BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan.

Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang
dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan
diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan
keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai
sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara
terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah /
melengkapi data (re-assessment). Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi
tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah,
serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
Perawat adalah profesi yang difokuskan pada perawatan individu, keluarga,
dan masyarakat sehingga mereka dapat mencapai, mempertahankan, atau memulihkan
kesehatan yang optimal dan kualitas hidup dari lahir sampai mati.
Keperawatan holistik adalah pemberian asuhan keperawatan untuk kesejahteraan bio-
psiko-sosial dan spiritual individu, keluarga dan masyarakat. Keperawatan holistik
berasal dari praktek perawatan kesehatan .Barat dan tradisional serta pengalaman
perawat dan pasien, emosi, keyakinan terhadap kesehatan dan nilai-nilai pasien.
Konsep penyembuhan adalah pusat untuk keperawatan holistik. Perawatan holistik
mengurangi ketidaknyamanan dan meningkatkan makna kehidupan seumur hidup dan
potensi pribadi (Cowling, 2000). Perawat sebagai tenaga kesehatan professional
mempunyai kesempatan paling besar untuk memberikan pelayanan kesehatan
khususnya asuhan keperawatan yang komprehensif meliputi biologi, psikologi, sosial,
dan spiritual (Hamid, 2010).

Keperawatan adalah unik karena fokusnya yang luas ke arah pemahaman dan
penatalaksanaan kesehatan seseorang. Perawat yang kompeten harus mempunyai
pengetahuan yang adekuat tentang fisiologi, patofisiologi, psikopatologi, dan
pengobatan medis untuk untuk dapat secara aman melakukan pengobatan.
 Dalam lingkup perawatan kesehatan yang kompleks sekarang ini, perawat harus
mampu memecahkan masalah secara akurat, menyeluruh, dan cepat. Hal ini berarti
bahwa perawat harus mampu menelaah informasi dalam jumlah yang sangat banyak
untuk membuat penilaian kritis. Pengkajian keperawatan adalah proses sistematik dari
pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas maka rumusan masalah yang akan dibuat adalah :
1. Bagaimana pengumpulan data pada pasien dengan kasus terminal ?
2. Bagaimana pengkajian fisik, psikologi , sosial dan spiritual pada pasien terminal ?

C. Tujuan
Berdasarkan rumusan masalah diatas maka tujuan penulisan makalah ini adalah :
1. Untuk mengetahui pengumpulan data pada pasien dengan kasus terminal
2. Untuk mengetahui pengkajian fisik, psikologi , sosial dan spiritual pada pasien
terminal ?
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengumpulan Data Pada Pasien Dengan Kasus Terminal

Perawatan dan dukungan pada klien yang sedang sekarat dan keluarga temasuk
melakukan pengkajian yang akurat meliputi tanda fisiologik kematian. Ada 4
karakteristik tanda fisik yang merupakan ancaman kematian, yaitu berkurangnya
tonus otot. sirkulasi yang lambat. perubahan tanda vital, dan penurunan sensori.
Selanjutnya akan dibahas pada kotak berikut.Metode Agar data dapat terkumpul
dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data
berdasarkan identitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik,
psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus
lainnya. Metode yang digunakan dalam pengumpulan data keperawatan pada tahap
pengkajian adalah Wawancara (interview), pengamatan (observasi), dan pemeriksaan
fisik (pshysical assessment). dan studi dokumentasi.

1. Pengumpulan Data
1) Observasi
Lakukan Pengamatan dengan teliti dan hati – hati. Observasi dapat dilakukan jika ada
kontak dengan klien. Bagian yang bisa diamati antara lain respon fisik dan
psikologis, respon emosi, serta rasa aman dan nyaman yan dirasakan klien. Observasi
bisa membantu perawat untuk menentukan status fisik dan mental klien dengan
penyakit paliatif. Dengan mengamati klien secara seksama, kita bisa mengetahui
berbagai macam perasaan klien, adanya nyeri, cemas, dan kemarahan.
2) Wawancara
Ada beberapa tahapan yang dilalui saat melakukan wawancara, yaitu sebagai berikut.
a. Tahap persiapan
Ada baiknya perawat membaca catatan medis (medical record) terdahulu atau
mengetahui keluhan utama yang dirasakan klien dengan penyakit paliatif saat ini.
Jika perawat masih belum mengerti tentang diagnosis klien, sebaiknya perawat
mempelajarinya terlebih dahulu dari sumber tersedia.
b. Tahap introduksi
Di tahap ini perawat menjelaskan pada klien tentang pentingnya wawancara dan
tujuan dilakukannya wawancara. Pembukaan dilakukan dengan memperkenalkan
 identitas perawat. Berikan ruangan yang tenang dan jaga privasi klien atau
anggota keluarganya. Dengarkan penjelasan klien dan keluarga dengan penuh
perhatian. Usahakan wawancara dilakukan dengan posisi duduk dan berhadapan.
Pertahankan kontak mata antara perawat dengan klien.
c. Tahap kerja (pertanyaan terbuka dan tertutup)
Pada tahap ini perawat mulai memberikan pertanyaan yang spesifik yang
membahas tentang masalah kesehatan klien dengan penyakit paliatif dan alasan
utama klien datang mencari bantun kesehatan. Wawancara dapat dilakukan secara
formal dan terstruktur. Jangan mengajukan pertanyaan yang bersifat memojokkan
atau menghakimi klien. Pertanyaan dapat berupa pertanyaan terbuka atau tertutup.
Pertanyaan terbuka akan member kesempatan pada klien untuk menjelaskan
kondisinya., sehingga perawat mengetahui dan memberikan intervensi sesuai
dengan fase tahapan proses berduka (denial, anger, bargaining, depresi dan
accaptance) (misalnya:”Apa yang ibu keluhkan sehingga ibu tidak dapat tidur
semalam?”) sedangkan pertanyaan tertutup hanya akan member informasi yang
kita inginkan dan biasanya berbpa penegasan (misalnya:”Jadi selama satu hari ini
Ibu berak encer sudah 10 kali?”)
d. Penutup
Tahap ini mengindikasikan proses pengumpulan dan telah terpenuhi. Diakhiri
dengan memberikan kesimpulan dan menyamankan presepsi atas kondisi klien
terkini.

3) Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan adalah ringkasan kondisi kesehatan klien mulai dari waktu lampau
hingga alasan mengapa saat ini datang ke pusat kesehatan. Riwayat ini meliputi hal –
hal sebaga berikut.
a. Data demografi
b. Keluhan utama
c. Presepsi tentang kondisi sakit saat ini
d. Riwayat penyakit terdahulu, riwayat pembedahan, riwayat diawat dirumah sakit.
e. Riwayat penyakit keluarga
f. Pengobatan yang saat ini sedang dijalani
g. Riwayat alergi
h. Status perkembangan mental klien
 i. Riwayat psikososial
j. Riwayat sosiokultural
k. Aktivitas harian (activity daily living)
 Nutrisi/diet yang dilakukan sebelum dan sesudah sakit.
 Eliminasi (BAK → eliminasi urine dan BAB → eliminasi alvi) yang
dialami sebelum dan sesudah sakit.
 Pola istirahat dan tidur sebelum dan sesudah sakit
 Aktivitas dan rutinitas yang dilakukan tiap harinya dan sesudah sakit.
 Keyakinan/pola ibadah yang dimiliki sebelum dan sesudah sakit.
 Pola aktivitas seksual yang dilakukan dan sesudah sakit.

4) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan empat cara sebagai berikut.
a. Inspeksi (I)
Menggunakan indra penglihatan, memerlukan bantuan pencahayaan yang baik,
dan pengamatan yang teliti.
b. Perkusi (P)
Pemeriksaan ini mengguakan prinsip vibrasi dan getaran udara. Dilakukan dengan
mengetuk permukaan tubuh dengan tangan pemeriksa. Bisa digunakan untuk
memperkirakan densitas organ tubuh/jaringan yang diperiksa.
c. Palpasi (P)
Palpasi menggunakan serabut saraf sensoris di permukaan telapak tangan untuk
mengetahui kelembapan, suhu, tekstur, adanya massa, dan penonjolan lokasi dan
ukuran organ, serta pembengkakan. Palpasi memerlukan cara yang sistematis dan
dilakukan secara tegas tetapi lembut untuk mencegah timbulnya raa nyeri pada
klien.
d. Anskultasi (A)
Menggunakan indra pendegaran, bisa menggunakan alat bantu(stetoskop) ataupun
tidak. Suara didalam tubuh dihasilkan oleh gerakan udara (misalnya suar nafas)
atau gerakan organ (misalnya:peristaltik usus)
 Ada 4 karakteristik tanda fisik yang merupakan ancaman kematian:
Ganggua Sistem Manifestasi Klinis
Kehilangan Tonus Otot a. Manifestasi Klinik
b. Relaksasi otot wajah (misal, rahang
mungkin turun)
c. Kesulitan berbicara
d. Kesulitan menelan dan kehilangan
reflek menelan.
e. Penurunan aktivitas saluran
pencernaan, dengan munculnya mual
f. Akumulasi flatus, disnensi abdomen,
retensi feces, terutama jika narkotik
atau obat-obat penenang diberikan.
g. Kemungkinan inkontinensia urin dan
defekasi sehubungan dengan
h. Menurunnya control spinkter.
i. Minimnya pergerakan tubuh.
Menurunya atau melambatnya a. Berkurangnya sensasi
sirkulasi b. Sianosis pada ekstremitas
c. Kulit dingin, terutamadi di kaki dan
kemudian pada tangan. telinga.
d. Dan hidung (klien mungkin merasa
hangat sehubungan dengan
meningkatnya temperatune tubuh).
e. Pandangan mata yang kabur
f. Menurunnya senson kecapfrasa dan
bau
Perubahan tanda vital a. Menurun dan melemahnya denyut
nadi
b. Menurunnya tekanan darah
c. Cepat, tidak teratur, atau frekuensi
nafas petan abnormal
d. Pernapasan Cheyne-stokes. nafas
 berbunyi. merujuk sebagai ular rattle
mati, bertumpuknya mucus di
tenggorokan, nafas lewat mulut, yang
mengakibatkan membrane mulut
menjadi kering.
Menurunnya Sensorik a. Pandangan Mata yang kabur
b. Menurunnya sensorik kecap, rasa dan
baru

Tingkat kesadaran sangat bervariasi sebelum kematian Beberapa klien sadar penuh.
Sementara yang lain mengantuk, Stuporous atau koma.
Pendengaran adalah Indra (terakhir yang hilang. Indikasi kematian ada 2 (menurm the
World Medical Assembly (Benton. 1978 dkuup oleh Kozier and Erb.) mengatakan
pedoman sebagal Indikasi kematian adalah:
1) Kekurangan respon secara total terhadap stimulus ekstenal
2) Tldak ada pergerakan. terutama pernafasan
3) Tldak ada refleks
4) Gambaran Elektro Encephalogmm flat (elektro dari otak tidak ada)
EEG (Elemlc Encephalogmm) di ukur dalam 24 jam sebagal indikasi kematian.
Hanya tenaga medis saja yang bisa mengatakan bahwa klien sudah meninggal.

2. Unsur-Unsur Yang Penting Dalam Mendengarkan Secara Aktif,

yaitu :
a. Memperhatikan pesan yang disampaikan
b. Mengurangi hambatan-hambatan :
 Suara yang gaduh (suara radio, tv, pembicaraan di luar)
 Kurangnya privasi
 Adanya interupsi dari perawat lain
 Perasaan terburu-buru
 Klien merasa cemas, nyeri, mengantuk
 Perawat sedang memikirkan hal lain / tidak fokus ke klien
 Klien tidak senang dengan perawat atau sebaliknya
c. Posisi duduk sebaiknya berhadapan, dengan jarak yang sesuai.
 d. Mendengarkan penuh dengan perasaan terhadap setiap yang dikatakan
klien
e. Memberikan kesempatan klien istirahat
B. Pengkajian Fisik, Psikologis,Sosial Dan Spiritual
a. Faktor Fisik
Masalah fisik yang seringkali muncul yang merupakan keluhan dari pasien paliatif
yaitu nyeri (Anonim, 2017).Nyeri merupakan pengalaman emosional dan sensori
yang tidak menyenangkan yang muncul akibat rusaknya jaringan aktual yang
terjadi secara tiba-tiba dari intensitas ringan hingga berat yang dapat diantisipasi dan
diprediksi. Masalah nyeri dapat ditegakkan apabiladata subjektif dan objektif dari
pasien memenuhi minimal tiga kriteria (NANDA, 2015).

Pada kondisi terminal atau menjelang ajal klien dihadapkan pada berbagai masalah
pada fisik. Gejala fisik yang ditunjukan antara lain perubahan pada penglihatan,
pendengaran, nutrisi, cairan, eliminasi, kulit, tanda-tanda vital, mobilisasi, nyeri.
Perawat harus mampu mengenali perubahan fisik yang terjadi pada klien, klien
mungkin mengalami berbagai gejala selama berbulan-bulansebelum terjadi
kematian. Perawat harus respek terhadap perubahan fisik yang terjadi pada klien
terminal karena hal tersebut menimbulkan ketidaknyamanan dan penurunan
kemampuan klien dalam pemeliharaan diri.

b. Faktor Psikologis
Masalah psikologi yang paling sering dialami pasien paliatif adalah kecemasan. Hal
yang menyebabkan terjadinya kecemasan ialah diagnosa penyakit yang membuat
pasien takut sehingga menyebabkan kecemasan bagi pasien maupun keluarga
(Misgiyanto & Susilawati, 2014).

Durand dan Barlow (2006) mengatakan kecemasan adalah keadaan suasana hati yang
ditandai oleh afek negatif dan gejala-gejala ketegangan jasmaniah dimana seseorang
mengantisipasi kemungkinan datangnya bahaya atau kemalangan di masa yang akan
datang dengan perasaan khawatir.Menurut Carpenito (2000) kecemasan merupakan
keadaan individu atau kelompok saat mengalami perasaan yang sulit (ketakutan) dan
aktivasi sistem saraf otonom dalam berespon terhadap ketidakjelasan atau ancaman
tidak spesifik.
 NANDA (2015) menyatakan bahwa kecemasan adalah perasaan tidak nyaman atau
kekhawatiran yang diseratai oleh respon otonom, perasaan takut yang disebabkan
olehantisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan tanda waspada yang member
tanda individu akan adanya bahaya dan mampukah individu tersebut mengatasinya.

Perubahan Psikologis juga menyertai pasien dalam kondisi terminal. Perawat harus
peka dan mengenali kecemasan yang terjadi pada pasien terminal, harus bisa
mengenali ekspresi wajah yang ditunjukan apakah sedih, depresi, atau marah.
Problem psikologis lain yang muncul pada pasien terminal antara lain ketergantungan,
kehilangan harga diri dan harapan. Perawat harus mengenali tahap-tahap menjelang
ajal yang terjadi pada klien terminal.

Masalah Psikologis : Klien terminal dan orang terdekat biasanya mengalami banyak
respon emosi, perasaaan marah dan putus asa seringkali ditunjukan. Problem
psikologis lain yang muncul pada pasien terminal antara lain ketergantungan, hilang
control diri, tidak mampu lagi produktif dalam hidup, kehilangan harga diri dan
harapan, kesenjangan komunikasi atau barrier komunikasi.

Menurut Kubler Ross (1969) seseorang yang menjelang ajal menunjukan lima
tahapan, yaitu :
 Denial (menolak), pada tahap ini individu menyangkal dan bertindak seperti tidak
terjadi sesuatu, dia mengingkari bahwa dirinya dalam kondisi terminal. Pernyataan
seperti ‘ tidak mungkin, hal ini tidak akan terjadi pada saya, saya tidak akan mati
karena kondisi ini’ umum dilontarkan klien.
 Anger (Marah) individu melawan kondisi terminalnya, dia dapat bertindak pada
seseorang atau lingkungan di sekitarnya. Tindakan seperti tidak mau minum obat,
menolak tindakan medis, tidak ingin makan, adalah respon yang mungkin ditunjukan
klien dalam kondisi terminal.
 Bargaining (Tawar Menawar), individu berupaya membuat perjanjian dengan cara
yang halus atau jelas untuk mencegah kematian. Seperti “ Tuhan beri saya
kesembuhan, jangan cabut nyawaku, saya akan berbuat baik dan mengikuti program
pengobatan’.
 Depresion (Depresi), ketika ajal semakin dekat atau kondisi semakin memburuk klien
merasa terlalu sangat kesepian dan menarik diri. Komunikasi terjadi kesenjangan,
klien banyak berdiam diri dan menyendiri.
 Aceptance(Penerimaan), reaksi fisiologis semakin memburuk, klien mulai menyerah
dan pasrah pada keadaan atau putus asa.
Peran perawat adalah mengamati perilaku pasien terminal, mengenali pengaruh
kondisi terminal terhadap perilaku, dan memberikan dukungan yang empatik.

c. Faktor Sosial
Masalah pada aspek sosial dapat terjadi karena adanya ketidak normalan kondisi
hubungan social pasien dengan orang yang ada disekita pasien baik itu keluarga
maupun rekan kerja (Misgiyanto & Susilawati 2014).Isolasi sosial adalah suatu
keadaan kesepian yang dialami oleh seseorang karena orang lain menyatakan sikap
yang negatif dan mengancam ( Twondsend, 1998 ). Atau suatu keadaan dimana
seseorang ndividu mengalami penurunan bahkan sama sekali tidak mampu
berinteraksi dengan orang lain disekitarnya, pasien mungkin merasa ditolak, tidak
diterima, kesepian, dan tidak mampu membina hubungan yang berarti dan tidak
mampu membina hubungan yang berarti dengan orang lain (Kelliat, 2006 ).

Perawat harus mengkaji bagaimana interaksi pasien selama kondisi terminal, karena
pada kondisi ini pasien cenderung menarik diri, mudah tersinggung, tidak ingin
berkomunikasi, dan sering bertanya tentang kondisi penyakitnya. Ketidakyakinan
dan keputusasaan sering membawa pada perilaku isolasi. Perawat harus bisa
mengenali tanda klien mengisolasi diri, sehingga klien dapat memberikan dukungan
social bisa dari teman dekat, kerabat/keluarga terdekat untuk selalu menemani klien.

Perubahan Sosial-Spiritual : Klien mulai merasa hidup sendiri, terisolasi akibat

kondisi terminal dan menderita penyakit kronis yang lama dapat memaknai kematian
sebagai kondisi peredaan terhadap penderitaan. Sebagian beranggapan bahwa
kematian sebagai jalan menuju kehidupan kekal yang akan mempersatukannya
dengan orang-orang yang dicintai. Sedangkan yang lain beranggapan takut akan
perpisahan, dikuncilkan, ditelantarkan, kesepian, atau mengalami penderitaan
sepanjang hidup.
d. Faktor Spiritual
Menurut Carpenito (2006) salah satu masalah yang sering muncul pada pasien
paliatif adalah distress spiritual. Distres spiritual dapat terjadi karena diagnose
penyakit kronis, nyeri, gejala fisik, isolasi dalam menjalani pengobatan serta
ketidakmampuan pasien dalam melakukan ritual keagamaan yang mana biasanya
dapat dilakukan secara mandiri. Distres spiritual adalah kerusakan kemampuan
dalam mengalami dan mengintegrasikan arti dan tujuan hidup seseorang dengan
diri, orang lain, seni, musik, literature, alam dan kekuatan yang lebih besr dari
dirinya (Hamid, 2008).Definisi lain mengatakan bahwa distres spiritual adalah
gangguan dalam prinsip hidup yang meliputi seluruh kehidupan seseorang dan
diintegrasikan biologis dan psikososial (Keliat dkk, 2011).

Perawat harus mengkaji bagaimana keyakinan klien akan proses kematian,

bagaimana sikap pasien menghadapi saat-saat terakhirnya. Apakah semakin
mendekatkan diri pada Tuhan ataukah semakin berontak akan keadaannya. Perawat
juga harus mengetahui disaat- saat seperti ini apakah pasien mengharapkan
kehadiran tokoh agama untuk menemani disaat-saat terakhirnya.

4. Konsep dan Prinsip Etika, Norma, Budaya dalam Pengkajian Pasien Terminal
Nilai, sikap, keyakinan, dan kebiasaan adalah aspek cultural/budaya yang
mempengaruhi reaksi klien menjelang ajal. Latar belakang budaya mempengaruhi
individu dan keluarga mengekspresikan berduka dan menghadapi kematian/menjelang
ajal. Perawat tidak boleh menyamaratakan setiap kondisi pasien terminal berdasarkan
etika, norma, dan budaya, sehingga reaksi menghakimi harus dihindari. Keyakinan
spiritual mencakup praktek ibadah, ritual harus diberi dukungan. Perawat harus
mampu memberikan ketenangan melalui keyakinan-keyakinan spiritual. Perawat
harus sensitive terhadap kebutuhan ritual pasien yang akan menghadapi kematian,
sehingga kebutuhan spiritual klien menjelang kematian dapat terpenuhi.
 BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Perawatan dan dukungan pada klien yang sedang sekarat dan keluarga temasuk
melakukan pengkajian yang akurat meliputi tanda fisiologik kematian. Ada 4
karakteristik tanda fisik yang merupakan ancaman kematian, yaitu berkurangnya
tonus otot, sirkulasi yang lambat, perubahan tanda vital, dan penurunan sensori.
Pengkajian yang dilakukan meliputi Fisik, Psikologis,Sosial Dan Spiritual.

B. Saran
Saran yang dapat disampaikan dalam makalah ini sebagai berikut:
Sebagai seorang mahasiswa perawat dan perawat dapat memahami dengan benar
pengumpulan data dan pengkajian pada pasien paliatif dan dapat menerapkan pada
pasien terutama pada pasien paliatif.
 DAFTAR PUSTAKA

Soehartati & Sutoto., 2010. Perawatan paliatif supportif. Tanggerang.

Modul Pedidikan Jarak Jauh Pendidikan Tinggi Kesehatan. Kemenkes

Rohman Nikma, S.Kep., Ns. Walia Saiful, S. Kep., Ns. 2009. Proses Keperawatan Teori dan
Aplikasi. Jogjakarta: AR-RUZZ MEDIA

Mosby. 1997. Fundamentals of Nursing: Concepts, Process and Practice, vol. 4. Jakarta:
Buku Kedokteram EGC