Asuhan Keperawatan

Pada Gagal Ginjal

Kronis

Dosen pembimbing:
Angga Miftakhul Nizar S.kep,Ns, M.kep
Kelompok 5
1. Della Restu Dewanti (A1R21010)
2. Devid Yudha Perwira (A1R21011)
3. Elisa Runanda (A1R21015)
4. Erine Fita Adifia (A1R21017)
5. Fransisco Sandia Prastama (A1R21019)
6. Yuulia Angga Yuane (A1R21049)
A. Pengkajian
Nama : Ny. A
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 48 tahun
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Krayon RT. 1, Longikis
Diagnosa medis : CKD Stadium V
No. RM : 8979xxx
Tanggal Pengkajian : 25 Oktober 2023
B. Riwayat Kesehatan Pasien
1. Keluhan utama/alasan masuk rumah sakit
- Alasan Masuk Rumah Sakit
Pasien masuk RS tanggal 25 Oktober 2023. Pasien dilarikan ke RS karena merasakan sesak. Pasien
awalnya mengalami demam dan menggigil selama ± 4 hari, dan pasien merasakan sesak napas selama
selama demam.
- Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
Pasien mengatakan sesak napas selama demam. Pasien juga mengeluh mual, badan terasa lemas dan
demam. Saat dilakukan pengkajian pasien tampak terpasang nasal kanul 5 lpm, aktivitasnya juga dibantu
keluarga. Hasil tanda tanda vital sign yaitu TD : 150/180mmHg, N : 90x/menit, RR : 28x/menit, T : 380C
3. Riwayat Kesehatan Lalu (Berhubungan dengan penyakit saat ini)
Pasien memiliki riwayat Diabetes Mellitus dan Hipertensi sebelum terkena penyakit ginjal
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dari orangtua (mama) memiliki penyakit Diabetes Mellitus dan dari kakak kandung yang pertama juga
tekena penyakit ginjal
C. Pola Aktifitas Sehai-hari
- Mengendalikan rangsangan defekasi (BAB) skor 1 (kadang tak terkendali)
- Mengendalikan rangsang berkemih (BAK) skor 0 (pakai kateter)
- Membersihkan diri (cuci muka, sisir rambut, sikat gigi) skor 1 (mandiri)
- Penggunaan jamban, masuk dan keluar (melepaskan, memakai celana,
membersihkan dan menyiram) skor 0 (tergantung pertolongan orang lain)
- Makan skor 1 (perlu ditolong memotong makan)
- Berubah sikap dari berbaring ke duduk skor 2 (bantuan 2 orang)
- Berpindah/berjalan skor 2 (berjalan dengan batuan 1 orang)
- Memakai baju skor 1 (sebagian dibantu)
- Naik turun tangga skor 0 (tidak mampu)
- Mandi skor 0 (tergantung orang lain)
- Total: 8 (ketergantungan berat)
D. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :
Posisi pasien supin 180o, terpasang vemplon, dc, dan nasal kanul 5lpm. Tidak ada tanda klinis yang mencolok dan tergolong sakit sed
Kesadaran : Pasien dalam keadaan somnolen dan GCS E4M4V3
TTV : TD : 150/80mmHg
N : 90x/menit
RR : 28x/menit
T : 38oC
MAP : 103,3 mmHg
1) Pemeriksaan Kepala dan Leher
a. Kepala dan Rambut :
- Finger print ditengah frontal terhidrasi
- Kulit kepala bersih tidak ada luka ataupun ketombe
- Penyebaran rambut merata
- Rambut berwarna hitam
- Rambut mudah patah
- Rambut tidak bercabang, kelihatan kusam dan tidak ada kelainan lainnya
b. Mata
Mata lengkap, sismetris kanan dan kiri
- Sklera berwarna putih
- Konjungtiva anemis
- Palpebra tidak ada edema
- Kornea mata jernih
- Adanya reflek cahaya dikedua mata
- Pupil isokor kanan dan kiri.
- VOS 2/6 dan VOD 2/6
c. Hidung
- Terdapat pernafasan cuping hidung
- Posisi septum nasal ditengah
- Lubang hidung bersih tidak ada secret,
- Px dapat membedakan bau parfum dan minyak kayu putih, dan tidak ada kelainan
d. Mulut dan Lidah
- Keadaan mukosa bibir kering dan pucat.tonsil ukuran normal, uvula terletak simetris ditengah
e. Telinga
- Bentuk telinga sedang, simetris kanan dan kiri, daun telinga elastis
- Lubang telinga bersih, tidak ada serumen berlebih, dan fungsi pendengaran baik
f. Leher
- Kelenjar getah bening tidak teraba, tiroid tidak teraba, posisi trakea ditengah dan tidak ada kelainan lain
2) Pemeriksaan Thorak dan Sistem Pernafasan
- Pasien mengeluh sesak napas, tidak mengalami batuk.
- Bentuk dada simetris, irama napas cepat, pola napas abnormal, terdapat
pernapasan cuping hidung, terdapat otot bantu pernapasan, menggunakan nasal
kanul 5lpm.
- Vocal premitus dan ekspansi paru anterior dan posterior dada normal, perkusi
paru redup sebelah kanan, terdengar suara napas tambahan (ronkhi)
3) Pemeriksaan Jantung
- Pada pemeriksaan inspeksi CRT > 2 detik, tidak ada sianosis.
- Pada pemeriksaan palpasi iktus kordis teraba hangat.
- Perkusi batas jantung :
Batas atas ICS V kanan linea parasternal kanan
Batas bawah ICS V kiri ke medial linea midklavikula kiri
Batas kanan ICS IV kanan linea parasternal
Batas kiri ICS III kiri linea paristernal.
- Pemeriksaan auskultasi : Bunyi jantung I saat di auskultasi terdengar bunyi
jantung normal dan regular, bunyi jantung II terdengar bunyi jantung normal
dan regular, tidak ada bunyi jantung tambahan dan tidak ada kelainan
4) Pemeriksaan Sistem Pencernaan dan Status Nutrisi
- BB sesudah sakit : 45 kg
- BB sebelum sakit : 60 kg
- TB : 155 cm
- IMT : 18,73 kgm2 (kategori kurus)
- Terdapat penurunan berat badan ±15 kg
- Nafsu makan menurun
- BAB 3x/hari, konsistensi lunak, terakhir tanggal 3 April 2019
- Diet padat
- Jenis diet: Nasi tim DM 1700 RP 50 RG
- Porsi makan tidak habis, hanya ¼ porsi
5) Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada bayangan vena, tidak ada benjolan/massa, tidak bekas luka operasi,
tidak terpasang drain
- Auskultasi : peristaltik usus 25x/menit
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada pembesaran hepar, tidak nyeri pada lien dan
ginjal
- Perkusi: tidak ada asites, tidak ada nyeri ketuk pada ginjal
6) Pemeriksaan Sistem Perkemihan
- Kebersihan genitalia bersih, kencing sedikit (oliguria), berkemih dengan kateter hari ke-4, produksi urin/hari ±100 ml, tidak
ada pembesaran kandung kemih, tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih
7) Pemeriksaan Sistem Muskuloskeletal dan Integumen
Pergerakan sendi bebas5 5
- Kekuatan otot
4 4

- Tidak ada kelainan ekstermitas

- Tidak ada kelainan tulang belakang
- Tidak ada fraktur
- Kulit kering
- Turgor baik
- Tidak ada luka
- Edema kaki kanan kiri +1
8) Sistem Endokrin
- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
- GDS sewaktu 150
•Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan

1 Pola napas tidak efektif b.d posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru (D.0005).
2 Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hb.(D.0009)
No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

1 Pola napas tidak efektif b.d posisi
tubuh yang menghambat ekspansi
paru
(D.0005)
Setelah dilakukan intervensi 1x24 jam maka pola napas
membaik, dengan kriteria hasil :
- Dipsnea menurun
- Penggunaan otot bantu napas membaik
- Pernapasan cuping hidup membaik
- Ortopnea membaik
Observasi
• Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
• Monitor bunyi napas tambahan (misalnya: gurgling,
mengi, wheezing, ronchi kering)
• Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
• Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan
chin-lift (jaw thrust jika curiga trauma fraktur servikal)
• Posisikan semi-fowler atau fowler
• Berikan minum hangat
• Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
• Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
• Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
• Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
• Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
• Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada
kontraindikasi
• Ajarkan Teknik batuk efektif
• Kolaborasi

Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,

jika perlu.
No Diagnosa Keperawatan
1 Perfusi perifer tidak efektif b.d
penurunan konsentrasi hemoglobin.
(D.0009)
SLKI SIKI
Setelah dilakukan intervensi 1x24 jam maka perfusi perifer Manajemen Sensasi Perifer (I.06195)
meningkat, dengan kriteria hasil : Observasi
• Warna kulit pucat menurun • Identifikasi penyebab perubahan sensasi
• Edema perifer menurun • Identifikasi penggunaan alat pengikat, prosthesis, sepatu,
• Pengisian kapiler membaik dan pakaian
• Akral membaik • Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul
• Turgor kulit membaik • Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin
• Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan tekstur
benda
• Monitor terjadinya parestesia, jika perlu
• Monitor perubahan kulit
• Monitor adanya tromboplebitis dan tromboemboli vena
Terapeutik
• Hindai pemakaian benda-benda yang berlebihan suhunya
(terlalu panas atau dingin)
• Edukasi
• Anjurkan penggunaan thermometer untuk menguji suhu
air
• Anjurkan penggunaan sarung tangan termal saat memasak
• Anjurkan memakai sepatu lembut dan bertumit rendah
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
• Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu
 No Diagnosa Implementasi Evaluasi

1. Pola napas tidak efektif • Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas) S:
b.d posisi tubuh yang • Memonitor bunyi napas tambahan (misalnya: gurgling, mengi, - Px mengatakan masih sesak
menghambat ekspansi wheezing, ronchi kering) O:
paru • Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma) - Irama napas cepat
(D.0005) • Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin- - Terdapat suara napas tambahan terdengar ronkhi
lift (jaw thrust jika curiga trauma fraktur servikal) - RR : 29x/menit
• Memposisikan semi-fowler atau fowler - Terdapat penggunaan obat bantu pernapasan
• Memerikan minum hangat - Pasien tampak terpasang nasal kanul 5lpm
• Melakukan fisioterapi dada, jika perlu - Terdapat cuping hidung
• Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik - Sputum keluar banyak
• Meakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal A:
• Mengeeluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill - Masalah belum teratasi
• Memerikan oksigen, jika perlu P:
• Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada - Lanjutkan intervensi
kontraindikasi 1. Memonitor pola napas
• mengajarkan Teknik batuk efektif 2. Memonitor bunyi napas tambahan
• mengkolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, 3. Memonitor sputum (menanyakan ada atau
jika perlu. tidaknya mengeluarkan dahak)
4. Memposisikan pasien fowler
5. Memberikan oksigen
 No Diagnosa Implementasi Evaluasi
1. Perfusi perifer tidak efektif b.d • Mengidentifikasi penyebab perubahan sensasi S:
penurunan konsentrasi • Mengidentifikasi penggunaan alat pengikat, prosthesis, sepatu, - Pasien mengatakan kaki masih
hemoglobin. (D.0009) sering kesemutan
dan pakaian
O:
• memeriksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul
- TD : 150/90 mmHg
• Memeriksa perbedaan sensasi panas atau dingin
- N : 90x/menit
• Memeriksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan tekstur - RR : 28x/menit
benda - S : 38,20C
• Memonitor terjadinya parestesia, jika perlu - Turgor kulit menurun
• Memonitor perubahan kulit - Kulit pucat
• Memonitor adanya tromboplebitis dan tromboemboli vena - CRT>2 detik

• menghindai pemakaian benda-benda yang berlebihan suhunya - Hb : 9,0 gr/dL, Ht : 28,2 %

- Eritrosit : 3,25 106/µL
(terlalu panas atau dingin)
A:
• Menganjurkan penggunaan thermometer untuk menguji suhu
- Masalah belum teratasi
air
P:
• Menganjurkan penggunaan sarung tangan termal saat - Lanjutkan intervensi
memasak 1. Memeriksa sirkulasi perifer
• Menganjurkan memakai sepatu lembut dan bertumit rendah 2. Memonitor panas, kemerahan,
• Mengkolaborasi pemberian analgesik, jika perlu nyeri, atau bengkak pada ekstremitas
• Mengkolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu 3. Memonitor hasil laboratorium
yang dibutuhkan
Matur Suwun