawa berobat ke
dokter atau hanya di diamkan saja
7) Imunisasi
a. Imunisasi aktif : merupakan imunisasi yang dilakukan dengan cara
menyuntikkan antigen ke dalam tubuh sehingga tubuh anak sendiri yang
akan membuat zat antibody yang akan bertahan bertahun-tahun lamanya.
Imunisasi aktif ini akan lebih bertahan lama daripada imunisasi pasif
b. Imunisasi pasif : disini tubuh tidak membuat sendiri zat anti akan tetapi
tubuh mendapatkannya dari luar dengan cara penyuntikkan bahan atau
serum yang telah mengandung zat anti. Atau anak tersebut
mendapatkannya dari ibu pada saat dalam kandungan
 Vaksin BCG ( Bacillus Calmet Guirnet )
 Vaksin campak
 Vaksin polio
 Vaksin DPT ( Difetri Pertusis Tetanus )
  Vaksin toxoid difetri

f. kebutuhan dasar (11 Pola Fungsi Gordon)

1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Subjektif       : Nyeri dada meningkat karena batuk berulang.
Obiektif         : Berhati-hati pada area yang sakit, prilaku distraksi, gelisah, nyeri
bisa timbul bila infiltrasi radang sampai ke pleura sehingga timbul pleuritis.
2) Pola nutrisi metabolic
Subjektif       : Anoreksia, mual, tidak enak diperut, penurunan berat badan.
Objektif         : Turgor kulit jelek, kulit kering/bersisik, kehilangan lemak
subkutan
3) Pola eliminasi
Perubahan karakteristik feses dan urine, nyeri tekan pada kuadran kanan atas dan
hepatomegali, nyeri tekan pada kuadran kiri atas dan splenomegali.
4) Pola tidur dan istirahat
Subjektif       : Nyeri dada meningkat karena batuk berulang.
Obiektif         : Berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi, gelisah, nyeri
bisa timbul bila infiltrasi radang sampai ke pleura sehingga timbul pleuritis.
5) Pola aktivitas dan latihan
Subjektif : Rasa lemah cepat lelah, aktivitas berat timbul. sesak (nafas
pendek), sulit tidur, demam, menggigil, berkeringat pada malam hari
Objektif : Tachicardi, tachipneu/dispneu saat kerja, irritable, sesak (tahap, lanjut;
infiltrasi radang sampai setengah paru), demam subfebris (40 -410C) hilang
timbul
6) Pola persepsi kognitif
Subjektif       : Perasaan isolasi/penolakan karena penyakit menular
Objektif         : Perubahan pola biasa dalam tahap/perubahan kapasitas fisik
7) Pola persepsi dan konsep diri
Subjektif       : Faktor stres lama, proses hospitalisasi yang mengakibatkan
masalah pada anak
Objektif         : ansietas, ketakutan, berontak, rewel dan menangis terus-menerus.
g. Pola peran hubungan dengan sesame
1) Yang mengasuh anak
Hubungan keluarga dapat mempengaruhi tumbuh kembang anak. Siapa yang lebih
intensif dan secara konstan menekankan perkembangan, pertumbuhan si anak
dapat mempengaruhi perilaku, sikap dan pengontrolan emosi serta perkembangan
anak
2) Hubungan dengan anggota keluarga
Keluarga diharapkan untuk dapat lebih menekankan perkembangan individu setiap
anaknya, kemudian orangtua akan lebih intensif dan secara konstan menekankan
harapan keluarga terhadap anaknya
3) Hubungan dengan teman sebaya
Terciptanya hubungan yang hangat dengan teman sebayanya akan berpengaruh
besar terhadap perkembangan emosi, sosial dan intelektual anak
4) Lingkungan rumah
Lingkungan tempat tinggal (Lingkungan kurang sehat (polusi, limbah),
pemukiman yang padat, ventilasi rumah yang kurang, jumlah anggota keluarga
yang banyak), pola sosialisasi anak.
h. Pola koping dan toleransi terhadap stress
Subjektif       : Faktor stres lama, proses hospitalisasi yang mengakibatkan masalah pada
anak
Objektif         : ansietas, ketakutan, berontak, rewel dan menangis terus-menerus.
i. Pola reproduksi dan seksualitas
Anak biasanya dekat dengan ibu daripada ayah.
j. Pola nilai dan kepercayaan
Pada anak biasanya belum begitu paham, tapi bagi orang tua biasnya akan menyerahkan
pada Tuhan dan selalu berdoa untuk kesembuhan keluarganya
k. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
pada umumnya pasien tuberkulosis anak yang berobat sering ditemukan sudah
dalam keadaan lemah, pucat, kurus dan tidak bergairah
2) Tanda-tanda vital
 sering demam walaupun tidak terlalu tinggi, demam dapat lama atau naik turun,
nafas cepat dan pendek, saat badan demam atau panas biasanya tekanan nadi anak
menjadi tachicardi
3) Antropometri
Mengukur lingkar kepala, lengan, dada dan panjang badan serta berat badan.
4) Pemeriksaan fisik

a) Kepala : kaji bentuk kepala, kebersihan rambut

b) Mata : kaji bentuk mata, konjungtiva, sklera, pupil
c) Hidung : terdapat cuping hidung atau tidak, ada penumpukkan sekret atau
tidak, simetris tidak.
d) Mulut : kaji kebersihan mulut, apakah ada stomatitis, gigi yang tumbuh
e) Telinga : kaji kebersihan telinga, bentuk sejajar dengan mata, ada cairan
atau tidak, uji pendengaran anak
f) Leher     : Benjolan/pembesaran kelenjar pada leher (servikal), axilla, inguinal
dan sub mandibula.
g) Dada      : Batuk: terjadi karena adanya iritasi pada bronkus; batuk ini
membuang/ mengeluarkan produksi radang, dimulai dari batuk kering sampai
batuk purulen (menghasilkan sputum).
h) Sesak nafas       : terjadi bila sudah lanjut, dimana infiltrasi radang sampai
setengah paru.
i) Nyeri dada        : ini jarang ditemukan, nyeri timbul bila infiltrasi radang
sampai ke pleura.
j) Malaise : ditemukan berupa anoreksia, berat badan menurun, sakit kepala,
nyeri otot dan kering diwaktu malam hari.
k) Perut      : kaji bentuk perut, bising usus
l) Ekstermitas       : kaji kekuatan ekstermitas atas dan bawah, apakah ada
kelemahan
m) Kulit      : Pembesaran kelenjar biasanya multipel. Benjolan/pembesaran
kelenjar pada leher (servikal), axilla, inguinal dan sub mandibula. Kadang
terjadi abses.
 n) Genetalia           : kaji apakah ada disfungsi pada alat genitalia, kaji bentuk,
skrotum sudah turun atau belum, apakah lubang ureter ditengah

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif
2) Hypertermi
3) Gangguan nutrisi
4) Resti penyebaran infeksi
5) Kurang pengetahuan mengenai kondisi, pengobatan dan proses penyakit

3. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO TUJUAN & KRITERIA

INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL
DX HASIL
1 Tujuan: setelah dilakukan 1. Kaji fungsi pernapasan: bunyi napas, 1. untuk mengetahui
tindakan keperawatan jalan kecepatan, kedalaman dan tingkat sakit dan
nafas kembali efektif penggunaan otot aksesori. tindakan apa yang
dalam waktu 3×24 jam. harus dilakukan
Dengan kriteria hasil:

Sekret berkurang sampai

2. Catat kemampuan untuk 2. untuk mengetahui
dengan hilang, pernafasan
mengeluarkan secret atau batuk perkembangan
dalam batas normal 40-
efektif, catat karakter, jumlah sputum, kesehatan pasien
60x/menit
adanya hemoptisis.

3. Berikan pasien posisi semi atau 3. semi fowler

fowler, memudahkan
pasien untuk
bernafas
4. Bersihkan sekret dari mulut dan 4. untuk mencegah
trakea, suction bila perlu. penyebaran infeksi
 5. Lembabkan udara/oksigen. Berikan
5. pemberian oksigen
obat: agen mukolitik, bronkodilator,
dapat memudahkan
kortikosteroid sesuai indikasi
pasien untuk
bernafas

2 Tujuan: setelah dilakukan 1. Review patologi penyakit fase 1. Membantu klien

tindakan keperawatan aktif/tidak aktif, menyebarnya infeksi agar klien mau
pasien tidak demam dalam melalui bronkhus pada jaringan mengerti dan
waktu 3×24 jam. sekitarnya atau melalui aliran darah menerima terhadap
atau sistem limfe dan potensial infeksi terapi yang
Dengan kriteria hasil :
melalui batuk, bersin, tertawa, ciuman diberikan untuk
tidak terjadi penyebaran
atau menyanyi. mencegah
infeksi
komplikasi

2. Mengidentifikasi orang-orang yang 2. Pengetahuan dan

beresiko untuk terjadinya infeksi terapi dapat
seperti anggota keluarga, teman, meminimalkan
orang dalam satu perkumpulan. kerentanan
Memberitahukan kepada mereka terjadinya
untuk mempersiapkan diri untuk penyebaran.
mendapatkan terapi pencegahan.

3. Anjurkan klien menampung dahaknya 3. Kebiasaan ini

jika batuk untuk mencegah
terjadinya
penularan infeksi

4. Gunakan masker setiap melakukan 4. Masker dapat

tindakan mengurangi resiko
 penyebaran infeksi
5. Monitor temperature

5. untuk mengetahui
adanya indikasi
terjadinya infeksi.
Febris merupakan
indikasi terjadinya
infeksi.
6. Kolaborasi Pemberian terapi untuk
anak
6. Kerja sama akan
mempercepat
proses
penyembuhan
7. Monitor sputum BTA. Klien dengan 3
kali pemeriksaan BTA negatif, terapi
7. Pemantauan untuk
diteruskan sampai batas waktu yang
terapi yang akan
ditentukan.
dilaksanakan
selanjutnya

3 Tujuan : 1. Mengukur dan mencatat BB pasein 1. BB

menggambarkan
Kriteria hasil:Keluarga
status gizi pasien
klien dapat menjelaskan
penyebab gangguan nutrisi
2. Menyajikan makanan dalam porsi 2. Sebagai masukan
yang dialami klien,
kecil tapi sering makanan sedikit-
pemulihan kebutuhan
sedikit dan
nutrisi, susunan menu dan
mencegah muntah
pengolahan makanan sehat
seimbang. Dengan bantuan
3. Menyajikan makanan yang dapat 3. Sebagai alternatif
perawat, keluarga klien
menimbulkan selera makan meningkatkan
dapat mendemonstrasikan
nafsu makan
pemberian diet (per pasien
sonde/per oral) sesuai
program dietetik. 4. Protein
4. Memberikan makanan tinggi TKTP
mempengaruhi
(tinggi kalori tinggi protein)
tekanan osmotik
pembuluh darah

5. Memberi motivasi kepada pasien agar

5. Alternatif lain
mau makan.
meningkatkan
motivasi pasein
untuk makan

6. Lakukan perawatan oral sebelum dan

6. Mengurangi rasa
sesudah terapi respirasi
yang tidak enak
dari sputum atau
obat-obat yang
digunakan untuk
pengobatan yang
dapat merangsang
vomiting.

7. Jelaskan kepada keluarga tentang

penyebab malnutrisi, kebutuhan
7. Meningkatkan
nutrisi pemulihan, susunan menu dan
pemahaman
pengolahan makanan sehat seimbang,
keluarga tentang
tunjukkan contoh jenis sumber
penyebab dan
makanan ekonomis sesuai status
kebutuhan nutrisi
sosial ekonomi klien.
untuk pemulihan
klien sehingga
 dapat meneruskan
upaya terapi diet
yang telah
diberikan selama
hospitalisasi

8. Tunjukkan cara pemberian makanan

per sonde, beri kesempatan keluarga
8. Meningkatkan
untuk melakukannya sendiri.
partisipasi keluarga
dalam pemenuhan
kebutuhan nutrisi
klien,
mempertegas peran
keluarga dalam
upaya pemulihan
9. Laksanakan pemberian roborans
status nutrisi klien.
sesuai program terapi
9. Roborans,
meningkatkan
nafsu makan,
proses absorbsi
dan memenuhi
defisit yang
menyertai keadaan
10. Timbang berat badan, ukur lingkar
malnutrisi.
lengan atas dan tebal lipatan kulit
setiap pagi.
10. Menilai
 11. Memberi makan lewat parenteral ( D
perkembangan
5% )
masalah klien

11. Mengganti zat-zat

makanan secara
cepat melalui
parenteral

4 Tujuan: Menyatakan 1. Kaji kemampuan belajar pasien 1. untuk mengetahui

pemahaman proses misalnya: tingkat kecemasan, kondisi pasien dan
penyakit/prognosis dan perhatian, kelelahan, tingkat tindakan apa yang
kebutuhan pengobatan. partisipasi, lingkungan belajar, tingkat akan diberikan
pengetahuan, media, orang dipercaya.
Melakukan perubahan
prilaku dan pola hidup
2. Tekankan pentingnya asupan diet 2. agar pemenuhan
untuk memperbaiki
Tinggi Kalori Tinggi Protein (TKTP) nutrisi terpenuhi
kesehatan umur dan
dan intake cairan yang adekuat sehingga
menurunkan resiko
penyembuhan bisa
pengaktifan ulang
lebih cepat
tuberkulosis paru.

3. Berikan Informasi yang spesifik 3. agar keluarga

Mengidentifikasi gejala
dalam bentuk tulisan misalnya: jadwal pasien tidak
yang memerlukan
minum obat. memberikan obat
evaluasi/intervensi.
dan waktu yang
Menerima perawatan keliru
kesehatan adekuat.
4. jelaskan penatalaksanaan obat: dosis, 4. agar keluarga
frekuensi, tindakan dan perlunya pasien tidak
terapi dalam jangka waktu lama. memberikan obat
Ulangi penyuluhan tentang interaksi dan waktu yang
obat Tuberkulosis dengan obat lain.
 keliru

5. jelaskan tentang efek samping obat:

mulut kering, konstipasi, gangguan
5. agar keluarga
penglihatan, sakit kepala, peningkatan
pasien mengetahui
tekanan darah
sehingga bisa
melaporkan jika
hal tersebut terjadi

5 Tujuan: Setelah dilakukan 1. kaji tingkat pengetahuan keluarga 1. untuk mengetahui

tindakan keperawatan tingkat
pengetahuan ibu dan pengetahuan
keluarga pasien bertambah keluarga pasien
dalam waktu 1×24 jam sampai mana
dengan kriteria hasil ibu
dan keluarga pasien paham 2. berikan pendidikan kesehatan 2. agar keluarga
tentang penyakit anaknya berkaitan dengan penyakit pasien pasien mengetahui
dan cemas teratasi dan tidak cemas

3. jelaskan setiap tindakan keperawatan 3. untuk mengurangi

yang akan dilakukan kecemasan
keluraga pasien

( Alimul. A. Aziz, Hidayat. 2008. Pengantar ilmu keperawatan anak. Surabaya : salemba
medika )