Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

Format Pengkajian Keperawatan Ruang OK

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF SEKOLAH TINGGI KESEHATAN ( STIKES ) MATARAM
Nama pasien : Ny.I No.Registrasi : 213657
Umur : 22 Tahun tanggal/jam operasi :09:00
Alamat : Bengkel Ruang rawat inap :10:30
Diagnose medis : G2P2A0H1 Atern & Gameli +Ryv Tindakan Pembedahan :
Pengkajian Masalah keperawatan Intervensi/Implementasi Evaluasi
( jam dilakukan ) (Paraf dan Tanggal )
PRA OPERASI 1. Monitor tanda-tanda ansietas S: pasien mengatakan
Keadaan Umum ⃝ Composmentis ⃝ Somnolent (Verbal dan Non Verbal). cemas berkurang.
⃝ Apatis ⃝ Stupor ⃝ Coma Ansietas 2. Jelaskan tujuan, manfaat, O: Tampak tegang
Tanda-tanda Vital TD : 120/80.mmHg N : 80x/Mnt S : 36,5˚C batasan, dan jenis relaksasi berkurang.
RR : 14x/M yang tersedia. (Nafas dalam) - Vital Sign
3. Jelaskan secara rinci TD: 120/80
Pernafasan ⃝ Spontan ⃝ Canula ⃝ Tenang ⃝ Cemas intervensi relaksasi yang N : 80x/menit
⃝ tdk spontan dipilih. S : 36,5˚C
⃝ O2 : ............lt/Mnt 4. Anjurkan mengambil posisi RR: 14x/menit
Surat persetujuan operasi ⃝ Ya ⃝ tidak nyaman. SpO2: 99%
Folley catheter ⃝ Ya ⃝ tidak 5. Anjurkan rileks dan
Persiapan kulit/cukur ⃝ Ya ⃝ tidak merasakan sensasi relaksasi A: Masalah teratasi
Persediaan Darah ⃝ Ya ⃝ tidak Jumlah :200 6. Anjurkan sering melatih atau
cc Jenis : PRC mengulangi tehnik yang P: Intervensi di
Contoh Darah ⃝ Ya ⃝ tidak dipilih. hentikan.
Hasil Laboraturium ⃝ Ya ⃝ tidak 7. Demonstrasikan dan latih
Hasil rontgen, USG, CT-Scan, MRI ⃝ Ya ⃝ tidak Jumlah :Rc tehnik relaksasi yang dipilih.
Thorax (nafas dalam).
IVFD :Asering 20 Tpm
Obat yang telah di berikan : ............................
Alergi Obat ⃝ Ya ⃝ tidak
Jenis : .............
Obat premedikasi ⃝ Ya ⃝ tidak
Pernah operasi ⃝ Ya ⃝ tidak ⃝<6
bln
⃝>6
bln

Kepala Ruangan/CI

(...........................................)
 Pengkajian Masalah keperawatan Intervensi/Implementasi Evaluasi
( jam dilakukan ) (Paraf dan Tanggal )
INTRA OPERASI resiko 1. Monitor status S: -
Anastesi muli : .......s/d........ pembedahan mulai : .......s/d....... ketidakseimbangan hidrasi, (Frekuensi O: turgor kulit
Jenis pembiusan ⃝ Spinal ⃝ General ⃝ Lokal ⃝ regional cairan elastic.
nadi, kekuatan nadi, - Vital sign
Posisi infuse ⃝ Tungkai Ka/Ki ⃝ arteri line ⃝ CVP akral, pengisian Td: 120/70mmhg
Posisi pembedahan ⃝ supine ⃝ prone ⃝ lateral ⃝ litotomi ⃝ kapiler, kelmbaban N : 80x/menit
lumbotomi mukosa, turgor S : 36,5˚C
Jenis operasi ⃝ bersih ⃝ bersih kontaminasi ⃝ kontaminasi ⃝ kotor RR: 14x/menit
kulit, tekanan darah)
Golongan operasi ⃝ besar ⃝ kecil ⃝ sedang ⃝ khusus SpO2: 99%
Catheter urine ⃝ Ya ⃝ tidak ⃝ dalam OK ⃝ ruanagan 2. Berikan asupan - cairan masuk
Desinfeksi kulit ⃝ povidon iodine ⃝ yodium ⃝ alcohol ⃝ dll cairan, sesuai Asering = 1000 cc
(..............................) kebutuhan.
Incisie kulit ⃝ mediana ⃝ pranmetial ⃝ dll 3. Berikan cairan
(..................................................) intravena, jika perlu.
Diatermi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ monopolar ⃝ bipolar 4. Kolaborasi
Lokasi plat diatermi ⃝ bokong ⃝ tungkai kaki ⃝ bahu ⃝ tangan ⃝ pemberian diuretic,
paha jika perlu.
Monitor anastesi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ standby
Irigasi luka ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ jenis ..................
Tampon ⃝ Ya ⃝ tidak ⃝ dalam OK ⃝ ruanagan
Kassa yang di pakai operasi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ jumlah..................
Bag gass yang dipakai operasi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ jumlah..................
Deppers yang dipakai operasi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ jumlah..................
Pisau yang dipakai operasi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ jumlah.........ukuran :
Jarum yang dipakai operasi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ jumlah......... Ukuran :
Instrument lengkap ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ diperiksa oleh ..................
Cairan masuk jumlah cairan keluar jumlah
.................... ................... .................... ..............................cc
.................... ................... .................... ..............................cc
.................... ................... .................... ..............................cc
Jumlah total ................... Jumlah total ..............................cc
Jaringan PA/ Kultur/sitologi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ lokasi :
Formulir ⃝ ya ⃝ tidak
 Pengkajian Masalah keperawatan Intervensi/Implementasi Evaluasi
( jam dilakukan ) (Paraf dan Tanggal )
POST OPERASI gangguan mobilitas 1. Monitor kondisi umum S:pasien
Masuk RR jam : fisik. pasien. mengatakan.
Tanda – tanda vital TD : ...............mmHg N :.......x/Mnt S : .......C 2. Monitor vital sign Belum bisa
Rr :...... 3. Miring kiri-miringkanan menggerakan
Menggigil : ⃝ ya ⃝ tidak setelah 2jam kakinya.
Keadaan umum : ⃝ baik ⃝ sedang ⃝ buruk
4. Bedres dengan (headup O:
Kesadaran : ⃝ composmentis ⃝ somnolent ⃝ apatis ⃝ stupor ⃝
coma 30˚) - pasien bedres
Pernafasan : ⃝ spontan ⃝ tersumbat O2 ...................... ⃝ nasal ⃝ 5. Observasi pendarahan dan - vital sign
oral kontraksi uterus. Td: 120/70mmhg
6. Catat jumlah dan warna N : 80x/menit
Turgor kulit : ⃝ elastic ⃝ tidak elastic
S : 36,5˚C
Ekstremitas : ⃝ hangat ⃝ dingin urin. RR: 14x/menit
Posisi : ........................ SpO2: 99%
Perdarahan : .............................cc
Cairan drainase : ⃝ ya ⃝ tidak warna : .................
A: masalah
jumlah :..........................cc
Keadaan emosi : ⃝ tenang ⃝ gelisah
teratasi sebagian.
Yang menerima pasien : ....................................................( nama jelas )
Resep : ⃝ ya ⃝ tidak P: Intervensi di
Sebutkan : lanjutkan di ruang
Nifas.

Catatan pada pasien SC

Perdarahan :
TFU :
Kontraksi Uterus :