FORMAT SYAIR PERSALINAN

PARTUS SEPONTAN DENGAN PEB

Nama Mahasiswa : IRFAN FAUZUL MUBIN

NIM : 112019030672

Hari/Tanggal : Selasa 19 Oktober 2021

Tempat Praktek : RSI ARAFAH REMBANG

ANALISIS DATA KALA 1

NO DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF PROBLEM ETIOLOGI

1 DS: Pasien mengatakan nyeri dan Gangguan rasa Kontraksi uterus
kenceng-kenceng nyaman (nyeri akut)
DO: DJ 140 x/menit, TFU 29 cm, his
3-4 x dalam 10 menit dengan
kekuatan 25
VT buka 8-9 partio lunak, ketuban
menonjol TD 125/80 N90, S 36.0
SPO2 99

2 DS: Pasien mengatakan nyeri dan Resiko terputsnya Proses kelahiran

ingin mengejan continuitas ( Ruptur
DO: TD 127/83mmHg, N 88 x/menit, Perineum) jaringan
RR 20 x/menit, S 36.7,
 DJJ: 140 Xmenit
VT lengkap, ketuban +, portio tak
teraba
3 S: Pasien mengatakan nyeri pada nyeri akut Proses pengeluaran
jalan lahir plasenta
 O: KU baik, infus IM oxytosin
TFU keras setinggi pusat, tampak tali
pusat
4 S: Pasien mengatakan nyeri nyeri akut Pasca post partum
O:
TD 130/80 mmHg
N: 88 x/menit
RR: 24 x/menit
S: 36.7
TFU 2 jari di bawah pusar,
perdarahan 150 cc, tampak laserasi
perenium grade ll

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA 1

NO HARI/TGL/JAM DIAGNOSA TUJUAN DAN KH INTERVENSI

KEPERAWATAN
1 19 Oktober 2021 Nyeri akut b.d Setelah diberikan Pain
kontraksi uterus asuhan managemen
Domain 12 keperawatan 1. Lakukan
Kenyamanan masalah nyeri pegkajian nyeri
Kelas 1 akut dapat teratasi secara
Kenyamanan dengan kriterial komprehensif
fisik (Kode hasil: termasuk lokasi
00132)  Mampu karakteristik,
mengontro durasi,
l nyeri frekuensi
dipertahan 2. Ajarkan
kan pada klen dalam
tidak penggunaan
pernah teknik nafas
menunjukk dalam
an (skala 3. Control
1)diinginka lingkungan
 n menjadi yang dapat
kadang- mempengaruh
kadang u nyeri
menunjukk 4. Monitor
an (skala TTV
3)
 Mampu
mengguna
kan
tindakan
pengurnga
n nyeri
tanpa
analgetik
dipertahan
kan pada
tidak pernh
menunjukk
an (skala
1)
ditingkatka
n menadi
kadang-
kadang
menunjukk
an (skala
3)
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA 1

NO HARI/TGL/JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON

KEPERAWATAN
1 Selasa 19 Nyeri akut b.d Mengkaji tanda S:
Oktober 2021 kontraksi uterus kala 1  Pasien
J 19.00 mengatakan
nyeri dan
kenceng-
kenceng
O:
 Pasien datang
dengan G3P1A1
H 37 Minggu kala
1 aktif dengan
PEB TD
141/88mmHg, N
82 x/ menit, RR
24 x/menit, SPO2
98
 DJJ 140 x/menit,
TFU 29 cm, buka
8-9, HIS 3-4
dalam 10 menit
dengan kekuatan
25,partio lunak
ketuban +
menonjol
S:
 Pasien pengen
mengejan
O:
 TD
127/83mmHg, N
 88 x/menit, RR
20 x/menit, S
36.7,
 DJJ: 140 Xmenit
 VT lengkap,
ketuban +, portio
tak teraba

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA ll

NO HARI/TGL/JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON

KEPERAWATAN
1 Selasa,19 Oktober 2021 Nyeri akut b.d Mengkaji S:
J 19.15 proses kelahiran keadan bayi O: Lahir bayi
spontan letak
kepala, jenis
kelamin laki-
laki A/S 7-8-9
isap lender (+),
nangis(+),
merah (+),
gerakan aktif
(+), anus
berlubang, BB
3400 gram, PB
50 cm. LK 33
cm, LD 34 cm
IMPLEMENTSI KEPERAWATAN KALA III

NO HARI/TGL/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON

JAM KEPERAWATAN
1 Selasa 19 Nyeri akut Mengkaji S: Pasien mengatakan
Oktober 2021 b.dpengeluaran pengeluaran mules
J 19.30 plasenta plasenta O:
 Plasenta lahir
spontan,
katiledon dan
selaput lengkap
berat 500 gram
panjang 45 cm,
ukran 15x16

IMPLEMENTASI KALA VI

NO HARI/TGL/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON

JAM KEPERAWATAN
1 Selasa 19 Mengkaji tanda S:
Oktober 2021 2 jam setelah O:
J 20.00 post partum TD 130/80 mmHg
N: 88 x/menit
RR: 24 x/menit
S: 36.7
TFU 2 jari di bawah
pusar, perdarahan 150
cc, tampak laserasi
perenium grade ll
J 20.15 TD 122/82 mmHg
N: 90 x/menit
RR: 20 x/menit
TFU 2 jari dibwah pusar
 lochea 5 cc
J 20.30 TD 120/82 mmHg
N: 92 x/menit
RR: 20 x/menit
TFU 2 jari dibwah pusar
lochea 10 cc
J 20.45 TD 120/8 mmHg
N: 88 x/menit
RR: 24 x/menit
TFU 2 jari dibwah pusar
lochea 10 cc
J 21.15 TD 120/81 mmHg
N: 95x/menit
RR: 22 x/menit
TFU 2 jari dibwah pusar
lochea 15 cc