LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S

DENGAN HIPERTENSI DI RUANG SOFAMARWAH
RSI ARAFAH REMBANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Individu Program Study Profesi Ners Stase
Keperawatan Gerontik

DISUSUN OLEH :
IRFAN FAUZUL MUBIN
82021040163

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
2021/2022
 PENGKAJIAN ASKEP GERONTIK

A. Data Umum (23 Januari 2022)

Nama : Ny. S
Umur : 65 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan terakhir : SD
Status perkawinan : Kawin
Keluarga yang dapat dihubungi : Anak
Telp :-
Riwayat jatuh/injuri :
Ny.S tidak pernah jatuh saat di rumah maupun diluar rumah.
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan menderita hipertensi sudah lama, selain itu juga
mempunyai riwayat penyakit CHF.
Riwayat penggunaan obat-obatan :
Pasien mengatakan mengkonsumsi obat-obatan dari dokter keluarga.
Riwayat Lansia   
1) Saudara kandung
Nama Alamat Keterangan
Tn. K Tlogomojo Rembang Hidup
Ny. A Tlogomojo Rembang Meninggal
Tn. P Tlogomojo Rembang Hidup
Ny. S Tlogomojo Rembang Hidup

2) Riwayat kematian dalam lansia ( 1 tahun terakhir )

a)   Nama  : Ny. A
b)   Usia    : 85
c)   Penyebab    : Faktor usia
B. Pengkajian Fisik
1. Data Klinik :
 Tinggi badan : 158 cm Berat badan : 56 Kg
 Temperatur : 36,8 0C Nadi : 76 (kuat ; teratur)
 Tekanan darah : 170/90 mmHg
2. Pernafasan dan Sirkulasi :
 Frekuensi nafas : 22 x/menit
 Kualitas : sesak
 Batuk : ya, karena faktor penyakit
 Auskultasi : Ronchi
3. Metabolik Integumen
 Kulit :
 Warna : Normal
 Turgor : Normal
 Lecet : Tidak
 Bengkak : Tidak
 Bercak : Tidak
 Gusi : Normal
 Gigi : berlubang
 Abdomen : supel, peristaltik usus 20x/menit
4. Persarafan sensori:
 Pupil : Sama
 Reaksi terhadap cahaya :
 Kiri : Ya
 Kanan : Ya
 Mata : Kabur, mengalami rabun
 Penglihatan : kabur, melihat tulisan kecil
 Pendengaran : Normal
5. Muskuloskeletal
 Range of Motion : tidak ada kelemahan
 Keseimbangan : Seimbang
 Menggenggam
  Kanan : kuat
 Kiri : kuat
 Kekuatan otot kaki :
 Kanan : kuat
 Kiri : kuat
6. Gastrointestinal
 Sering terjadi mual
7. Seksual
 Genetalia : Tidak terganggu
8. Eliminasi
 BAK : BAK 4-5x/hari, warna jernih
 BAB : BAB 1 kali sehari

C. Aktifitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri :

Skor : 0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = perlu bantuan orang lain, 3 = perlu

bantuan orang lain dan alat, 4 = tergantung/ tidak mampu

Aktifitas 0 1 2 3 4

Mandi √

Berpakaian √

Mobilisasi di tempat tidur √

Pindah √

Ambulasi √

Naik tangga √

Belanja √

Memasak √

Merapikan rumah √
 Pasien mengalami gangguan deficit perawatan diri

D. Kognitif dan Perseptual

 Status mental :
 Tingkat kesadaran : Normal
 Afasia : Tidak
 Dimensia : Tidak
 Orientasi : Normal
 Bicara : Normal
 Bahasa yang digunakan : Jawa
 Kemampuan membaca : Tidak
 Kemampuan interaksi : Sesuai
 Vertigo : Tidak
 Nyeri Kepala : Ya
 P : Pasien mengatakan nyeri kepala saat bergerak
 Q : seperti di timpa beban berat
 R : nyeri didaerah kepala
 S : skala 6
 T : hilang timbul sekitar 10 menit

E. Lingkungan
 Jenis lantai rumah : Keramik
 Kondisi lantai : Kering
 Tangga rumah :
 Tidak ada
 Penerangan : Cukup
 Tempat tidur : Aman
 Alat dapur : Tertata rapi
 WC :
 Ada : aman (posisi duduk, tidak ada
pegangan)
 Kebersihan lingkungan : bersih (tidak ada barang membahayakan)
F. PSIKOLOGIS
a. Apakah lansia mengenal masalah-masalah utamanya
Ya, pasien mengetahui sakit yang dialami adalah darah tinggi, jantung
b. Bagaimana sikapnya lansia terhadap proses penuaan
Lansia merasa sudah dihargai oleh lingkungan sekitar
c. Apakah dirinya dibutuhkan atau tidak
Pasien merasa tidak dibutuhkan oleh lingkungan sekitar meskipun
keluarga selalu mendukung pasien
d. Apakah lansia optimis dalam memandang suatu kehidupan
Ya
e. Bagaimana  lansia mengatasi stress yang dialami
Dengan cara mengajak komunikasi dengan keluarga penunggu.
f. Apakah lansia mudah dalam menyesuaikan diri
Ya
g. Apakah lansia sering mengalami kegagalan
Tidak
h. Apakah harapan lansia pada saat ini dan akan datang
Saat ini lansia hanya ingin sembuh dari sakitnya dan harapan yang akan
datang semoga lansia dapat beraktivitas seperti biasa.
i. Daya ingat :
1) Jangka pendek : pasien masih mengingat apa yang baru dikerjakan
2) Jangka panjang : pasien masih mampu mengingat keluarganya satu
per satu baik yang sudah meninggal maupun yang masih hidup.
j. Proses pikir : Lansia hanya merasakan bahwa dengan sakit yang dialami
akan membuat keluarganya menjadi susah.
k. Alam perasaan : Pasien terkadang mengalami sedih dan kesepian, karena
teman sebaya sudah meninggal dunia.
l. Orientasi : pasien masih mampu mengingat dengan baik.

G. SOSIAL EKONOMI
a. Dari mana sumber keuangan lanjut usia : anak
 b. Apa saja kesibukan lanjut usia dalam mengisi waktu luang : lansia lebih
banyak di rumah menonton TV.
c. Dengan siapa dia tinggal : anak
d. Kegiatan organisasi apa yang diikuti lanjut usia : kelas prolanis
e. Bagaimana pandangan lanjut usia terhadap lingkungannya : lingkungan
kurang memperhatikannya semenjak usianya terlihat lebih tua.
f. Berapa sering lanjut usia berhubungan dengan orang lain diluar rumah :
cukup sering
g. Siapa saja yang mengunjungi : saudara dan tetangga terdekat
h. Seberapa besar ketergantungannya : sebagian besar aktivitasnya saat di
rawat tergantung keluarga
i. Apakah dapat menyalurkan hobi atau keinginannya dengan fasilitas yang
ada : lansia hanya berdoa memohon kesembuhannya
H. PENGKAJIAN STATUS MENTAL
Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)
No. Pertanyaan

1. Tanggal berapa hari ini? bisa

2. Hari apa sekarang? Bisa

3. Apa nama tempat ini? bisa

4. Dimana alamat anda? Bisa

5. Berapa umur anda? Bisa

6. Kapan anda lahir? Lupa

7. Siapa presiden Indonesia sekarang? bisa

8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya? Bisa

9. Siapa nama ibu anda? bisa

10. Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap

 angka baru, semua secara berurutan ? tidak bisa

Jumlah 9

Total Skor: Hasil:8

1. Salah 0-3         : fungsi intelektual utuh

2. Salah 4-5         : kerusakan intelektual ringan

3. Salah 6-8         : kerusakan intelektual sedang

4. Salah 9-10       : kerusakan intelektual berat

I. PENGKAJIAN SPIRITUAL
1. Apakah lansia secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan
agamanya ? ya
2. Apakah lansia secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan
keagamaan, misalnya pengajian dan penyantunan anak yatim atau fakir
miskin ? tidak
3. Bagaimana cara lansia menyelesaikan masalah ? komunikasi dengan
keluarga

4. Apakah lansia terlihat sabar dan tawakal ? tidak

J. RIWAYAT PEKERJAAN

a. Status pekerjaan saat ini :  tidak bekerja

b.    Pekerjaan sebelumnya : Ibu Rumah Tangga

c.    Sumber-sumber pendapatan : dari suami dan anaknya.

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Nyeri akut b.d peningkatan tekanan vaskuler cerebral

b. Intoleransi Aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan

oksigen.
 c. Defisit perwatan diri b.d nyeri

L. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tujuan dan
No Diagnosa Kep Intervensi Kep Rasional
Kriteria Hasil
1 Nyeri akut b.d Setelah Pain Manajemen 1. Mengetahui
peningkatan dilaksanakan 1. Lakukan secara
tekanan vaskuler tindakan pengkajian nyeri menyeluruh
cerebral keperawatan secara komperensif tentang ciri nyeri
selama 3X24 termasuk lokasi, yang dialami
jam, nyeri karakteristik, pasien.
berkurang. durasi, frekuensi, 2. Sebagai data
Dengan kriteria kualitas dan faktor pendukung nyeri
hasil: presipitasi. secara subyektif.
1. Mampu 2. Observasi reaksi 3. Komunikasi
mengontrol nonverbal dari yang digunakan
nyeri (tahu ketidaknyamanan. sebagai penurun
penyebab 3. Gunakan teknik nyeri
nyeri, komunikasi 4. Lingkungan
mampu terapeutik. yang mampu
menggunak 4. Kaji kultur yang meningkatkan
an tehnik mempengaruhi intensitas nyeri.
nonfarmako respon nyeri. 5. Mengetahui
logi untuk 5. Evaluasi respon pasien
mengurangi pengalaman nyeri terhadap nyeri
nyeri, masa lampau. 6. Mengetahui cara
mencari 6. Evaluasi bersama mengatasi nyeri
bantuan) pasien tentang yang kurang
2. Melaporkan ketidak efektifan efektif pada
bahwa kontrol nyeri masa pasien.
nyeri lampau. 7. Mencari tahu
berkurang 7. Bantu pasien dan dukungan apa
dengan keluarga untuk saja yang dapat
menggunak mencari dan menurunkan
an menemukan nyeri
manajemen dukungan. 8. Lingkungan
nyeri 8. Kontrol lingkungan dapat
3. Mampu yang dapat meningkatkan
mengenali mempengaruhi persepsi nyeri
nyeri nyeri seperti suhu yang lebih
(skala, ruangan, buruk.
intensitas, pencahayaan dan 9. Menurunkan
frekuensi kebisingan. factor yang dapat
dan tanda 9. Kurangi faktor menyebabkan
nyeri) presipitasi nyeri. nyeri.
4. Menyataka 10. Pilih dan lakukan 10. Penyesuaian
n rasa penanganan nyeri penatalaksanaan
 nyaman (farmakologi, non nyeri sesuai
setelah farmakologi dan dengan kondisi
nyeri interpersonal). pasien.
berkurang
2 Intoleransi Setelah Exercise therapy :
Aktifitas b.d dilaksanakan ambulation
ketidakseimbang tindakan 1. Bantu identifikasi 1. Mengetahui
an suplai dan keperawatan aktivitas yang aktivitas yang
kebutuhan selama 3X24 mampu dilakukan mampu dilakukan
oksigen. jam, aktivitas pasien pasien
dapat di 2. Bantu pasien untuk 2. Mengetahui
toleransi dengan mengidentifikasi aktivitas yang
kriteria hasil : kekurangan dalam tidak mampu
beraktivitas dilakukan pasien
1. Berpartisipas 3. Bantu pasien untuk 3. Membantu pasien
i dalam mendapatkan alat dalam
aktivitas fisik bantu pemenuhan
tanpa disertai 4. Bantu pasien untuk aktivitas
peningkatan mengembangkan 4. Mengembangk an
tekanan motivasi diri dan motivasi pasien
darah, nadi, penguatan untuk aktivitas
dan
respiratory
rate
2. Mampu
melakukan
ADLS secara
mandiri
3. Tanda-tanda
vital dalam
batas normal
4. Mampu
berpindah
dengan atau
tanpa
bantuan
3 Defisit perwatan Setelah Self Care assistane :
diri b.d nyeri dilaksanakan ADLs
tindakan 1. 1. Menilai sejauh
keperawatan klien untuk mana klien mampu
selama 3X24 perawatan diri yang melaksanakan
jam, terjadi mandiri. perawatan diri.
peningkatan 2.
perawatan diri. klien untuk alat-alat 2. Menilai
Dengan kriteria bantu untuk kemampuan klien
hasil : kebersihan diri, dalam
1. berpakaian, berhias, melaksanakan
terbebas toileting dan makan. aktivitas
 dari bau 3. seharihari.
badan. sampai klien mampu 3. Memberikan
2. secara utuh untuk dorongan klien
kenyamana melakukan self-care. secara bertahap
n terhadap 4. dalam
kemampua melakukan aktivitas melaksanakan
n untuk sehari-hari yang perawatan diri.
melakukan normal sesuai 4. Memberikan
ADLs. kemampuan yang toleransi klien
3. dimiliki. dalam
melakukan 5. melaksanakan
ADLS melakukan secara aktivitas
dengan mandiri, tapi beri seharihari.
bantuan bantuan ketika klien 5. Memberikan
tidak mampu latihan kecil agar
melakukannya. klien dapat
melaksanakan
aktivitas
seharihari secara
mandiri

M. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N Diagnosa Kep Tgl Implementasi Evaluasi Formatif TTD

o /Jam
1 Nyeri akut b.d 23/03/ 1. Melakukan 1. S : Ny.S mengatakan
peningkatan 2022 pengkajian nyeri pnyeri kepala
tekanan vaskuler 14.00 secara komperensif O:
cerebral WIB termasuk lokasi, - P : Pasien mengatakan
karakteristik, durasi, nyeri kepala saat
frekuensi, kualitas bergerak
dan faktor presipitasi. - Q : seperti di timpa
beban berat
- R : nyeri didaerah
kepala
- S : skala 6
- T : hilang timbul
sekitar 10 menit
2. Mengobservasi reaksi
 nonverbal dari
ketidaknyamanan
2. S : Ny. S mengatakan
nyeri selalu datang
23/3/2
O:
022
- Ny. S memejamkan
15.00
mata
WIB
- Ny. S memegang
kepala saat nyeri
- Wajah pucat
3. Mengevaluasi
– Ny.S kooperatif
pengalaman nyeri
masa lampau

3. S : Ny. S mengatakan
23/3/2 jika nyeri datang selalu
022 minum obat yang di
15.30 dapat dari dokter
WIB 4. Mengontrol keluarga
lingkungan yang O : Ny. S Kooperatif
dapat mempengaruhi menjawab pertanyaann
nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan
dan kebisingan. 4. S : Ny.S mengatakan
24/3/2 nyeri bertambah saat ada
022 5. Mengurangi faktor kebisingan
16.00 presipitasi nyeri O : Ny.S Kooperatif
WIB (pembatasan
pengunjung dan
pengurangan
kebisingan)
5. S : Ny.S mengatakan
terimakasih bu
24/3/2
 022 O:
17.30 6. Mengajarkan tentang - Ny.S terlihat nyaman
WIB teknik non dan rileks
farmakologi. - Ny.S Kooperatif

25/3/2
7. Meningkatkan
022 6. S : Ny.S melakukan tarik
istirahat
20.30 nafas dalam
WIB O : Ny.S Kooperatif

25/3/2 7. S : Ny.S mengatakan iya

022 bu, saya akan beristirahat
21.00 O:
WIB - Tn.P tertidur
- Tn.P Kooperatif
2 Intoleransi 23/3/2 1. Membantu identifikasi 1. S : Ny.S mengatakan
Aktifitas b.d
022 aktivitas yang mampu hanya berbaring dan
ketidakseimbang
an suplai dan 09.00 dilakukan pasien miring, ketika bangun
kebutuhan
WIB nyeri bertambah
oksigen.
O:
- Ny. S berbaring di
tempat tidur
- Wajah pucat
- Ny. S Kooperatif

2. Memantu pasien
untuk
23/3/2 mengidentifikasi 2. S : Ny.S mengatakan
022 kekurangan dalam segala aktivitas dibantu
09.20 beraktivitas keluarga
WIB O : Ny.S kooperatif

3. Bantu pasien untuk

mendapatkan alat
3. S : Ny.S mengatakan
bantu
merasa terbantu
24/3/2
O : Ny. S kooperatif
022
4. Membantu identifikasi
14.50
ulang aktivitas yang
WIB
mampu dilakukan
pasien.
4. S : Ny.S mengatakan
mampu duduk dan mulai
25/3/2
beraktivitas dengan
022
bantuan
5. Bantu pasien untuk
15.00
O:
mengembangkan
WIB
- Ny.S Kooperatif
motivasi diri dan
penguatan.

5. S : Ny.S mengatakan
senang mulai bisa
25/3/2
aktivitas di dalam
022
ruangan
15.30
O : Ny.S kooperatif
WIB
3 Defisit 25/1/2 1. Memonitor 1. S : Ny.S mengatakan
perawatan diri
022 kemampuan pasien pusing Ketika bergerak
b.d nyeri
08.10 untuk perawatan diri O:
WIB yang mandiri - Ny.S hanya bisa
mobilisasi ditempat tidur
- Ny.S tidak mampu
makan sendiri
- Ny.S tidak mampu
mandi sendiri
- Ny.S tidak mampu ke
toilet sendiri

25/1/2 2. Menganjurkan
2. S : Keluarga mengatakan
022 keluarga membantu
bahwa selalu membantu
09.30 pasien dalam
apa yang dibutuhkan Ny.S
WIB pemenuhan
O : Keluarga kooperatif
perawatan diri
sehari-hari

3. Mendorong klien
untuk melaksanakan

25/1/2 kebutuhan sehari- 3. S : Ny.S mengatakan

hari secara mandiri bahwa ia berusaha sendiri
022
sesuai dengan melaksanakan aktivitas
10.10
kemampuan O:
WIB
- Ny.S menganggukka n
kepala
- Ny.S tampak mengerti

4. Memberikan - Ny.S kooperatif

aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan seperti 4. S : Ny.S mengatakan
25/1/2
 022 makan, minum, bahwa ia senang mampu
berpakaian,
10.50 melakukan mobilisasi
ambulasi ditempat
WIB tidur dan mandi ditempat tidur, makan
ditempat
sendiri, mandi dank e
toilet dibantu keluarga
O : Ny.S kooperatif

N. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnose Kep Evaluasi Sumatif TTD

25/1/2022 Nyeri akut b.d Peningkatan S : Ny.S mengatakan bahwa saat ini
14.00 tekanan vaskuler cerebral masih merasakan nyeri bagian kepala
WIB meskipun sedikit berkurang
O:
1. P : Pasien mengatakan nyeri
kepala saat berjalan
Q : seperti di timpa beban berat
R : nyeri didaerah kepala
S : skala 3
T : hilang timbul sekitar 20 menit
2. Pasien lebih rileks dan mampu
mendemontrasikan relaksasi nafas
dalam
3. Ny.S Kooperatif
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komperensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi.
2. Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
 farmakologi dan interpersonal).
3. Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil.
25/1/2022 Intoleransi Aktifitas b.d S :Ny.S mengatakan mulai bisa aktivitas
ketidakseimbangan suplai
14.00 O:
dan kebutuhan oksigen.
WIB - Ny.S melakukan mobilisasi
ditempat tidur secara mandiri
- Ny.S dibantu keluarga jika tidak
mampu
- Ny.S Kooperatif
A : Intoleransi Aktivitas teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
2. Monitor respon fisik, emosi social
dan spiritual

25/1/2022 Defisit perawatan diri b.d S : Ny.S mengatakan bahwa masih

14.00 nyeri membutuhkan bantuan keluarga dalam
WIB perawatan diri
O:
- Ny.S mampu melakukan
mobilisasi ditempat tidur
- Ny.S mampu makan sendiri
- Ny.S belum mampu mandi dan
ke toilet dibantu keluarga
A : Defisit perawatan diri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Bantu identifikasi aktivitas yang
 mampu dilakukan pasien
2. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
2. 3. Monitor respon fisik, emosi social
dan spiritual