KEPERAWATAN MEIDKAL BEDAH

RESUME KEPERAWATAN PADA Tn. D DENGAN DIAGNOSA MEDIS MALUNION

FRAKTUR FEMUR DEXTRA DI RUANG OK RUMAH SAKIT UMUM KOTA
MATARAM

Disusun Oleh :

NAMA : MUHAMMAD AKBAR

NPM : 020.02.1161

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XVII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
MATARAM
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

RESUME KEPERAWATAN PADA Tn. D DENGAN DIAGNOSA MEDIS MALUNION

FRAKTUR FEMUR DEXTRA DI RUANG OK RUMAH SAKIT UMUM KOTA
MATARAM

Telah dibaca dan disetujui pada:

Hari :

Tanggal :

Disusun oleh:

Mahasiswa

Muhammad Akbar

NPM: 020.02.1161

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( Ns. Muslim Taslim, M.Kes) ( Ns. I Dewa Ayu Juniartini, S.Kep)

 Nama : Muhammad Akbar
NPM : 021.02.1161
ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF SEKOLAH TINGGI KESEHATAN ( STIKES ) MATARAM
Nama pasien : Tn.D No.Registrasi : 422946
Umur : 58 tahun tanggal/jam operasi : 15 maret 2022
Alamat : Ampenan kota mataram Ruang rawat inap : IGD
Diagnosa medis : Malunion Fraktur Femur Dextra Tindakan Pembedahan : Open reduction intra fixation (ORIF)
Pengkajian Masalah Intervensi/Implementasi Evaluasi (Paraf dan Tanggal )
keperawatan ( jam dilakukan )
PRA OPERASI Nyeri akut Observasi : S: pasien mengatakan sangat nyeri
Keadaan Umum √ ⃝ Compo smentis ⃝ Somnolent 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, sekali pada bagian paha kananya
⃝ Apatis ⃝ Stupor ⃝ Coma frekuensai, kualitas, intensitas nyeri P : nyeri dirasakan ketika pasien
Tanda-tanda Vital 2. Meng identifikasi skala nyeri ingin mengerakan kakinya
TD : 137/81 mmHg N : 87 x/mnt S : 36.8 OC RR : 20 x/mnt 3. Identifikasi respon nyeri non verbal Q : nyeri di tusuk tusuk
Pernafasan √ ⃝ Spontan ⃝ Canula Tenang ⃝ Cemas 4. Mengidentifikasi factor yang memperberat
R : di bagian paha kanan
⃝ Tdk spontan dan memperingatn nyeri
Surat persetujuan operasi √ ⃝ Ya ⃝ tidak 5. Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada S : 8 skala
Folley catheter ⃝ Ya √ ⃝ tidak kualitas hidup T : nyeri hilang timbul
Persiapan kulit/cukur ⃝ Ya √ ⃝ tidak Terapeutuk :
Persediaan Darah √ ⃝ Ya ⃝ tidak Jumlah : 1 Kolf 1. Memberikan teknik nonfarmakologi untuk O :
Contoh Darah √ ⃝ Ya ⃝ tidak mengurangi rasa nyeri - Pasien tampak lemas
Hasil Laboraturium √ ⃝ Ya ⃝ tidak 2. Mengontrol lingkungan yang memperberat - Pasien tampak menahan sakit
Hasil rontgen, USG, CT-Scan, MRI √ ⃝ Ya ⃝ tidak Jumlah : 1 kali ranya nyeri - Pasien mampu melakukan
IVFD : RL 20 tpm, asering 20 tpm, Gelofusal 20 tpm Edukasi : tehnik napas dalam
Obat yang telah di berikan : ceftriaxone 2 gr 1 gr, ketorolac 3% 1, amp - TTV
1. Menjelaskan penyebab,periodic dan pemicu
Tramadol 3 x 1 gr. amp,ranitidine 1 amp/12 jam, TD : 137/81 mmhg
nyeri
Alergi Obat ⃝ Ya √ ⃝ tidak Jenis : ............. N : 87x/m
2. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
Obat premedikasi √ ⃝ Ya ⃝ tidak S : 36, 8 c
mengurangi nyeri
Pernah operasi √ ⃝ Ya ⃝ tidak ⃝ < 6 bln √ ⃝ > 6 bln RR: 20 x/m
Kolaborasi :
Spo2: 100%
1. Mengkolaborasi pemberian analgetik - Akral hangat

A : Nyeri akut teratasi sebagian

P: intervensi di lanjutkan
- Kaji skala nyeri
- Ajarkan tehnik relaksasi napas
dalam

Kepala Ruangan/CI

Profesi XVII TA. 2021/2022 STIKES Mataram

(
 Pengkajian Masalah Intervensi/Implementasi ( jam Evaluasi (Paraf dan Tanggal)
keperawatan dilakukan )
INTRA OPERASI Resiko Observasi S: -
Anastesi mulai : 12:30 s/d 12: 50 pembedahan mulai : 12:50 s/d 14: 30 pendarahan 1. Memonitor tanda dan gejala pendarahan
Jenis pembiusan √ ⃝ Spinal ⃝ General ⃝ Lokal ⃝ regional 2. Monitor HB sebelum dan setelah O:
Posisi infuse √ ⃝ Tungkai Ka/Ki ⃝ arteri line ⃝ CVP kehilangan darah - Kesadaran samnolen (anastesi)
Posisi pembedahan ⃝ supine ⃝ prone √ ⃝ lateral ⃝ litotomi ⃝ lumbotomi 3. Memonitor tanda tanda vital ortostatik - Pedarahan 120 cc
Jenis operasi √ ⃝ bersih ⃝ bersih kontaminasi ⃝ kontaminasi ⃝ kotor Terapeutik - Terpasanag cairan inus
Golongan operasi √ ⃝ besar ⃝ kecil ⃝ sedang ⃝khusus 1. Mempertahankan bedrest selama - Akral dingin
Catheter urine √ ⃝ Ya ⃝ tidak √ ⃝ dalam OK ⃝ ruanagan pendarahan - TTV
Desinfeksi kulit √ ⃝ povidon iodine ⃝ yodium ⃝ alcohol ⃝ dll (……….) 2. Membatasi tindakan infasi TD : 107/70 mmhg
Incisie kulit ⃝ median ⃝ pfannenstiel √ ⃝ dll ( Lateral Femur ) 3. Memberikan terapi cairan N : 111x/m
Diatermi √ ⃝ ya ⃝ tidak √ ⃝ monopolar ⃝ bipolar Edukasi RR: 22 x/m
Lokasi plat diatermi ⃝ bokong ⃝ tungkai kaki ⃝ bahu ⃝ tangan √⃝ 1. Menjelasakan tanda dan gejala pendarahan S : 37.0 c
paha 2. Berkolaborasi pemebrian obat pengontrol Spo2: 100%
Monitor anastesi √ ⃝ ya ⃝ tidak √ ⃝ standby pendarahan
Irigasi luka ⃝ ya √ ⃝ tidak ⃝ jenis .................. A : masalah teratasi sebagian
Tampon ⃝ Ya √ ⃝ tidak ⃝ dalam OK ⃝ ruanagan
Kassa yang di pakai operasi √ ⃝ ya ⃝ tidak √ ⃝ jumlah 30 biji P: intervensi di lanjutkan
Bag gass yang dipakai operasi √ ⃝ ya ⃝ tidak √ ⃝ jumlah 5 - Pantau terus tanda dan gejala
pendarahan
Deppers yang dipakai operasi ⃝ ya √ ⃝ tidak ⃝ jumlah
Pisau yang dipakai operasi √ ⃝ ya ⃝ tidak √ ⃝ jumlah 1 Ukuran : 20
Jarum yang dipakai operasi √ ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ jumlah 2 Ukuran : 1, 2/0, 3/0
Instrument lengkap √ ⃝ ya ⃝tidak √ ⃝ diperiksa oleh perawat anastesi
Cairan masuk jumlah cairan keluar jumlah
Asering 500 ml 20tpm urin bag 500 cc
RL 500 ml 20 tpm darah 120 sudah termasuk kassa
Gelafusal 500 ml 20 tpm
Jumlah total 1200 ml Jumlah total 620 cc
Jaringan PA/ Kultur/sitologi ⃝ ya √ ⃝ tidak ⃝ lokasi : ...............................
Formulir ⃝ ya ⃝ tidak

Kepala Ruangan/CI

Profesi XVI TA. 2021/2022 STIKES Mataram

(...................................................)
 Pengkajian Masalah Intervensi/Implementasi (jam dilakukan ) Evaluasi (Paraf dan Tanggal )
keperawatan
POST OPERASI Gangguan Observasi S: pasien mengatakan kesulitan untuk
Masuk RR jam : mobiltas fisik 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik berpindah tempat atau bergerak
Tanda-tanda vital TD : 119/71 mmHg N : 80 x/mnt lainnya karena masih nyeri dan kaku
S : 37.0. OC RR :20 x/mnt 2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
Menggigil : ⃝ ya √ ⃝ tidak 3. Memonitor kondisi umum dalam melakukan
Keadaan umum : ⃝ baik √ ⃝ sedang ⃝ buruk ambulasi O:
Kesadaran : √ ⃝ compos mentis ⃝ somnolent ⃝ Apatis Edukasi - Pasien tampak lemas
⃝ stupor ⃝ coma 4. Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi - Terdapat balutan pada luka
Pernafasan : √ ⃝ spontan ⃝ tersumbat 5. Anjurkan melakukan ambulasi dini operasi dan elastis perban
Turgor kulit : √ ⃝ elastic ⃝ tidak elastic Terapeutik - Terpasang kateter 500/2 jam
Ekstremitas : √ ⃝ hangat ⃝ dingin Posisi : supinel 6. Mengajarkan ambulasi sederhana yang harus (urin kuning jernih)
Perdarahan - cc dilakukan ( merubah posisi seperti miring kiri dan - Terpasang drain
Cairan drainase : √ ya ⃝ tidak warna : merah jumlah 8 cc miring kanan ) - Akral hangat
Keadaan emosi : √ ⃝ tenang ⃝ gelisah - TTV
Yang menerima pasien : perawat iran 2 TD : 119/80 mmhg
Resep : √ ⃝ ya ⃝ tidak N : 80x/m
Sebutkan : RR: 20 x/m
- Pantoprazole 1X40 g S : 37.0 c
- Metronidazole 3x500 mg Spo2: 100%
- Respar 600 mg
- RL 20 tpm
- Arsering 20 tpm A : masalah teratasi sebagian

P: intervensi di lanjutkan di ruang irna

Catatan pada pasien SC 2A
Perdarahan : - Sesuai dengan instruksi
TFU : dokter ortopedi
Kontraksi Uterus :

Kepala Ruangan/CI
Profesi XVII TA. 2021/2022 STIKES Mataram

(...................................................)