B.

Konsep Asuhan Keperawatan

Penatalaksanaan keperawatan meliputi :
1. Pengkajian
a. Biodata
Identitas klien dan identitas penanggung jawab klien ditulis lengkap seperti
nama (gunakan initial bukan nama asli), usia dalam tahun, jenis kelamin, status
pernikahan, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor rekam medis, tanggal
saat melakukan pengkajian dan diagnosa medis yang ditetapkan oleh dokter.
b. Keluhan Utama
i. Keluhan Utama
Keluhan yang dirasakan atau dialami pada pasien DBD untuk datang
kerumah sakit yaitu nyeri kepala, panas tinggi, muncul ruam dan demam
naik turun.
ii. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Keluhan yang dirasakan pasien ketika dilakukan pengkajian adalah
nyeri kepala, panas tinggi, muncul ruam dan demam naik turun.
c. Riwayat Kesehatan (PQRST)
i. Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat penyakit sekarang adalah kronologi dari penyakit yang
diderita saat ini mulai awal hingga di bawa kerumah sakit secara lengkap.
Tindakan apa saja yang sudah dilakukan oleh klien untuk mengobati
sakitnya sebelum ke rumah sakit. P (Provocative/Palliative), Q
(Quality/Quantity), R (Regio/Radiasi), S (Saverity/ Keparahan/ Skala), T
(Time).
ii. Riwayat Penyakit Terdahulu
Menanyakan riwayat penyakit yang pernah dialami klien beberapa
waktu sebelumnya.
iii. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menanyakan pada klien atau keluarga mengeani penyakit yang
pernah diderita anggota keluarga. Riwayat kesehatan orang tua, saudara
kandung, penyakit keturunan yang ada, anggota keluarga yang meninggal
dan penyebab meninggal.
iv. Riwayat Psikologi
Menanyakan status emosi pasien, mengobservasi gaya komunikasi
 pasien dan pola pertahanan pasien, menanyakan apakah ada perubahan
secara fisik dan psikologis selama klien dirawat di RS, serta menanyakan
kondisi emosi / perasaan klien.
v. Riwayat Sosial
Menanyakan aktivitas atau peran klien di masyarakat,menanyakan
kebiasaan yang tidak disukai oleh klien serta bagaimana pasien
mengatasinya serta menanyakan kegiatan sosial apa yang diikuti oleh klien.
vi. Riwayat Spiritual
Menanyakan ibadah yang biasanya dilakukan sehari-hari oleh klien,
menanyakan kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan, menanyakan
aktivitas ibadah yang dapat dilakukan selama klien sakit, menanyakan
perasaan klien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut, menanyakan
upaya klien mengatasi perasaan tersebut serta menanyakan keyakinan klien
tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami.

d. Pola Kebiasaan Sehari-Hari

i. Pola Nutrisi
Pola nutrisi adalah perilaku seseorang dalam mengonsumsi makanan
dan minuman.
ii. Pola Eliminasi
Pola eliminasi adalah perilaku seseorang dalam membuang atau
melepas air seni/ tinja (BAK/BAB).
iii. Pola Istirahat dan Tidur
Pola istirahat dan tidur merupakan perilaku seseorang dalam keadaan
tenang, relaks, tanpa tekanan emosional dan bebas dari perasaan gelisah
ataupun cemas
iv. Pola Kebersihan
Pola kebersihan diri adalah tindakan untuk memelihara kebersihan dan
kesehatan seseorang untuk memperoleh kesejahteraan fisik dan psikis yang
optimal

e. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi dari
ujung rambut sampai ujung kaki.
Pemeriksaan fisik secara umum :
1) Tingkat Kesadaran
Biasanya ditemukan kesadaran menurun, terjadi pada grade III dan
grade IV karena nilai hematokrit meningkat menyebabkan darah
mengental dan oksigen ke otak berkurang.
2) Keadaan Umum
Keadaan umum pasien : lemah
3) Tanda-Tanda Vital (TTV)
Tekanan nadi lemah dan kecil (grade III), nadi tidak teraba (grade
IV), tekanan darah menurun (sistolik menurun sampai 80mmHg atau
kurang), suhu tinggi (diatas 37,5℃)
4) Kepala dan Rambut
Kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan karena demam.
5) Mata
Konjungtiva anemis.
6) Hidung
Hidung kadang mengalami pendarahan (epistaksis) pada grade II, III
dan IV.
7) Telinga
Terjadi pendarahan telinga pada (grade II, III, IV).
8) Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing
Biasanya pada mulut didapatkan bahwa mukosa mulut kering,
terjadi pendarahan gusi dan nyeri telan. Sementara tenggorokkan
mengalami hyperemia pharing.
9) Leher dan Tenggorokan
Kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid tidak mengalami
pembesaran
10) Dada atau Thorak
Inspeksi: Bentuk simetris, kadang-kadang tampak sesak.
Palpasi: Biasanya fremitus kiri dan kanan tidak sama.
Auskultasi: Adanya bunyi ronchi yang biasanya terdapat pada grade
III dan IV.
Perkusi: Bunyi redup karena terdapat adanya cairan yang tertimbun
 pada paru.
11) Abdomen
Inspeksi: Abdomen tampak simetris dan adanya asites.
Palpasi: Mengalami nyeri tekan, pembesaran hati (hepatomegali).
Auskultasi: Adanya penurunan bising usus.
Perkusi: Terdengan redup.
12) Ekstremitas
Akral dingin serta terjadi nyeri otot, sendi serta tulang. Pada kuku
sianosis/tidak.
13) Genitalia
Pada genetalia, biasanya tidak terjadi masalah.
14) Sistem integument
Adanya petekia pada kulit spontan dan dengan melakukan uji
tourniquet. Turgor kulit menurun dan muncul keringat dingin dan
lembab. Pemeriksaan uji tourniquet dilakukan dengan terlebih dahulu
menetapkan tekanan darah anak. Selanjutnya, diberikan tekanan antara
sistolik dan diastilic pada alat ukur yang dipasang pada tangan. Setelah
dilakukan tekanan selama 5 menit, perhatikan timbulknya petekie
dibagian volar lengan bawah. (Soedarmo, 2008)

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon
klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik
yang berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosa keperawatan bertujuan
untuk mengidentifikasi respon klien individu, keluarga dan komunitas terhadap
situasi yang berkaitan dengan kesehatan (Tim Pokja, 2017)
Diagnosa keperawatan yang dapat muncul pada pasien dengan kasus Demam
Berdarah Dengue (DBD), yaitu :
i. Ketidakefektifan pola nafas b.d jalan nafas terganggu akibat spasme
otot-otot pernafasan, nyeri, hipoventilasi.
ii. Hipertermi b.d proses infeksi virus dengue.
iii. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d kebocoran plasma darah.
iv. Nyeri akut b.d agen cidera biologis.
v. Kekurangan volume cairan b.d pindahnya cairan intravaskuler ke
 ekstravaskuler.
vi. Resiko syok (hypovolemik) b.d pendarahan yang berlebihan, pindahnya
cairan intravaskuler dan ekstravaskuler.
vii. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake nutrisi
yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun.
viii. Resiko pendarahan b.d penurunan faktor-faktor pembekuan darah
(trombositipeni). (Nurarif & Kusuma, 2015)

3. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh perawat
yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untukk mencapai luaran
(outcome) yang diharapkan. (Tim Pokja, 2018)
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan
Keperawatan Hasil

1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Managemen Jalan Napas

pola nafas b.d jalan tindakan keperawatan 3 Tindakan
nafas terganggu x 24 jam diharapkan  Observasi
akibat spasme pola napas membaik - Monitor pola napas
otot-otot pernafasan, dengan kriteria hasil: (frekuensi, kedalaman,
nyeri, hipovetilasi 1. Ventilasi semenit usaha napas).
menigkat. - Monitor bunyi napas
2. Kapasitas vital tambahan (mis. Gurgling,
meningkat. mengi, wheezing, ronkhi
3. Diameter thoraks kering).
anterior-posterior - Monitor sputum (jumlah,
meningkat. warna, trauma).
4. Tekanan ekspirasi  Terapeutik
meningkat. - Pertahankan kepatenan
5. Tekanan inspirasi jalan napas dengan
meningkat. head-titt dan chin-lift (jaw
6. Dispnea menurun. thrust jika curiga trauma
7. Penggunaan otot servikal).
bantu napas menurun. - Posisikan semi-Fowler
8. Pemanjangan fase atau Fowler.
ekspirasi menurun. - Berikan minum hangat
9. Ortopnea menurun. - Lakukan fisioterapi dada,
10. Pernapasan jika perlu.
pursed-lip menurun. - Lakukan penghisapan
11. Pernapasan cuping lendir kurang dari 15 detik.
hidung menurun. - Lakukan hiperoksigenasi
12. Frekuensi napas sebelum penghisapan
membaik. endotrakeal.
13. Kedalaman napas - Keluarkan sumbatan
membaik. benda padat dengan forsep
14. Ekskursi dada McGill.
membaik. - Berikan oksigen, jika
perlu.
 Edukasi
- Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi.
- Ajarkan teknik batuk
efektif.
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.

Pemantauan Respirasi
Tindakan
 Observasi
- Identifikasi faktor
pencetus dan pereda nyeri.
- Monitor kualitas nyeri
(mis. terasa tajam, tumpul,
diremas-remas, ditimpa
 beban berat).
- Monitor lokasi dan
penyebaran nyeri.
- Monitor intensitas nyeri
dengan menggunakan
skala.
- Monitor durasi dan
frekuensi nyeri.
 Terapeutik
- Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien.
- Dokumentasikan hasil
pemantauan.
 Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan.
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu.

2. Hipertermia b.d Setelah dilakukan Managemen Hipertemia

proses infeksi virus tindakan keperawatan 3 Tindakan
dengue. x 24 jam diharapkan  Observasi
termoregulasi membaik - Identifikasi penyebab
dengan kriteria hasil: hipertermia (mis.
1. Mengigil meningkat dehidrasi, terpapar
2. Kulit merah lingkungan panas,
meningkat penggunaan inkubator).
3. Kejang meningkat - Monitor suhu tubuh.
4. Akrosianosis - Monitor kadar elektrolit.
meningkat - Monitor haluaran urine.
5. Konsumsi oksigen - Monitor komplikasi
meningkat akibat hipertermia.
6. Piloereksi meningkat  Terapeutik
7. Vasokonstriksi - Sediakan lingkungan
perifer meningkat yang dingin.
8. Kutis memorata - Longgarkan atau
meningkat lepaskan pakaian.
9. Pucat meningkat - Basahi dan kipasi
10. Takikardi permukaan tubuh.
meningkat - Berikan cairan oral.
11. Takipnea meningkat - Ganti linen setiap hari
12. Bradikardi atau lebih sering jika
meningkat mengalami hiperhidrosis
13. Dasar kuku sianolik (keringan berlebih).
meningkat - Lakukan pendinginan
14. Hipoksia meningkat eksternal (mis. selimut
15. Suhu tubuh hipotermia atau kompres
membaik. dingin pada dahi, leher,
16. Suhu kulit dada, abdomen dan aksila).
membaik. - Hindari pemberian
17. Kadar glukosa antipiretik atau aspirin.
darah. - Berikan oksigen, jika
18. Pengisian kapiler perlu.
membaik.  Edukasi
19. Ventilasi membaik. - Anjurkan tirah baring.
20. Tekanan darah  Kolaborasi
membaik. - Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu

Regulasi Temperatur
Tindakan
 Observasi
- Monitor suhu bayi
sampai stabil
(36,5℃-37,5℃).
- Monitor suhu tubuh anak
tiap dua jam, jika perlu.
- Monitor tekanan darah,
frekuensi pernapasan dan
nadi.
- Monitor warna dan suhu
kulit.
- Monitor dan catat tanda
dan gejala hipotermia atau
hipertermia.
 Terapeutik
- Pasang alat pemantau
suhu kontinu, jika perlu.
- Tingkatkan asupan cairan
dan nutrisi yang adekuat.
- Bedong bayi segera
setelah lahir untuk
mencegah kehilangan
panas.
- Masukan bayi BBLR ke
dalam plastik segera
setelah lahir (mis. bahan
polyethytene,
polyurethane).
- Gunakan topi bayi untuk
mencegah kehilangan
panas pada bayi baru lahir.
- Tempatkan bayi baru
lahir dibawah radiant
warmer.
- Pertahankan kelembaban
 inkubator 50% atau lebih
untuk mengurangi
kehilangan panas karena
proses evaporasi.
- Atur suhu inkubator
sesuai kebutuhan.
- Hangatkan terlebih
dahulu bahan-bahan yang
akan kontak dengan bayi
(mis. selimut, kain
bedongan).
- Hindari meletakkan bayi
di dekat jendela terbuka
atau di area aliran
pendingin ruangan atau
kipas angin.
- Gunakan matras
penghangat, selimut
hangat, dan penghangat
ruangan untuk menaikkan
suhu tubuh, jika perlu.
- Gunakan kasur
pendingin, water
circulating blankets, ice
pack atau gel pad dan
intravascular cooling
catheterization untuk
menurunkan suhu tubuh.
- Sesuaikan suhu
lingkungan dengan
kebutuhan pasien.

3. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Perawatan Sirkulasi

perfusi jaringan tindakan keperawatan Tindakan
perifer b.d selama 3 x 24 jam  Observasi
kebocoran plasma diharapkan perfusi - Periksa sirkulasi perifer
darah. perifer meningkat (mis. nadi perifer, edema,
dengan kriteria hasil : pengisian kapiler, warna,
1. Denyut nadi perifer suhu, anklebrachial index).
meningkat. - Identifikasi faktor risiko
2. Penyembuhan luka gangguan sirkulasi (mis.
meningkat. diabetes, perokok, orang
3. Sensasi meningkat. tua, hipertensi dan kadar
4. Warna kulit pucat kolestrol tinggi).
menurun. - Monitor panas,
5. Edema perifer kemerahan, nyeri dan
menurun. bengkak pada ekstremitas.
6. Nyeri ekstremitas  Terapeutik
menurun. - Hindari pemasangan
7. Parastesia menurun. infus atau pengambilan
8. Kelemahan otot darah di area keterbatasan
menurun. perfusi.
9. Kram otot menurun. - Hindari pengukuran
10. Bruit fernoralis tekanan darah pada
menurun. ekstremitas dengan
11. Pengisian kapiler keterbatasan perfusi.
membaik. - Hindari penekanan dan
12. Akral membaik. pemasangan tourniquet
13. Turgor kulit pada area yang cedera.
membaik. - Lakukan pencegahan
14. Tekanan darah infeksi.
sistolik membaik. - Lakukan perawatan kaki
15. Tekanan darah dan kuku.
diastolik membaik. - Lakukan hidrasi.
16. Tekanan arteri  Edukasi
rata-rata membaik. - Anjurkan berhenti
17. Indeks merokok.
ankle-brachial membaik. - Anjurkan berolahraga
rutin.
- Anjurkan mengecek air
mandi untuk menghindari
kulit terbakar.
- Anjurkan menggunakan
obat penurun tekanan
darah, antikoagulan dan
penurun kolesterol, jika
perlu.
- Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah
secara teratur.
- Anjurkan menghindari
penggunaan obat penyekat
beta.
- Anjurkan melakukan
perawatan kulit yang tepat
(mis. melembabkan kulit
kering pada kaki).
- Anjurkan program
rehabilitas vaskular.
- Ajarkan program diet
untuk memperbaiki
sirkulasi (mis. rendah
lemak jenuh, minyak ikan
omega 3).
- Informasikan tanda dan
gejala darurat yang harus
dilaporkan (mis. rasa sakit
yang tidak hilang saat
istirahat, luka tidak
sembuh, hilangnya rasa).

Manajemen Sensasi
Perifer
Tindakan
 Observasi
- Identifikasi penyebab
perubahan sensasi.
- Identifikasi penggunaan
alat pengikat, prostesis,
sepatu dan pemakaian.
- Periksa perbedaan sensasi
tajam atau tumpul.
- Periksa perbedaan sensasi
panas atau dingin.
- Periksa kemampuan
mengidentifikasi lokasi
dan tekstur benda.
- Monitor terjadinya
parestesia, jika perlu.
- Monitor perubahan kulit.
- Monitor adanya
tromboflebitis dan
tromboemboli vena.
 Terapeutik
- Hindari pemakaian
benda-benda yang
berlebihan suhunya (terlalu
panas atau dingin).
 Edukasi
- Anjurkan penggunaan
termometer untuk menguji
suhu air.
 - Anjurkan pengguunaan
sarung tangan termal saat
memasak.
- Anjurkan memakai
sepatu lembut dan bertumit
rendah.
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgesik, jika perlu.
- Kolaborasi pemberian
kortikosteroid, jika perlu.

4. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Managemen Nyeri

cidera biologis tindakan keperawatan 3 Tindakan
(penekanan intra x 24 jam diharapkan  Observasi
abdomen). tingkat nyeri menurun - Identifikasi lokasi,
dengan kriteria hasil: karakteristik, durasi,
1. Kemampuan frekuensi, kualitas,
menuntaskan aktivitas intensitas nyeri.
meningkat. - Identifikasi skala nyeri.
2. Keluhan nyeri - Identifikasi respons nyeri
menurun. non verbal.
3. Meringis menurun. - Identifikasi faktor yang
4. Sikap protektif memperberat dan
menurun. memperingan nyeri.
5. Gelisah menurun. - Identifikasi pengetahuan
6. Kesusahan tidur dan keyakinan tentang
menurun. nyeri.
7. Menarik diri - Identifikasi pengaruh
menurun. budaya terhadap respon
8. Berfokus pada diri nyeri.
sendiri menurun. - Identifikasi pengaruh
9. Diaforesis menurun. nyeri pada kualitas hidup.
10. Perasaan depresi - Monitor keberhasilan
(tertekan) menurun. terapi komplementer yang
11. Perasaan takut sudah diberikan.
mengalami cedera - Monitor efek samping
berulang menurun. penggunaan analgetik.
12. Anoreksia menurun.  Terapeutik
13. Perineum terasa - Berikan teknik
tertekan menurun. nonfarmakologis untuk
14. Uterus teraba mengurangi rasa nyeri
membulat menurun. (mis. TENS, hipnosis,
15. Ketegangan otot akupresur, terapi musik,
menurun. biofeedback, terapi pijat,
16. Pupil dilatasi aromaterapi, teknik
menurun. imajinasi terbimbing,
17. Muntah menurun. kompres hangat/dingin,
18. Mual menurun. terapi bermain).
19. Frekuensi nadi - Kontrol lingkungan yang
membaik. memperberat rasa nyeri
20. Pola nafas (mis. suhu ruangan,
membaik. pencahayaan, kebisingan).
21. Tekanan darah - Fasilitasi istirahat dan
membaik. tidur.
22. Proses berpikir - Pertimbangkan jenis dan
membaik. sumber nyeri dalam
23. Fokus membaik. pemilihan strategi
24. Fungsi berkemih meredakan nyeri.
membaik.  Edukasi
25. Perilaku membaik. - Jelaskan penyebab,
26. Perilaku membaik. periode, dan pemicu nyeri.
27. Nafsu makan - Jelaskan strategi
membaik. meredakan nyeri.
28. Pola tidur membaik. - Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri.
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat.
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu.

Pemberian Analgesik
Tindakan
 Observasi
- Identifikasi karakteristik
nyeri (mis. Pencetus,
pereda, kualitas, lokasi,
intesitas, frekuensi, durasi)
- Identifikasi riwayat alergi
obat
- Identifikasi kesesuaian
jenis karakteristik
analgesik (mis. Narkotika,
non-narkotik, atau NSAID)
dengan tingkat keparahan
nyeri
- Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
- Monitor efektifitas
analgesik
 Terapeutik
- Diskusikan jenis
analgesik yang disukai
 untuk mencapai analgesia
optimal, jika perlu
- Pertimbangkan
penggunaan infus kontinu,
atau bolus opioid unruk
mempertahankan kadar
dalam serum
- Tetapkan target
efektifitas analgesik untuk
mengoptimalkan respons
pasien
- Dokumentasikan respons
terhadap efek analgesik
dan efek yang tidak
diinginkan
 Edukasi
- Jelaskan efek terapi dan
efek samping obat
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
dosis dan jenis analgesik,
sesuai indikasi

5. Kekurangan Setelah dilakukan Manajemen cairan

volume cairan b.d tindakan keperawatan Tindakan
pindahnya cairan 3 x 24 jam diharapkan  Observasi
intravaskuler ke keseimbangan cairan - Monitor status hidrasi
ekstravaskuler meningkat dengan (mis. Frekuensi nadi,
kriteria hasil: kekuatan nadi, akral,
1. Asupan cairan pengisian kapiler,
meningkat. kelembapan mukosa,
2. Keluaran urin turgor kulit, tekanan
meningkat. darah).
3. Kelembaban membran - Monitor berat badan
mukosa meningkat. harian.
4. Asupan makanan - Monitor berat badan
meningkat. sebelum dan sesudah
5. Edema menurun. dialisis.
6. Dehidrasi menurun. - Monitor hasil
7. Asites menurun. pemeriksaan
8. Konfusi menurun. laboratorium (mis.
9. Tekanan darah Hematokrit, Na, K, Cl,
membaik. berat jenis urine, BUN).
10. Denyut nadi radial - Monitor status
membaik. hemodinamik (mis.
11. Tekanan arteri rata MAP, CVP,PAP,PCWP
– rata membaik. jika tersedia).
12. Membran mukosa  Terapeutik
membaik. - Catat intake – output dan
13. Mata cekung hitung balans cairan 24
membaik. jam.
14. Turgor kulit - Berikan asupan cairan,
membaik. sesuai kebutuhan.
15. Berat badan - Berikan cairan intravena,
membaik. jika perlu.
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
diuretik, jika perlu.

Pemantaun Cairan
Tindakan
 Observasi
- Monitor frekuensi dan
kekuatan nadi.
- Monitor frekuensi nafas.
- Monitor tekanan darah.
- Monitor berat badan.
- Monitor waktu pengisian
kapiler.
- Monitor elastisitas dan
turgor kulit.
- Monitor jumlah, warna
dan berat jenis urine.
- Monitor kadar albumin
dan protein total.
- Monitor hasil
pemeriksaan serum (mis.
osmolaritas serum ,
hematokrit, natrium,
kalium, BUN).
- Monitor intake dan
output cairan.
- Identifikasi tanda tanda
hipovolemia
(mis.frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit
menurun, membrane
mukosa kering, volume
urin menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine
meningkat, berat badan
menurun dalam waktu
singkat).
- Identifikasi tanda tanda
hipervolemia
(mis.dispnea, edema
 perifer, edema anasarka,
IVP meningkat, CVP
meningkat, reflex
hepatojugular positif,
berat badan menurun
dalam waktu singkat).
- Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbangan
cairan (mis. prosedur
pembedahan mayor,
trauma/pendarahan, luka
bakar,aferesis, obstruksi
intestinal, perdangan
pancreas, penyakit ginjal
dan kelenjar, disfungsi
intestinal).
 Terapeutik
- Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien.
- Dokumentasi hasil
pemantauan.
 Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan.
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu .

6. Resiko syok Setelah dilakukan Manajemen Hipovolemia

(hypovolemik) b.d tindakan keperawatan Tindakan
perdarahan yang 3 x 24 jam diharapkan  Observasi
berlebihan, status cairan membaik - Periksa tanda dan gejala
pindahnya cairan dengan kriteria hasil : hipovolemia (mis.
intravaskuler ke 1. Kekuatan nadi frekuensi nadi
ekstravaskuler meningkat. meningkat, nadi teraba
2. Turgor kulit lemah, tekanan darah
meningkat. menurun, tekanan nadi
3. Output urine menyempit, turgor kulit
meningkat. menurun, membran
4. Pengisian vena mukosa kering, volume
meningkat. urin menurun, hematokrit
5. Ortopnea menurun. meningkat, haus, lemah).
6. Dispnea menurun. - Monitor intake dan
7. Paroxysmal nocturnal output cairan.
dyspnea (PND)  Terapeutik
menurun. - Hitung kebutuhan cairan.
8. Edema anasarka - Berikan posisi modified
menurun. Trendelenbrug.
9. Edema perifer - Berikan asupan cairan
menurun. oral.
10. Berat badan  Edukasi
menurun. - Anjurkan memperbanyak
11. Distensi vena asupan cairan oral.
jugularis menurun. - Anjurkan menghindari
12. Suara napas perubahan posisi
tambahan menurun. mendadak.
13. Kongesti paru  Kolaborasi
menurun. - Kolaborasi pemberian
14. Perasaan lemah cairan IV isotonis (mis.
menurun. NaCl,RL).
15. Keluhan haus - Kolaborasi pemberian
menurun. cairan IV isotonis
16. Konsterasi urine (mis. glukosa 2,5%, NaCl
menurun. 0.4%).
17. Frekuensi nadi - Kolaborasi pemberian
membaik. cairan koloid (mis.
18. Tekanan darah albumin, plasmanate).
membaik. - Kolaborasi pemberian
19. Tekanan nadi produk darah.
membaik.
Pemantauan Cairan
20. Membran mukosa
Tindakan
membaik.
 Observasi
21. Jugular Venous
- Monitor frekuensi dan
Pressure (JVP)
kekuatan nadi.
membaik.
- Monitor frekuensi nafas.
22. Kadar Hb membaik.
- Monitor tekanan darah.
23. Kadar Ht membaik.
- Monitor berat badan.
24. Central Venous
- Monitor waktu pengisian
Pressure membaik.
kapiler.
25. Refuks
- Monitor elastisitas dan
hepatojugular
turgor kulit.
membaik.
- Monitor jumlah, warna
26. Berat badan
dan berat jenis urine.
membaik.
- Monitor kadar albumin
27. Hepatomegali
dan protein total.
membaik.
- Monitor hasil
28. Oliguria membaik.
pemeriksaan serum (mis.
29. Intake cairan
osmolaritas serum ,
membaik.
hematokrit, natrium,
30. Status mental
kalium, BUN).
membaik.
- Monitor intake dan
31. Suhu tubuh
output cairan.
membaik.
- Identifikasi tanda tanda
hipovolemia
(mis.frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit
 menurun, membrane
mukosa kering, volume
urin menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine
meningkat, berat badan
menurun dalam waktu
singkat).
- Identifikasi tanda tanda
hipervolemia (mis.dispnea,
edema.
- Perifer, edema anasarka,
IVP meningkat, CVP
meningkat, reflex
hepatojugular positif,
berat badan menurun
dalam waktu singkat).
- Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbangan
cairan (mis. prosedur
pembedahan mayor,
trauma/pendarahan, luka
bakar,aferesis, obstruksi
intestinal, perdangan
pancreas, penyakit ginjal
dan kelenjar, disfungsi
intestinal).
 Terapeutik
- Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien.
- Dokumentasi hasil
pemantauan.
  Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan.
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

7. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi

nutrisi kurang dari tindakan keperawatan Tindakan
kebutuhan tubuh 3 x 24 jam diharapkan  Observasi
b.d intake nutrisi status nutrisi membaik - Identifikasi status nutrisi.
yang tidak adekuat dengan kriteria hasil : - Identifikasi alergi dan
akibat mual dan 1. Porsi makanan yang intoleransi muntah.
nafsu makan yang dihabiskan - Identifikasi makanan
menurun meningkat. yang disukai.
2. Kekuatan otot - Identifikasi kebutuhan
pengunyah kalori dan jenis nutrien.
meningkat. - Identifikasi perlunya
3. Kekuatan otot penggunaan selang
menelan meningkat. nasogastrik.
4. Serum albumin - Monitor asupan makanan
meningkat. - Monitor berat badan.
5. Verbalisasi keinginan - Monitor hasil
untuk meningkatkan pemeriksaan
nutrisi meningkat. laboratorium.
6. Pengetahuan tentang  Terapeutik
pilihan makanan yang - Lakukan oral hygiene
sehat meningkat. sebelum makan, jika
7. Pengetahuan tentang perlu.
minuman yang sehat - Fasilitasi menentukan
meningkat. pedoman diet (mis.
8. Pengetahuan tentang piramida makanan).
standar asupan nutrisi - Sajikan makanan secara
yang tepat meningkat. menarik dan suhu yang
9. Penyiapan dan sesuai.
penyimpanan - Berikan makanan tinggi
makanan yang aman serat untuk mencegah
meningkat. konstipasi.
10. Penyiapan dan - Berikan makanan tinggi
penyimpanan kalori dan tinggi protein.
minuman yang aman - Berikan suplemen
meningkat. makanan, jika perlu.
11. Sikap terhadap - Hentikan pemberian
makanan / minuman makan melalui selang
sesuai dengan tujuan nasogatrik jika asupan
kesehatan meningkat. oral dapat ditoleransi.
12. Perasaan cepat  Edukasi
kenyang menurun. - Anjurkan posisi duduk,
13. Nyeri abdomen jika mampu.
menurun. - Ajarkan diet yang
14. Sariawan menurun. diprogramkan.
15. Rambut rontok  Kolaborasi
menurun. - Kolaborasi pemberian
16. Diare menurun. medikasi sebelum makan
17. Berat badan (mis. pereda nyeri,
membaik. antiemetik), jika perlu.
18. Indeks massa tubuh - Kolaborasi dengan ahli
(IMT) membaik. gizi untuk menentukan
19. Frekuensi makan jumlah kalori dan jenis
membaik. nutrient yang
20. Nafsu makan dibutuhkan, jika perlu.
membaik.
Promosi Berat Badan
21. Bising usus
Tindakan
membaik.
 Observasi
22. Tebal lipatan kulit
- Identifikasi kemungkinan
trisep membaik.
penyebab BB kurang.
23. Membran mukosa
- Monitor adanya mual
membaik. dan muntah.
- Monitor jumlah kalori
yang dikonsumsi sehari –
hari.
- Monitor berat badan
- Monitor albumin,
limfosit, elektrolit dan
serum.
 Terapeutik
- Berikan perawatan mulut
sebelum pemberian
makanan, jika perlu.
- Sediakan makanan yang
tepat sesuai dengan
kondisi pasien (mis.
makanan dengan tekstur
halus, makanan yang
diblender, makanan cair
yang diberikan melalui
NGT atau gastrostomi,
total perenteral nutrition
sesuai indikasi).
- Hidangkan makanan
secara menarik.
- Berika suplemen, jika
perlu.
- Berikan pujian pada
pasien / keluarga untuk
peningkatan yang
dicapai.
 Edukasi
- Jelaskan jenis makanan
yang bergizi tinggi,
 namun tetap terjangkau.
- Jelaskan peningkatan
asupan kalori yang
dibutukan.

8. Resiko perdarahan Setelah dilakukan Pencegahan Perdarahan

b.d penurunan faktor tindakan keperawatan Tindakan
faktor pembekuan 3 x 24 jam diharapkan  Observasi
darah tingkat perdarahan - Monitor tanda dan gejala
(trombositopeni) menurun dengan kriteria perdarahan.
hasil : - Monitor nilai hematokrit
1. Kelembapan / hemoglobin sebelum
membran mukosa dan setelah kehilangan
meningkat. darah.
2. Kelembapan kulit - Monitor tanda – tanda
meningkat. vital ortostatik.
3. Kognitif meningkat. - Monitor koagulasi (mis.
4. Hemoptisis menurun. prothrombin time (PT),
5. Hematemesis partial thromboplastin
menurun. time (PTT), fibrinogen,
6. Hematuria menurun. degradasi fibrin atau
7. Pemarahan anus platelet).
menurun.  Terapeutik
8. Distensi abdomen - Pertahankan bed rest
menurun. selama perdarahan.
9. Perdarahan vagina - Batasi tindakan invasiv,
menurun. jika perlu.
10.Perdarahan pasca - Gunakan kasur pencegah
operasi menurun. dekubitus.
11.Hemoglobin - Hindari pengukuran suhu
membaik. rectal.
12.Hematokrit  Edukasi
membaik. - Jelaskan tanda dan gejala
13.Tekanan darah perdarahan.
membaik. - Anjurkan menggunakan
14.Denyut nadi dan kaus kaki saat ambulasi.
apikal membaik. - Anjurkan meningkatkan
15.Suhu tubuh asupan cairan untuk
membaik. menghindari konstipasi.
- Anjurkan menghindari
aspirin atau
antikoagulan.
- Anjurkan meningkatkan
asupan makanan dan
vitamin K.
- Anjurkan segera melapor
jika terjadi perdarahan.
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
obat pengontrol
perdarahan, jika perlu.
- Kolaborasi pemberian
produk darah, jika perlu.
- Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu.