Format Pengkajian Keperawatan Ruang OK

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF SEKOLAH TINGGI KESEHATAN ( STIKES ) MATARAM

Nama pasien : YULIATIN
No.Registrasi : 900431
Umur : 39
Tanggal/jam operasi : 25, Januari 2022 / 08.30
Alamat : Kediri, bangkel dalam
Ruang rawat inap : Irna 3
Diagnose medis : Sinusitis
Tindakan Pembedahan : CWL

Pengkajian Masalah keperawatan Intervensi/Implementasi Evaluasi

( jam dilakukan ) (Paraf dan Tanggal )
PRA OPERASI Ansietas berhubungan Observasi S : klien mengatakan
Keadaan Umum ⃝ Composmentis ⃝ Somnolent dengan status  Identifikasi Teknik masih merasakan
⃝ Apatis ⃝ Stupor ⃝ Coma Kesehatan relaksasi yang pernah cemas
Tanda-tanda Vital TD : 120/80 mmHg N : 78 x/Mnt S : 36,5 C
RR : 20 x/M Spo2 : 98 % digunakan O : k/:u sedang,
 Observasi TTV cemas bertambah
Pernafasan ⃝ Spontan ⃝ Canula ⃝ Tenang ⃝ Cemas  Kaji skala kecemasan Td : 120/70 mmHg
⃝ tdk spontan Terapeutik N : 78x/ menit
⃝ O2 : 3 lt/Mnt S : 36,5 C
Surat persetujuan operasi ⃝ Ya ⃝ tidak
 Ciptakan lingkungan
tenang dan tanpa RR : 20x/ menit
Folley catheter ⃝ Ya ⃝ tidak
Persiapan kulit/cukur ⃝ Ya ⃝ tidak gangguan Spo2 : 98%
Persediaan Darah ⃝ Ya ⃝ tidak Jumlah :.... Jenis : .... pencahayaan & suhu
Contoh Darah ⃝ Ya ⃝ tidak ruangan yang nyaman A : Ansietas/Cemas
Hasil Laboraturium ⃝ Ya ⃝ tidak
 Gunakan relaksasi
Hasil rontgen, USG, CT-Scan, MRI ⃝ Ya ⃝ tidak Jumlah : 1 P : Intervensi di
IVFD : tidak ada sebagai strategi
Obat yang telah di berikan : premedikasi = ondasetrom 4 mg, penunjang dengan lanjutkan
Induksi = fentanyl 100 mg, propofol 150 mg, atracuriu 25 mg analgetic atau
Alergi Obat ⃝ Ya ⃝ tidak Jenis : ............. Tindakan medis lain
Obat premedikasi ⃝ Ya ⃝ tidak
Pernah operasi ⃝ Ya ⃝ tidak ⃝ < 6 bln ⃝ > 6 bln
 Edukasi
 Jelaskan tentang,
manfaat dan Teknik
relaksasi yang dipilih
(relaksasi nafas
dalam)
 Anjurkan mengambil
posisi nyaman
 Demostrasi dan latih
Teknik nafas dalam

Kepala Ruangan/CI

(...........................................)

Pengkajian Masalah keperawatan Intervensi/Implementasi Evaluasi

( jam dilakukan ) (Paraf dan Tanggal )
INTRA OPERASI Thermogulasi Observasi S : ---
Anastesi muli : 08.15s/d 08.25 pembedahan mulai : 08.30 s/d 09.40 berhubungan dengan  Monitor suhu tubuh O : k/u sedang,
Jenis pembiusan ⃝ Spinal ⃝ General ⃝ Lokal ⃝ regional suhu ruangan menggigil menurun
 Identifikasi penyebab
Posisi infuse ⃝ Tungkai Ka/Ki ⃝ arteri line ⃝ CVP
Posisi pembedahan ⃝ supine ⃝ prone ⃝ lateral ⃝ litotomi ⃝ thermogulasi Td : 110/70 mmHg
lumbotomi  Monitor tanda dan N : 78 x/ menit
Jenis operasi ⃝ bersih ⃝ bersih kontaminasi ⃝ kontaminasi ⃝ kotor gejala thermogulasi S : 36,5 C
Golongan operasi ⃝ besar ⃝ kecil ⃝ sedang ⃝ khusus Terapeutik RR : 20 x/menit
Catheter urine ⃝ Ya ⃝ tidak ⃝ dalam OK ⃝ ruanagan Spo2 : 98 %
Desinfeksi kulit ⃝ povidon iodine ⃝ yodium ⃝ alcohol ⃝ dll
 Sediakan lingkungan
(..............................) yang hangat
Incisie kulit ⃝ mediana ⃝ pranmetial ⃝ dll (tidak ada)  Lakukan A : Thermogulasi
Diatermi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ monopolar ⃝ bipolar penghangatan pasif
Lokasi plat diatermi ⃝ bokong ⃝ tungkai kaki ⃝ bahu ⃝ tangan ⃝ paha P : Intervensi
Monitor anastesi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ standby Edukasi dilanjutkan
Irigasi luka ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ jenis (Nacl)  Atur suhu ruangan
Tampon ⃝ Ya ⃝ tidak ⃝ dalam OK ⃝ ruanagan
 Memberikan
Kassa yang di pakai operasi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ jumlah 20
penghangatan dengan
Bag gass yang dipakai operasi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝
banker warmer
jumlah..................
Deppers yang dipakai operasi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ jumlah..................
Kolaborasi
Pisau yang dipakai operasi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ jumlah : 1 ukuran : Mes 15  Kolaborasi pemberian
Jarum yang dipakai operasi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ jumlah : Ukuran : 3 ml dan oksigen
5 ml
Instrument lengkap ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ diperiksa oleh : instrument + asisten
Cairan masuk jumlah cairan keluar jumlah
RR 1 500 cc
.RR 1 500 cc
. . Darah 50 cc
Jumlah total 2 Jumlah total 1050 cc
Jaringan PA/ Kultur/sitologi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ lokasi :
Formulir ⃝ ya ⃝ tidak

Kepala Ruangan/CI

(...........................................)
 Pengkajian Masalah keperawatan Intervensi/Implementasi Evaluasi
( jam dilakukan ) (Paraf dan Tanggal )
POST OPERASI 1. Nyeri akut 1. Nyeri akut S : klien
Masuk RR jam : 09.40 berhubungan Observasi mengatakan nyeri
Tanda – tanda vital TD : 110/70 mmHg N : 78 x/Mnt S : 36,5 C dengan proses - Identifikasi lokasi berkurang
RR : 26 x/Mnt
pembedahan nyeri O : k/u sedang,
Menggigil : ⃝ ya ⃝ tidak
Keadaan umum : ⃝ baik ⃝ sedang ⃝ buruk
operasi - Identifikasi skala meringis berkurang
Kesadaran : ⃝ composmentis ⃝ somnolent ⃝ apatis ⃝ stupor ⃝ coma 2. Bersihan jalan nyeri Td : 110/70 mmHg
Pernafasan : ⃝ spontan ⃝ tersumbat O2: 3 lt/menit . ⃝ nasal ⃝ oral nafas tidak - Odentifikasi respon N : 78 x.menit
Turgor kulit : ⃝ elastic ⃝ tidak elastic efekltif non verbal S : 36,5 C
Ekstremitas : ⃝ hangat ⃝ dingin berhubungan Terapeutik RR : 26 x/menit
Posisi : lateral
dengan - Berikan Teknik non Spo2 : 98 %
Perdarahan : 50 cc
Cairan drainase : ⃝ ya ⃝ tidak warna : ................. produkasi secret farmakologis untuk
jumlah :..........................cc berlebihan mengurangi rasa A : Nyeri akut
Keadaan emosi : ⃝ tenang ⃝ gelisah nyeri
Yang menerima pasien : (NUR AISYAH JAMIL A.md Kep) - Control lingungan P : intervensi
Resep : ⃝ ya ⃝ tidak yang memperberat dihentikan
Sebutkan :
rasa nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab
dan pemicu
- Anjurkan
Catatan pada pasien SC
Perdarahan :
menggunakan
TFU : analgetic secara
Kontraksi Uterus : tepat
- Ciptakan lingkungan
aman dan nyaman
 2. Bersihan jalan nafas S : Klien
tidak efektif mengatakan sesak
Obsevasi berkurang
- Identifikasi O : k/u sedang,
kemampuan batuk sesak menurun
- Monitor adanya Td : 110/70 mmHg
retensi sputum N : 78 x/ menit
- Monitor tanda dan RR : 26 x/menit
gejala infeksi saluran S : 36,5 C
nfas Spo2 : 98 %
Terapeutik
- Pertahankan A : Bersihan jalan
kepatenan jalan nafas tidak efektif
nafas
- Berikasn oksigen P : Intervensi
dan nebulizer dihentikan
Edukasi
- Ajarkan batuk
efektif
- Suction, jika perlu

Kepala Ruangan/CI

(...........................................)