ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. M DENGAN DX MEDIS : CA RECTOSIGMOID

I. Pengkajian

a. IDENTITAS
Nama/Initial : Ny. S
Umur : 38
Alamat : blitar
Pekerjaan : irt
Tanggal MRS :09 /02.2024
Tgl pengkajian : senin 12/02/2024
Penanggung Jwb : Tn. A
Alamat : blitar
No.Register :
Dx.Medis : CA RECTOSIGMOID

b. KELUHAN UTAMA

Saat MRS : diare lebih dari 10x

Saat pengkajian : klien mengatakan nyeri pada bagian perut bawah P : nyeri perut
bagian bawah Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk R : perut kanan bawah S : skala neri 5
T : hilang timbul diare lebih dari 10x dirumahnya disertai mual dan muntah dan
lemas kemudian keluarga membawa pasien ke igd setelah dilakukan tindakan pasien
disarankan untuk rawat inap untuk obervasi lebih lanjut

c. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP) :

Klien mengatakan lingkungan rumahnya selalu dijaga kebersihanya dan terdapat

tempat pembuangan sampah yang pada umumnya dimiliki oleh semua rumah
dilingkungannya dan memiliki saluran got tapi terbuka. Memiliki ventilasi yang
cukup dirumah meskipun jarang terbuka. Memiliki pencahayaan yang memadai
kamar mandi di dalam rumah dengan satu kamar mandi untuk satu keluarga.

d. PEMERIKSAAN FISIK
□ AIRWAY : Tidak ada sumbatan jalan nafas

□ BREATHING : klien bernafas spontan RR : 20x/ menit

□ CIRCULATION : Nadi 97x/menit, akral hangat, suhu : 36,7 C

□ DISABILITY : Ekstremitas atas dan bawah tidak ada keluhan, Tonus

otot 5
□ EXPOSURE : GCS E : 4, V : 5, M :6 (compos metis )

□ FULL Vital Sign & Five Intervention

o Nadi : 79x/menit
o TD : 120/77 mmHg
o SUHU : 37,4 C
o RR : 20x/menit
Monitor Denyut Jantung +
Pulse Oximetri +/- : 98 %
Indwelling kateter +/- : Terpasang DC

Pemeriksaan Laboratorium + : Terlampir

o GIVE A COMFORT :

Memberikan kenyamanan dan keamanan lingkungan dan tindakan

kepada klien dengan memberikan terapi infus NS 0,9% 20 tpm,

o HISTORY & HEAD TO TOE ASSESSMENT

▪ History
▪ Head to toe
 Kepala:
 Inspeksi : Bentuk kepala bulat, rambut berwarna hitam, penyebaran
rambut merata, tidak ada lesi/luka, tampak bersih, tidak ada ketombe.
 Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan pada kepala.
 Leher
 Inspeks : tidak ada lesi atau/luka pada leher.
 Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada
distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada
nyeri tekan.
 Dada (Thorax)
 Inspeksi : tampak simetris, , pergerakan dinding dada tampak simetris.
 Palpasi : taktil fremitus kiri dan kanan teraba sama,
 Perkusi : paru-paru sonor, jantung pekak iktus cordi pada jantung
tidak teraba
 Auskultasi : tidak terdengar suara mengi/ wheezing, suara jantung S1 S2
tunggal dan tidak ada suara tambahan pada auskultasi jantung tidak
 terdengar murmur dan gallop dan tidak terdengar suara tambahan (Ronchi)
pada pernafasan.

 Abdomen
 Inpeksi : tidak ada lesi
 Auskultasi : bising usus 9 x/menit (Normal 5 – 30 x/menit)
 Perkusi : pada kuadran I terdengar pekak, pada kuadran II
terdengar timpani, pada kuadran III terdengar timpani, pada kuadran IV
terdengar timpani.
 Alat kelamin
Terpasang DC
 Ekstremitas:
 atas: tidak ada lesi/ luka, pergerakan normal,terpasang infus NS 0,9% pada
tangan kanan
5 5
 bawah: tidak ada lesi/ luka, pergerakan normal
5 5
 INFEKSI (Back Bone) 4
Tidak Terdapat krepitasi, kifosis (-), lordosis(-), skoliosis (-), deformitas(-)

e. Riwayat penyakit terdahulu :

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dahulu
f. Riwayat keluarga :
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga

Genogram :
 Pola pemenuhan ADL :
 Kebutuhan Nutrisi
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari dengan porsi
satu piring penuh dengan lauk tempe, daging, telur, sayur-sayuran dan minum 7-8
gelas 2000 ml air dalam sehari
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit makan 2x sehari dengan porsi setengah
porsi yang disediakan oleh rumah sakit, klien mengatakan saat sakit keinginan
minum berkurang dan hanya menghabiskan 1 botol Aqua 500 ml air dalam sehari
 Pola Eliminasi
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1-2 kali dalam sehari dan
BAK 4-5 x per hari warna kekuningan dan bau khas urin.
 Saat sakit : Klien mengatakan BAB lebih 10x hari sekali dan BAK 500 cc/24 jam
dengan warna kuning pekat dan bau khas urine.

 Pola Istirahat tidur

 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit klien tidur mudah tidur, tidur
siang mulai jam 13.30 wib – 15.00 wib dan tidur malam jam 22.00 – 05.00 Wib,
klien mengatakan saat bangun tidur merasa segar dan bertenaga lagi.
 Saat sakit : Klien mengatakan sulit tidur karena terus menerus bab .
 Pola Aktivitas
 Sebelum sakit : Klien mengatakan saat dirumah klien rutin beraktivitas, klien rajin
berjalan-jalan di sekitar rumahnya, klien mengatakan untuk beraktivitas seperti
berpindah, mandi, BAB dan BAK dilakukanya secara mandiri.
 Saat sakit : Klien mengatakan tubuh terasa lelah, mobilitasnya terganggu akibat
sakitnya saat ini .
 Pola Kebersihan
 Sebelum sakit : Klien mengatakan saat di rumah klien mandi 2x/hari dan selalu
menjaga kebersihannya.
 Saat sakit : Klien mengatsakan dimandikan di pagi hari ketika di Rumah sakit
g. PEMERIKSAAN LABORATORIUM/RADIOLOGI

□ Terapi medis

Nama obat Dosis

- Dextrose 10% OTSU - 1 kali sehari 1 flash

- inj ranitidine - 50 mg/ 2 ampul
 ANALISA DATA

NO DATA (sign/symton) Etiologi Masalah

1. Ds pasien mengatakan: bab Mual muntah Defisit nutrisi
lebih dari 10x sehari mual
muntah nafsu makan
menurun Keengganan untuk
Do : pasien tampak tirah makan
baring
- Pasien tampak lemas
Asupan nutrisi tidak
TTV terpenuhi
TD : 120/70mmhg
N : 79
RR : 20x/mt Defist nutrisi
S : 37,4
2. Ds : pasien mengatakan kadar Hb menurun Intoleransi aktivitas
badannya lemas
Do ; pasien tampak lemas
Pasien tampak tirah baring
TTV anemia
TD : 120/70mmhg
N : 79
RR : 20x/mt suplay O2 tidak adekuat
S : 37,4

intoleransi aktivitas

3. Ds : pasien mengatakan Perut terasa penuh Nyeri akut

nyeri pada bagian perut
bawah
Do : pasien tampak meringis Mendesak ujung saraf
P : nyeri perut bagian bawah bebas
Q : nyeri seperti ditusuk-
tusuk R : perut kanan bawah
S : skala neri 5 Merangsang reseptor
T : hilang timbul nyeri
TTV
TD : 120/70mmhg
N : 79 Nyeri akut
RR : 20x/mt
S : 37,4
DIAGNOSA kEPERAWATAN
1. Defisit nutrisi b/d faktor psikologis
2. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
3. Nyeri akut b/d agen cedera fisiologis
 RENCANA KEPERAWATAN
NO TUJUAN
DX
1. Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 2 x 24 jam,
maka status nutrisi membaik, dengan
kriteria hasil:
1, Porsi makan yang dihabiskan
meningkat
2.Berat badan membaik
3.Indeks massa tubuh (IMT)
membaik
2. Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 2 x 24 jam,
maka toleransi aktivitas meningkat,
INTERVENSI
Observasi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan
jenis nutrien
 Identifikasi perlunya penggunaan
selang nasogastrik
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
 Lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
 Fasilitasi menentukan pedoman
diet (mis: piramida makanan)
 Sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
 Berikan suplemen makanan, jika
perlu
 Hentikan pemberian makan melalui
selang nasogastik jika asupan oral
dapat ditoleransi
Edukasi
 Ajarkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis: Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
Observasi
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh
 dengan kriteria hasil:
1,Keluhan Lelah menurun
2.Frekuensi nadi membaik
yang mengakibatkan kelelahan
 Monitor kelelahan fisik dan
emosional
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas

Terapeutik
 Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus (mis: cahaya,
suara, kunjungan)
 Lakukan latihan rentang gerak pasif
dan/atau aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
 Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur,
jika tidak dapat berpindah atau
berjalan

Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan

Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan
makanan

3. Observasi
Setelah dilakukan intervensi  Identifikasi lokasi, karakteristik,
keperawatan selama 2 x 24 jam, durasi, frekuensi, kualitas,
maka tingkat nyeri menurun, dengan intensitas nyeri
kriteria hasil:  Identifikasi skala nyeri
 Idenfitikasi respon nyeri non verbal
1. Keluhan nyeri menurun
 Identifikasi faktor yang
2. Perasaan depresi menurun
memperberat dan memperingan
3. Meringis menurun
nyeri
4. Gelisah menurun
 Identifikasi pengetahuan dan
5. Kemampuan menuntaskan
keyakinan tentang nyeri
aktivitas meningkat
 Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi
 komplementer yang sudah
diberikan
 Monitor efek samping penggunaan
analgetik

Terapeutik
 Berikan Teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri (mis:
TENS, hypnosis, akupresur, terapi
music, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, Teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis: suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
 Anjurkan menggunakan analgesik
secara tepat
 Ajarkan Teknik farmakologis untuk
mengurangi nyeri

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

IMPLEMENTASI I
NO HARI/TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX JAM
1. Selasa,  mengidentifikasi S: pasien mengatakan
13/02/2024 status nutrisi nafsu makan minumnya
20.00 wib  mengidentifikasi menurun saat sakit
alergi dan O : pasien tampak lemas
intoleransi Makanan pasien terlihat
makanan masih banyak di piring
 mengidentifikasi Akral hangat
makanan yang TTV
disukai
 mengidentifikasi
TD :100/70mmhg
kebutuhan kalori N : 85x/mt
dan jenis nutrien
 mengidentifikasi
S : 36
perlunya RR : 20
penggunaan selang
nasogastrik A : masalah belum
 Memonitor asupan teratasi
makanan
 Memonitor berat P : intervensi dilanjutkan
badan - mengidentifikasi
 Memonitor hasil
pemeriksaan status nutrisi
laboratorium
 melakukan oral - mengidentifikasi
hygiene sebelum kebutuhan kalori
makan, jika perlu dan jenis nutrien
 memfasilitasi
menentukan - Memonitor
pedoman diet (mis: asupan makanan
piramida makanan)
 menyajikan - memberikan
makanan secara makanan tinggi
menarik dan suhu kalori dan tinggi
yang sesuai protein
 memberikan - menyajikan
makanan tinggi makanan secara
serat untuk menarik dan
mencegah suhu yang sesuai
konstipasi
 memberikan
makanan tinggi
kalori dan tinggi
protein
 memberikan
suplemen makanan,
jika perlu
 menghentikan
pemberian makan
 melalui selang
nasogastik jika
asupan oral dapat
ditoleransi

2. Selasa,  mengidentifikasi S : pasien mengatakan

13/02/1024 gangguan fungsi badannya lemas
20.00 wib tubuh yang O : pasien tirah baring
mengakibatkan Tampak lemas
kelelahan Akral hangat
 Memonitor TTV
kelelahan fisik dan
emosional TD :100/70mmhg
 Memonitor pola dan N : 85x/mt
jam tidur
 Memonitor lokasi
S : 36
dan RR : 20
ketidaknyamanan
selama melakukan A : masalah belum
aktivitas teratasi
 menyediakan
lingkungan nyaman P : intervensi dilanjutkan
dan rendah
stimulus (mis: - mengidentifikasi
cahaya, suara, gangguan fungsi
kunjungan) tubuh yang
 melakukan latihan mengakibatkan
rentang gerak pasif kelelahan
dan/atau aktif - melakukan
 memberikan latihan rentang
aktivitas distraksi gerak pasif
yang menenangkan dan/atau aktif
 memfasilitasi duduk - memberikan
di sisi tempat tidur, aktivitas distraksi
jika tidak dapat yang
berpindah atau menenangkan
berjalan - menganjurkan
 menganjurkan tirah tirah baring
baring - mengajarkan
 menganjurkan strategi koping
melakukan aktivitas untuk
secara bertahap mengurangi
 menganjurkan kelelahan
menghubungi
perawat jika tanda
dan gejala kelelahan
tidak berkurang
 mengajarkan
strategi koping
untuk mengurangi
 kelelahan

3. Selasa, 1. Mengidentifikasi S : pasien mengatakan

13/02/2024 lokasi, karakteristik, nyeri bagian perut
20.00 wib durasi, frekuensi, bawah
kualitas, intensitas O : Pasien tampak
nyeri meringis
2. Mengidentifikasi Akral hangat
skala nyeri
3. Mengidentifikasi TTV
faktor yang
memperberat dan TD :100/70mmhg
memperingan nyeri N : 85x/mt
4. Memonitor
keberhasilan terapi S : 36
komplementer yang
RR : 20
sudah diberikan
5. Memonitor efek A : masalah belum
samping
penggunaan teratasi
analgetik P : intervensi dilanjutkan
6. Memberikan Teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi - Mengidentifikasi
nyeri (mis: TENS, faktor yang
hypnosis, memperberat
akupresur, terapi dan
music, biofeedback, memperingan
terapi pijat, nyeri
aromaterapi Teknik - Memonitor
imajinasi keberhasilan
terbimbing, terapi
kompres komplementer
hangat/dingin, yang sudah
terapi bermain) diberikan
7. Mengontrol - Memonitor efek
lingkungan yang samping
memperberat rasa penggunaan
nyeri (mis: suhu analgetik
ruangan, Memberikan Teknik
pencahayaan, nonfarmakologis untuk
kebisingan) mengurangi nyeri
8. Memfasilitasi
istirahat dan tidur
9. Mempertimbangka
n jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
10. Menjelaskan
strategi meredakan
nyeri
 IMPLEMENTASI II
NO HARI/TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX JAM
1. Rabu 14/02/2024  mengidentifikasi S: pasien mengatakan
06.00 wib status nutrisi nafsu makan minumnya
 mengidentifikasi menurun saat sakit
alergi dan O : pasien tampak lemas
intoleransi Makanan pasien terlihat
makanan masih banyak di piring
 mengidentifikasi Akral hangat
makanan yang TTV
disukai
 mengidentifikasi
TD :100/70mmhg
kebutuhan kalori N : 85x/mt
dan jenis nutrien
 mengidentifikasi S : 36
perlunya RR : 20
penggunaan selang
nasogastrik A : masalah belum
 Memonitor asupan teratasi
makanan
 Memonitor berat P : intervensi dilanjutkan
badan - mengidentifikasi
 Memonitor hasil
pemeriksaan status nutrisi
laboratorium
 melakukan oral - mengidentifikasi
hygiene sebelum kebutuhan kalori
makan, jika perlu dan jenis nutrien
 memfasilitasi
menentukan - Memonitor
pedoman diet (mis: asupan makanan
piramida makanan)
 menyajikan - memberikan
makanan secara makanan tinggi
menarik dan suhu kalori dan tinggi
yang sesuai protein
 memberikan - menyajikan
makanan tinggi makanan secara
serat untuk menarik dan
mencegah suhu yang sesuai
konstipasi
 memberikan
makanan tinggi
kalori dan tinggi
protein
 memberikan
suplemen makanan,
jika perlu
 menghentikan
pemberian makan
melalui selang
nasogastik jika
asupan oral dapat
 ditoleransi

2. Rabu  mengidentifikasi S : pasien mengatakan

14/02/1024 gangguan fungsi badannya lemas
06.00 wib tubuh yang O : pasien tirah baring
mengakibatkan Tampak lemas
kelelahan Akral hangat
 Memonitor TTV
kelelahan fisik dan
emosional TD :100/70mmhg
 Memonitor pola dan N : 85x/mt
jam tidur
 Memonitor lokasi
S : 36
dan RR : 20
ketidaknyamanan
selama melakukan A : masalah belum
aktivitas teratasi
 menyediakan
lingkungan nyaman P : intervensi dilanjutkan
dan rendah
stimulus (mis: - mengidentifikasi
cahaya, suara, gangguan fungsi
kunjungan) tubuh yang
 melakukan latihan mengakibatkan
rentang gerak pasif kelelahan
dan/atau aktif - melakukan
 memberikan latihan rentang
aktivitas distraksi gerak pasif
yang menenangkan dan/atau aktif
 memfasilitasi duduk - memberikan
di sisi tempat tidur, aktivitas distraksi
jika tidak dapat yang
berpindah atau menenangkan
berjalan - menganjurkan
 menganjurkan tirah tirah baring
baring - mengajarkan
 menganjurkan strategi koping
melakukan aktivitas untuk
secara bertahap mengurangi
 menganjurkan kelelahan
menghubungi
perawat jika tanda
dan gejala kelelahan
tidak berkurang
 mengajarkan
strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan
3. Rabu 11. Mengidentifikasi S : pasien mengatakan
14/02/2024 lokasi, karakteristik, nyeri bagian perut
06.00 wib durasi, frekuensi, bawah
kualitas, intensitas O : Pasien tampak
nyeri meringis
12. Mengidentifikasi Akral hangat
skala nyeri
13. Mengidentifikasi TTV
faktor yang
memperberat dan TD :100/70mmhg
memperingan nyeri N : 85x/mt
14. Memonitor
keberhasilan terapi S : 36
komplementer yang
RR : 20
sudah diberikan
15. Memonitor efek A : masalah belum
samping
penggunaan teratasi
analgetik P : intervensi dilanjutkan
16. Memberikan Teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi - Mengidentifikasi
nyeri (mis: TENS, faktor yang
hypnosis, memperberat
akupresur, terapi dan
music, biofeedback, memperingan
terapi pijat, nyeri
aromaterapi Teknik - Memonitor
imajinasi keberhasilan
terbimbing, terapi
kompres komplementer
hangat/dingin, yang sudah
terapi bermain) diberikan
17. Mengontrol - Memonitor efek
lingkungan yang samping
memperberat rasa penggunaan
nyeri (mis: suhu analgetik
ruangan, Memberikan Teknik
pencahayaan, nonfarmakologis untuk
kebisingan) mengurangi nyeri
18. Memfasilitasi
istirahat dan tidur
19. Mempertimbangka
n jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
20. Menjelaskan
strategi meredakan
nyeri
 EVALUASI

NO. HARI/TGL/ EVALUASI PARAF

DX JAM
1. Rabu 14/02/2024 S : pasien mengatakan nyeri bagian perut sebelah
06.00 wib kanan berkurang
 O : k/u sedang
Akral hangat
TTV
TD :100/70mmhg
N : 85x/mt
S : 36
RR : 20
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dihentikan

- Mengidentifikasi faktor yang memperberat

dan memperingan nyeri
- Memonitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
- Memonitor efek samping penggunaan
analgetik
- Memberikan Teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri

2. Rabu 14/02/2024 S: pasien mengatakan nafsu makan minumnya

06.00 wib membaik
O : k/u cukup
Akral hangat
TTV
TD :100/70mmhg
N : 85x/mt
S : 36
RR : 20
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dihentikan
- mengidentifikasi status nutrisi

- mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis

nutrien

- Memonitor asupan makanan

- memberikan makanan tinggi kalori dan

tinggi protein
3. Rabu 14/02/2024 S : pasien mengatakan badannya lemas
06.00 wib O : pasien tirah baring
Tampak lemas
Akral hangat
TTV
TD :100/70mmhg
N : 85x/mt
S : 36
RR : 20
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dihentikan

- mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh

yang mengakibatkan kelelahan
- melakukan latihan rentang gerak pasif
dan/atau aktif
- memberikan aktivitas distraksi yang
menenangkan

LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN & ASUHAN KEPERAWATAN CA
RECTOSIGMOID PADA Ny.S DI RUANG PARANGTRITIS
RSUD DR.SAIFUL ANWAR MALANG PROVINSI JAWA
 TIMUR

Hari :
Tanggal :

Disusun Oleh:

DENISYA SUCIATY
NPM : 023021114

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan