DATA MASALAH

TGL ETIOLOGI
SUBJEKTIF OBJEKTIF KEPERAWATAN
 O : Klien mengatakan nyeri mulai tgl 26  TD :170/63mmhg Agen cidera biologis Nyeri Akut
sep 2018  N : 72 x/m
 P : pasien mengatakan nyeri karena sakit  S : 36,3 C
artrithis  RR : 20 x/m
 Q : pasien mengatakan qualitas nyeri  Klien nampak memegang
seperti terbakar bahunya
 R : pasien mengatakan nyerinya dibahu  Neutrophil 77 (normal : 50-70)
3/10/1
dan kaki kiri  Basofil 0 (normal : 1-3)
8
 S : pasien mengatakan skala nyeri 3  Limfosit 16 (normal 20-40)
 T : klien mengatakan nyeri hilang atau
berkurang saat setelah injeksi anti nyeri
 U: klien mengatakan nyeri karena
kolestrolnya tinggi
 V; klien mengatakan ingin nyeri segera
berkurang
 Klien mengatakan sudah 3 malam tidak Klien nampak lemas Pola tidur tidak Gangguan Pola
bisa tidur karena merasakan nyeri pada TD :170/63mmhg menyehatkan, nyeri tidur
bahu dan kaki kirinya N : 72 x/m
 Klien mengatakan sudah bersiap tidur jam S : 36,3 C
10 namun susah untuk memulai tidur RR : 20 x/m
 Klien mengatakan hanya tidur 3-4 jam
saja dari jam 12 sampai setengah 4
3/10/1
 Klien mengatakan sering kepanasan saat
8
tidur
 Klien mengatakan sering terjaga saat tidur
 Klien mengatakan terkadang bangun pada
saat malam hari untuk BAK
 Klien mengatakan tidak bisa tidur karena
nyeri yang dialaminya
  Pasien mengatakan tidak mengetahui Pasien terlihat lemas Kurang Informasi Defisien
kalau gula darahnya tinggi GDS : 270,7 ( normal 70-140) Pengetahuan
3/10/1
 Pasien mengatakan tidak pernah
8
mengontrokan gula darahnya
 Pasien mengatakan tidak pernah diit DM

RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

TGL JAM NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
3/ 10/ 12.30 1 Nyeri akut b/d Agen cedeera biologis
2018
3/10/ 13.00 2 Gangguan Pola Tidur b/d Pola tidur tidak menyehatkan, nyeri
2018
3/10/2018 13.00 3 Defisien pengetahuan b/d kurang informasi

PRIORITAS DIAGNOSA KEERAWATAN

1. Nyeri akut b/d Agen cedeera biologis
2. Gangguan Pola Tidur b/d Pola tidur tidak menyehatkan, nyeri
3. Defisien pengetahuan b/d kurang informasi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tentrem S
TTL :
DIAGNOSA : Osteoartrithis
NO RM : 170823
NO
TG
DX NOC NIC RASIONAL
L
KEP
26/ 1 Setelah dilakukan tindakan Pain Management (1400) Pain Management
8/ keperawatan kepada Ny. Tentrem
2018 dengan masalah keperawatan 1. mengobservasi ketidaknyaman non 1. Menggunakan komunikasi
Nyeri akut selama 3 x 24 jam, verbal teraupetik saat malukakan
pasien memiliki kriteria hasil : 2. melakukan pengkajian nyeri secara pengkajian dapat
Pain level (2102) menyeluruh meliputi lokasi, kualitas, menurunkan skala nyeri :
durasi, keparahan nyeri dan pencetus Pengaruh komunikasi
 Klien mampu melaporkan nyeri. teraupetik dengan intensitas
nyeri berkurang dari skala 3 3. mengunakan komunikasi terapeutik nyeri persalinan kala i fase
menjadi skala 1 untuk mengetahui pengalaman nyeri laten di klinik delima
 Ekspresi wajah pasien dalam dan sampaikan penerimaan pasien medan ( Utami & Sari,
menahan nyeri berkurang terhadap nyeri 2014)
 Klien mampu menggosok area 4. mengurangi dan eliminasi faktor yang
yang nyeri dapat menyebabkan nyeri. 2. Pemberian obat ketorolac
 Klien lebih rilek 5. berkolaborasi dalam pemberian dapat menurunkan skala
analgesic ketorolac nyeri :perbandingan
Pain control (1605) 6. mengvaluasi keefektifan kontrol nyeri. efektivitas analgetik antara
10 mg dengan 30 mg pada
 Tekanan darah, nadi dan Vital sign monitoring (6686) intravena untuk
 pernafasan klien dalam rentang 7. memonitor TD, HR, RR, T dalam batas menurunkan skala nyeri
normal (TD; 120/80 mmHg, normal pada pasien pasca oprasi
RR; 16-14 x/m, Nadi 60- ortopedi di RSUD
100x/m). Relaxation therapy Dr.Soetomo Surabaya
 Klien mampu mengontrol nyeri 8. Menginformasikan kepada klien Relaxation Therapy
 Klien mampu mengurangi mengenai tujuan dan pengalaman yang
nyeri dengan non farmakologi akan dirasakan dengan teknik relaksasi 3. Efektivitas relaksasi napas
nafas dalam dalam terhadap tingkat
9. Mengajarakan klien teknik relaksasi nyeri kontraksi uterus kala
nafas dalam i aktif pada persalinan
normal ( Nurhayani &
Rosanti ,2015)
26/ 2 Setelah dilakukan tindakan Environmental management; comfort 1. Memberikan posisi tidur
8/ keperawatan kepada Ny. Tentrem (6482) 30 derajat berpengaruh
2018 dengan masalah keperawatan 1. Menemukan sumber ketidaknyamanan dalam meningkatkan
keperawatan gangguan pola tidur klien (posisi, bantal, bed, kebisingan kualitas tidur : Pengaruh
selama 3 x 24 jam, pasien dll) sudut posisi tidur dan
memiliki kriteria hasil : 2. Mengatur suhu ruangan seusai yang status kardiovaskuler pada
Sleep (0004) dibutuhkan klien (sejuk) pasien infark miokard
 Jam tidur klien meningkat dari 3. menfasilitasi klien untuk mendapatkan akut diruang ICVCU
4 jam menjadi 6 jam posisi yang nyaman untuk tidur RSUD. Dr. Moewardi
 Nyeri berkurang dari skala 3 (posisi, bantal untuk sendi, imobilisasi Surakarta (Sulistiyowati,
menjadi skala 0 sehingga bisa pada area yang nyeri, memberikan 2015)
tidur bantal) 2. Kebisingan merupakan
 Suhu ruangan nyaman untuk sleep enhancement (1850) faktor yang
tidur (sejuk) 4. memonitor pola tidur dan jam tidur mempengaruhi kualitas
 Klien merasa segar setelah klien tidur : Gangguan Tidur
tidur 5. menjelaskan kepada klien tidur yang Akibat Kebisingan
adekuat merupakan hal penting Lingkungan Malam Hari dan
6. mengajarkan kepada klien faktor yang Pengaruhnya Terhadap
dapat menganggu pola tidur Kesehatan ( Saputra &
(psikologi, lifestyle, lingkungan dll) Rohmah, 2015)
7. mengajurkan klien untuk tidur pada
 siang hari

Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hiperglikemi (2120) 1.

keperawatan kepada Ny. Tentrem
dengan masalah keperawatan
defisiensi pengetahuan selama 3 x
24 jam, pasien memiliki kriteria
hasil :
Pengetahuan: Manajemen
Kesehatan ( 1820 )
1. Pasien mengetahui faktor
faktor penyenbab DM
2. Pasien mengetahui tanda
dan gejala awal penyakit
3. Pasien mengetahui diet
yang harus dilakukan
4. Pasien dapat melakukan
pencegahan hiperglikemia
 Monitor kadar glukosa darah
 Monitor tanda dan gejala
hiperglikemi
 Informasikan pada klien tentang
faktor dan tanda gejala
hiperglikemi
 Dorong pemantauan kadar glikosa
darah sendiri
 Berikan bantuan untuk
penyesuaianregimen pengobatan
untuk mencegah atau merawat
hiperglikemi

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

NO
Tgl Jam Implementasi Evaluasi
DX
1 4/10/18 08.3 - Mengobservasi ketidaknyamanan non verbal pasien S : Pasien mengatakan masih nyeri di bahu dan kaki
0 R/ pasien nampak lemas kirinya dengan skala 3, pasien mengatakan dengan
-Mengkaji nyeri secara keseluruhan, lokasi, skala, dll. teknik tarik nafas dalam sedikit mengurangi rasa
R/ pasien mengatakan nyeri skala 3 di bahu dan kaki nyeri.
kiri O : Pasien nampak lemas, TD: 142/72 N: 81 S : 37,2
-Menggunakan komunikasi teraupetik RR 19
R/ pasien menjawab dengan jelas KU baik, kesadaran CM
- Melakukan pemeriksaan TTV A : Nyeri Akut Belum Teratasi
10.3 R/ TD :142/72 S : 37,2 N:81 RR: 19 P : Obesrvasi KU, monitor TTV, Lanjutkan
0 pemberian obat analgetik

12.0 -Memberikan terapi injeksi ketorolac 3 mg

0 R/ pasien mengatakan sakit saat disuntikan obat
-Mengajarkan teknik tarik nafas dalam
R/ Pasien mengatakan sedikit mengurangi nyeri
2 4/10/18 10.3 - Memonitor pola tidur
0 R/ Pasien mengatakan semalam tidurnya kurang puas
dan tidak nyenyak
-Menginformasikan pada klien faktor yang
menyebabkan tidak nyenyak saat tidur
R/ pasien mengatakn tidak bisa tidur semenjak sakit
3 4/10/18 10.3 Informasikan kepada klien tentang penyebab, tanda
0 dan gejala hiperglikemi
R / klien mengatakan baru pertama kali ini gula
darahnya sangat tinggi
S : pasien mengatakan kurang dalam tidurnya
O : pasien nampak letih, terlihat mata panda dilingkar
mata
A : gangguan pola tidur brlum teratasi
P : berikan lingkungan yang nyaman, mengatur posisi
saat tidur.
S : klien mengatakan sering lemas dan capek dan
baru pertama kali gula darahnya tinggi
O : klien nampak lemas
A : Defisiensi pengetahuan belum teratasi
P : lanjutkan monitor tanda gejala hiperglikemi
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
NO
Tgl Jam Implementasi Evaluasi
DX

-Mengobservasi ketidaknyamanan non verbal pasien

R/ pasien nampak sedikit rileks
09.0
-Mengkaji nyeri secara keseluruhan, lokasi, skala, dll.
0 S : Klien mengatakan nyeri skala 2 dibahu dan kaki
R/ pasien mengatakan nyeri skala 2 di bahu dan kaki
kirinya
kiri
O : klien nampak rilek, dan mengerti apa yang
1 5/10/18 dijelaskan oleh perawat
- menginformasikan pada klien manfaat dari teknik A Nyeri akut belum teratasi
relaksaki tarik nafas dalam P : lamjutkan pemberian obat ketorolac 30mg/ 12
R/ klien nampak faham apa yang dijelaskan oleh jam, obserbasi TTV, Keadaan umum
11.0
perawat
0
- Mengevaluasi cara tarik nafas dalam yang benar
R/ Klien sudah tepat dalam mempraktikan tarik
nafas dalam
- Memonitor pola tidur klien
R/ klien mengatakan masih belum dapat tidur S : klien mengatakan masih belum dapat tidur
nyenyak, hanya menghabiskan waktu tidur selama 4 nyenyak
09.3 jam O : klien nampak lesuh dan letih
2 5/10/18
0 -menfasilitasi pasien untuk mendapatkan posisi yang A : Gangguan pola tidur belum teratasi
aman saat tidur P : mengajurkan klien tidur pada siang hari, dan
R : pasien mengatakan lebih suka miring kanan selalu mengatur posisi saat tidur

S : klien mengatakan taat minum obat dari rumah

sakit
13.0 Bantu dalam menyelesaikan regimen pengobatan O : klien nampak lemas
3 5/10/18
0 R/ pasien mengatakan taat dalam minum obat A : Defisiensi pengetahuan belum teratasi
P : lanjutkan monitor tanda dan gejala hiperglikemi
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
NO
Tgl Jam Implementasi Evaluasi
DX
S : pasien mengatakan nyeri sudah berkurang dari
-Memberikan obat ketorolac 30 mg skala 2 menjadi 1
R/ pasien merasakan nyeri saat disuntikan obat O : klien nampak lebih membaik dan sudah dapat
08.0 jalan kekamar mandi sendiri
-Observasi keadaan umum pasien
0 A : Nyeri akut sudah teratasi
R/ pasien terlihat sudah bisa berjalan sendiri dikamar
1 6/10/18 P : Edukasi cara mengatasi nyeri saat dirumah
mandi, nampak lebih membaik

Melakukan TTV
10.3
TD : 122/75mmHg N : 100x/m S : 36.6 C RR :
0
19x/m
S: pasien mengatakan sudah dapat tidur dengan
- monitor pola tidur nyenyak
08.0
2 6/10/18 R/ pasien mengatakan semalam sudah dapat tidur 5-6 O : pasien nampak lebih bugar
0
jam dan tidak kebangu bangun A : gangguan pola tidur sudah teratasi
P : edukasi tentang pentingnya tidur
S : pasien mengatakan sudah tidak lemas lagi
O : nampak lebih sehat dan mengethaui tanda gejala
08.0 -monitor tanda dan gejala hiperglikemi hiperglikemi
3 6/10/18
0 R/ pasien mengatakan stidak lemas A : Defisiensi Pengetahuan sudah teratasi
P : edukasi selalu mengontrol dula darah saat
dirumah