ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN
DIAGNOSA MEDIS STROKE HEMORAGIK
DI IRNA III B RUMAH SAKIT
UMUM KOTA MATARAM

OLEH:

NAMA : MUH.RIZAL
NPM : 020.02.1118

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

2020/2021
Nama Mahasiswa : MUH.RIZAL
Tempat Praktik : IRNA 3 B RUMAH SAKIT KOTA MATARAM
Tanggal : 1-6 MARET 2021

I. Identitas Diri Klien

Nama : Ny.M
Suku : Sasak
Umur : 04 April 1960 (60 tahun)
Pendidikan : SD
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Karang pule, sekarbele,
Lama Bekerja :-
Tanggal Masuk RS : 01 maret 2021
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Pengkajian :01 maret 2021
Agama : Islam
Sumber Informasi : , Keluarga klien, dan RM

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama:
Penurunan kesadaran

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pada tanggal 01 Maret 2021 pukul 09;00 wita pasien pulan dari rumah sakit HK
karana menolak untuk TTD screanin covid 19 kemudian saat pasien perjalanan
pulang pasien sempat kejang dan tidak sadarkan diri lalau di bawa ke RS kota
dan langsung masuk IGD pada pukul 22;00 wita dan sempat mengeluhkan
keluhan sakit nyeri perut sebelah kanan .pasien di pindahkan ke ruang IRNA 3B
pada tanggal 01 maret 2021 jam 17:00 wita

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Klien memiliki riwayat hipertensi,dan sudah pernah di rawat di rs sebelumnya
 4. Diagnosa Medik Pada Saat MRS, Pemeriksaan Penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan :
Dignosa medik klien pada saat MRS yaitu Stroke hemoragik,ECSAH+
pneumonia.. Pemeriksaan penunjang yang diberikan pada Ny,M antara lain
pemeriksaan darah lengkap, cek DL,OT,PT,GDF, UR,CR, elektrolit Swab
Antigen, Thorax Ap, CT scan kepala dan tindakan yang telah dilakukan yaitu O2 2
NK 2 lpm di IGD dengan infus NS 0,9% 20 tpm.

III. Pengkajian saat Ini

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan, Pengetahuan Tentang Penyakit/Perawatan:
Klien dan keluarga klien mengatakan kurang mengetahui dan kurang memahami
tentang penyakit yang diderita, sehingga penyakit tekanan darah tinggi yang di
derita pasien semakin lama semakin tidak terkendali dan semakin parah

2. Pola Nutrisi/Metabolic :
Program diit RS :
Klien diberikan bentuk diit
Lauk cincang +snack susu

Intake Makanan :
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit dan dibawa ke RS, klien makan dengan
baik, tidak mempunyai keluhan pada selera makan, klien biasa makan 3 kali
sehari dengan porsi sedang dengan lauk pauk. Sedangkan saat klien sakit dan di
RS, klien mengatakan untuk makanan yang diberikan hanya makanan yang
diberikan oleh rumah sakit yang diberikan 3 kali/ hari, makanan yang bentuk
biasa seperti nasi yang sedikit beserta lauk pauk. Klien mengatakan kalau
makanan tidak habis untuk dimakan karena kurang nafsu makan. Hanya
menghabiskan setengah atau 3-4 sendok makan.
Intake Cairan :
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit dan dibawah ke RS, minum air putih
dalam sehari bisa sampai 7-8 gelas. Sedangkan saat sakit dan di RS, klien juga
minum air putih 7-8 gelas dalam sehari.
3. Pola Eliminasi :
a. Buang air besar
Klien mengatakan sebelum dan sesudah masuk RS, klien BAB seperti biasa 1
kali/ hari. Klien terpasang pampers

b. Buang air kecil

Selama dirawat di RS keluarga klien mengatakan BAK 3 kali/ hari dengan
warna urine kuning dan berbau khas. Keluarga klien juga mengatakan tidak
ada nyeri saat BAK. Klien terpasang pampers.

4. Pola aktifitas dan latihan :

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 :
tergantung total
NB: Keluarga klien mengatakan tidak pernah mandi selama di RS. Keluarga klien
mengatakan klien tidak bisa menggerakkan kedua kaki dan tangan. Karna keadaan
pasien yang lemah
Oksigenasi :Tidak terpasang oksigen
5. Pola tidur dan istirahat :
Keluarga klien mengatakan klien sesakli membuka mata dan kembali tertidur
lemas
6. Pola persepsual :
Keluarga klien mengatakan masih pasien belum bisa melihat dengan jelas. Klien
masih lemah terbaring di tempat tidur

7. Pola persepi diri :

 Keluarga klien mengatakan bahwa cemas karena kondisi ini belum pernah
dirasakan oleh klien. Keluarga klien mengatakan hanya bisa berserah diri kepada
Allah dan mengganggap kalau ini adalah bagian dari ujian dari Allah SWT.

8. Pola seksualitas dan reproduksi :

Keluraga klien mengatakan hubungan dengan suami tetap terjalin dan suami
lebih perhatian dengan klien.

9. Pola peran hubungan :

Keluarga klien mengakatan komunikasi dan hubungannya dengan keluarga tetap
terjaga dengan baik.

10. Pola managemen koping stress

Keluarga klien mengatakan saat sakit klien menjadi tidak bisa melakukan
aktivitas fisik seperti sebelum sakit dan mengatakan bahwa istri dan anak
merupakan penyemangat atau motivasi untuk sehat baginya.

11. Sistem Nilai dan Keyakinan

Keluarga klien mengakatakan bahwa penyakitnya ini adalah ujian atau cobaan
dari Allah SWT.

IV. Pemeriksaan Fisik

Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk dada
Simetris Funnel chest
Asimetris Pigeons chest
Barrel chest
2. Pola Nafas
a. Frekuensi nafas : 24 x/ menit
Reguler Cheyne stokes Apnea
Ireguler Hipo ventilasi Biot
Hiper ventilasi Kusmaul lain-lain
3. Gerakan Pernafasan
 Intercostal Supra clavicula Tracheal tag
Substernal Suprasternal Falil chest lain-lain
Palpasi :
 Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
v Meningkat Lokasi :
Menurun Lokasi :
Lain-lain : Seimbang sisi kiri maupun kanan
Perkusi : tidak terkaji.
Auskultasi :
Bunyi Nafas
a. Normal
Vesikuler di : semua lapang paru
4. Alat bantu pernafasan : Klien tidak terpasang alat bantu pernafasan
Cardiovascular (Fokus)
Inspeksi
Iktus :
Tak tampak
Tampak, Letak :
Pulsasi jantung :
Tak tampak
Tampak, letak :
Palpasi
Iktus :
Tak teraba
Teraba, letak :
Pulsasi jantung :
Tak teraba
Teraba, Letak :
Getaral/ Thrill : tidak terkaji
Ada fase, Letak :
Tidak ada

Perkusi : tidak terkaji

Batas jantung kanan :
Batas jantung kiri :
Auskultasi : Lup Dup
1. Nadi
Frekuensi : 104 x/menit
Reguler Kuat
Ireguler Lemah

2. Irama :
Normal : Reguler Ireguler
Abnormal :

3. Tekanan darah : 160/90 mmHg dengan MAP 103 mmHg

4. Bunyi Jantung : Normal
Tambahan : Ada Tidak ada, jenis
5. Letak jantung
Ictus cordis teraba pada :
6. Pembesaran jantung : Ya Tidak
7. Nyeri dada : ya tidak
8. Clubbing finger : ya tidak

Persarafan
Tingkat kesadaran
Compos mentis Apatis somnolen
Sopor Koma
NB:
1. GCS :
Eye : 3 verbal : 3 Motorik : 4
Total GCS : 10
2. Refleks
Normal parese Hemi parese
Babinsky Paraplegi Tetraplegi
3. Koordinasi gerak : ya tidak
4. Kejang : ya tidak
5. Lain-lain : tidak bisa menggerakkan tubuh bagian pinggang sampai kaki, karna
keadaan umum pasien lemah

Penginderaan
1. Mata
a. Bentuk
Normal Enoftalmus
Ekspoltamus Lain-lain :
b. Sclera warna merah dan kelopak mata bagian bawah agak hitam
c. Pupil:
Isokor Unisokor
Miosis Miriasis
d. Refleks cahaya : Positif negatif
e. Gerak Bola Mata : Normal Menyempit
f. Medan penglihatan : Normal menyempit
g. Buta Warna : tidak ya, jenis :
h. Tekanan Intra Okuler : Meningkat tidak

2. Hidung (penciuman)
a. Bentuk : Normal Denasi
b. Gangguan penciuman : ya tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : normal anomaly
Keterangan
b. Membran tympani : tidak terkaji
Terang keruh kemerahan
Utuh perforasi
c. Otorrhea : ya, jenis tidak
d. Gangguan pendengaran : ya tidak
e. Tinitus : ya tidak
4. Perasa : Normal Tremor Parese
Lain-lain, sebutkan
5. Peraba : Normal Kelainan, sebutkan
Perkemihan
Masalah Kandung Kemih
Tidak ada masalah menetes Incontinensia
Oliguria Nyeri Retensi
Poliuria Panas Hematuria
Disuria Sering Nokturia
Pasang kateter Sistostomi
Produksi urine : 1200 ml /24 jam (Kaji Ulang)
Frekuensi : 3 kali/ hari
Warna : kuning Bau : bau khas Lain-lain :
Pencernaan
1. Mulut dan tenggorokan
a. Selaput lendir mulut Lembab Merah Stomatis
b. Lidah Hiperemik Kotor Lain-lain. Tak terkaji
c. Rongga Mulut Tidak berbau berbau
Gigi bersih Gigi kotor

Tenggorokan :
Sakit menelan/nyeri tekan
Sulit menelan lain-lain : tidak ada keluhan

d. Abdomen
Kenyal tegang kembung
Nyeri tekan, lokasi
Benjolan, lokasi

e. Pembesaran hepar : ya tidak

f. Pembesaran lien : ya tidak
g. Asites : ya tidak
h. Lain-lain :
2. Masalah usus besar dan reqtum / Anus
BAB :
Tidak ada masalah diare mengedan
 Konstipasi feses berdarah colostomi
Inkontinensia feses berlendir wasir
Wasir Lain-lain
Obat pencahar : ya tidak
Lavemen : ya tidak
Otot Tulang dan Integumen
1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
Bebas Terbatas 4

Kemampuan kekuatan otot : ektremitas atas 4|4, ektremitas bawah 2|2

Fraktur : Tidak ya Lokasi 4

Dislokasi : Tidak ya Lokasi

Haematom : tidak ya Lokasi :
NB: tubuh bagian pinggang sampai kaki tidak bisa digerakkan
2. Integumen
Suhu: 37,3o C
Warna kulit : Akral :
Ikterik Hangat kering
Siasonik Panas
Pucat Dingin kering
Kemerahan Dingin basah
Pigmentasi
Turgor : Elastis Tidak elastis
NB: warna kulit terlihat agak pucat, kotor, terdapat luka dekubitus di bokong
dan mata kaki bagian kanan.
Tulang belakang
Lordosis scoliosis kiposis
Lain-lain: Spondilosis thorakolumbal

Reproduksi
Perempuan: tidak terkaji
Payudara
Bentuk simetris asimetris
 Benjolan ya tidak
Kelamin
Bentuk normal tidak
Keputihan ada tidak
Keterangan :
Siklus Haid :
Endokrin
1. Faktor alergi ya tidak
Manifestasi :
Cara mengatasi :

2. Pernah mendapatkan imunisasi

BCG Polio DPT Hepatitis
Keterangan : Tidak terkaji

3. Kelainan Endokrin : tidak ada

Program Terapi :
Program Terapi Dosis Cara pemberian

Infus RL 20 tpm IV
Manitol 100cc/6jam IV
AF Tranex 1gr/8jam IV
Citi colin 250mg/8 jam IV
Candesartan 1x16 mg Oral
Amoldipin 1x10 mg Oral

Hasil pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium :

  Hasil Laboratorium:
Klien dilakukan pemeriksaan darah lengkap, faal hemostasis dan kimia darah
pada tanggal 17-18 Oktober 2019, dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:
a) Hematologi:
1. WBC : 13.091 x10^3/µL (Nilai rujukan = 3,60-11.00)
2. RBC : 4,90 x10^6/µL (Nilai rujukan = 4,00-5,40)
3. HGB: 13,3g/dL (Nilai rujukan = 11,7-15,5)
4. HCT: 39,2 % (Nilai rujukan = 35,0-47,0)
5. PLT: 246 x10^3/µL (Nilai rujukan = 150-450)
b) Faal Hemostasis
1. Plasma Prothrombin Time (PPT) : 14,3 detik (Nilai rujukan = 9,7 –
13,1)
2. Aktivated Partial Thromboplastin Time (APTT) : 26,1 detik (Nilai
rujukan = 23,9 – 38,9)
c) Kimia Darah
1. Glukosa darah sewaktu: 110 mg/dL (Nilai rujukan = 70-115)
2. Kreatinin darah: 1,79 mg/dL (Nilai rujukan = 0,50-1.10)
3. Urea darah: 92,2 mg/dL (Nilai rujukan = 21,4-49,2)

Kesimpulan:
Dari hasil pemeriksaan darah lengkap dan kimia darah dapat
disimpulkan bahwa HGB di atas normal yaitu akibat perdarahan akibat
tekanan darah tinggi
 Hasil Pemeriksaan Penunjang: -
 Rumus CTR: < 3 detik

ANALISA DATA
No Data (sign/Symptom) Etiologi Masalah Paraf
 .
1. DS: kurangnya Manajemen
- Keluarga pengetahuan
kesehatan
keluarga tentang
mengatakan kurang
penyakit yang di keluarga tidak
memahami cara derita
efektif
merawat.
- Keluarga mengatakan kurangnya
pengetahuan
makanan Ny”M” sama
tentang
dengan keluarga yang lain pengetahuan
tentang
- Pola tidur Ny”M”
penagangan
tidak sesuai dan hipertensi
kurang dari
kebutuhan Ketidakmampuan
keluarga merawat
- Ny”M” mengatakan
dan mengenal
khawatir tensinya masalah penyakit
hipertensi
semakin tinggi dan
stroke semakin parah
Manajemen
- Keluarga kurang
kesehatan keluarga
memahami cara mengenal
tidak efektif
masalah Ny”M” yang
khawatir tensinya akan
bertambah tinggi

- DO:
Keluarga tampak bingung
dengan penyakit yang
diderita Ny”M”
TD :160/90mmHg
N : 88 x/mnt
S :36,2 C
RR : 20 x/mnt

2. DS: Peningkatan Ketidakefektivan

 - Keluarga pasien Tekanan darah perfusi jaringan
mengatakan sempat intra karnial(TK)
selebral
kejang
- Keluarga pasien
mengtakan pasien sempat Perdarahan otak
tidak sadarkan diri
DO:
- GCS 9 (E3M3V3) Meningkatnya
jumlah cairan
- Kekuatan otot dalam otak
22 22

Menyelimuti
22 22 seresbrospinal(cfs)

TTV
- TD:160/90m
Ketidakefektivan
- N : 88 x/mnt
perfusi jaringan
- S :36,2 C
selebral
- RR : 20 x/mnt

3. DS: Penurunan Hambatan

- Keluarga pasien kekuatan otot Mobilitas Fisik
mengatakan kelemahan
pada anggota gerak
pasien gangguan
- Keluarga pasien neuromuscular
mengatakan aktivitas
pasien di bantu keluarga
DO: Nyeri
- Pasien tampak lemah
- Pola aktifitas dan latihan
semua dibantu Kaku sendi
- Kemampuan kekuatan
otot : ektremitas atas 2|2
ektremitas bawah 2|2
- Terpasang infus Gangguan sensori
perseptual
- .
TTV
- TD:160/90m
Hambatan
- N : 88 x/mnt Mobilitas Fisik
- S :36,2 C
- RR : 20 x/mnt
-
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Manajemen kesehatan keluarga tidak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat dalam mengenal masalah
anggota keluarga dengan hipertensi
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK)
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak

PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tujuan
.
Dx
1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam diharapakan keluarga
mampu memberikan
perawatan pada Ny.M dengan
kriteria hasil :
1. Adanya usaha untuk
tidur sesuai kebutuhan
2. Periksa secara teratur
Intervensi
1. Berikan penjelasan pada
keluarga tentang diet yang
sesuai untuk penderita
hipertensi yaitu diet rendah
garam, rendah lemak dan
kolesterol
2. Anjurkan pada keluarga untuk
mengkonsumsi makanan sesuai
dengan diet hipertensi
Rasional Paraf
6. Asupan garam yang tinggi
dapat mengganggu
keseimbangan natrium
alami yang ada dalam
tubuh. Kadar natrium
dalam tubuh bisa
meningkat, sehingga
menyebabkan retensi
natrium, kemudian hal ini
 ke pelayanan
kesehatan
3. Ungkapan Ny.M tidak takut
4. Wajah Ny.M tampak relaks
3. Anjurkan pada keluarga
untuk jadwal tidur Ny.M
4. Anjurkan kepada keluarga
memeriksakan Ny.M secara
teratur
5. latih dan mengajarkan senam
hipertensi
dapat meningkatkan
tekanan yang diberikan
oleh aliran darah terhadap
dinding pembuluh darah.
7. Pengelolaan hipertensi
harus dilakukan dengan
komprehensif bukan hanya
kuratif saja harus didukung
dengan asupan yang tidak
mengakibatkan perburukan
kondisi
8. Tekanan darah mereka
secara alami naik dan
turun dalam pola berputar
selama sepanjang hari.
Cenderung naik di tengah
hari dan mencapai angka
terendah di tengah malam,
saat waktunya mencapai
tidur dalam.
9. Resiko berbahaya yang
mungkin ditimbulkan

2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam
diharapkan perfusi jaringan
serebral pasien menjadi
efektif dengan kriteria hasil :
1. Tanda-tanda vital
hipertensi, alangkah
baiknya mencegah
daripada mengobati
dengan melakukan
pemeriksaan tekanan darah
untuk deteksi dini
hipertensi
10. Latihan dan olah raga pada
usia lanjut dapat mencegah
atau melambatkan
kehilangan fungsional,
bahkan latihan yang teratur
dapat mengurangi
morbiditas dan mortalitas
yang diakibatkan oleh
penyakit kardiovaskuler.
1. Kaji tingkat kesadaran 1. Untuk mengetahui aktivatas
dengan GCS
kerja otak
2. Kaji pupil, ukuran,
respon terhadap cahaya, 2. Untuk mengetahui tingkat
gerakan mata
kesadaran pasien
3. Evaluasi keadaan motorik
dan sensori pasien 3. Untuk mengetahui kerja pupil
4. Monitor tanda vital setiap
normal atau tidak
1 jam
 normal 5. Hitung irama denyut 4. Untuk mengetahui kerja motorik
nadi, auskultasi adanya
2. Status sirkulasi lancer dan sensorik
murmur
3. Pasien mengatakan 6. Pertahankan pasien 5. Untuk mengetahui adanya
bedrest, beri lingkungan
nyaman dan tidak hambatan aliran darah
tenang, batasi
sakit kepala pengunjung, atur waktu 6. Untuk meningkatkan ketenagan
istirahat dan aktifitas
4. Peningkatan kerja dan kenyamanan pasien
7. Pertahankan kepala
pupil tempat tidur 30-45° 7. Untuk memberikan posisi yang
dengan posisi leher tidak
5. Kemampuan rileks pada pasien
menekuk/fleksi
komunikasi baik 8. Kaji tanda-tanda vital

3 Setelah dilakukan tindakan 5. Kaji kemampuan motorik 1. Untuk mengetahui tingkat

keperawatan selama 3x24 6. Ajarkan keluarga pasien kekuatan kerja otot pasien
jam diharapkan mobilitas untuk melakukan ROM 2. peran keluarga sangat
fisik tidak terganggu kriteria minimal 4x perhari bila penting dalam membantu
hasil : mungkin peningkatan kesehatan pasien
1. Peningkatan aktifitas 7. Bila pasien di tempat tidur, dalam mobilitas fisik baik di
fisik lakukan tindakan untuk rumah maupun di rumah sakit
2. Tidak ada kontraktur meluruskan postur tubuh 3. Meningkatkan sirkulasi
otot a. Gunakan papan kaki membantu mencegah
3. .Tidak ada ankilosis b. Ubah posisi sendi kontraktur dan meningkatkan
pada sendi bahu tiap 2-4 jam fungsi kekuatan otot dan sendi
4. .Tidak terjadi c. Sanggah tangan dan 4. Menurunkan resiko
 penyusutan otot pergelangan pada terjadinya trauma/iskemia
kelurusan alamiah jaringan
8. Inspeksi kulit terutama pada
daerah tertekan, beri
bantalan lunak
9. Lakukan massage pada
daerah tertekan

IMPLEMENTASI
No Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Paraf
.
Dx
1 Senin 01 Maret 1. Memberikan penjelasan pada S:
2021, 22:00 keluarga tentang diet yang - Keluarga pasien sedikit mengerti
sesuai untuk penderita teteng diet untuk pendrita hipertensi
 hipertensi yaitu diet rendah - Keluarga sedikit mengerti tentang
garam, rendah lemak dan pola tidur yang baik untuk Ny.M
kolesterol - Keluarga pasien sedikit mengerti
2. Meganjurkan pada keluarga untuk tentang pentingnya mengontrol
mengkonsumsi makanan sesuai kesehatan secara teratur
dengan diet hipertensi O:
3. Mengnjurkan pada keluarga - Keluarga pasien sedikit mengerti
untuk jadwal tidur Ny.M
tentang apa yang di alami pasien
4. Menganjurkan kepada TTV :
keluarga memeriksakan Ny.M
secara teratur TD :160/90mmHg
5. Melatih dan mengajarkan senam N : 88 x/mnt
S :36,2 C
hipertensi pada keluarga pasien RR : 20 x/mnt
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi (1-5)

2 Senin 01 Maret 1. Kaji status neurologic S:

2021, 22:00 setiap jam - keluarga mengatakan pasien bicara
2. Kaji tingkat kesadaran masih pelo dan belum nyambung apa
dengan GCS yang dibicarakan
3. Kaji pupil, ukuran, respon O:
terhadap cahaya, gerakan 1. Pelo (+)
mata 2. Tingkat
 4. Evaluasi keadaan motorik kesadraan delirium
3. GCS 12
dan sensori pasien
(E3M5V4)
5. Monitor tanda vital setiap 1 TTV :
jam TD :160/90mmHg
N : 88 x/mnt
6. Pertahankan pasien bedrest,
S :36,2 C
beri lingkungan tenang, RR : 20 x/mnt
batasi pengunjung, atur A: masalah teratasi sebagian
waktu istirahat dan aktifitas P: lanjutkan intervensi (1-5)
7. Pertahankan kepala tempat
tidur 30-45° dengan posisi
leher tidak menekuk/fleksi

3 Senin 01 Maret 1. Kaji kemampuan motorik S:

2021, 22:00 2. Ajarkan keluarga pasien - keluarga mengatakan ADL
untuk melakukan ROM pasien masih dibantu

minimal 4x perhari bila O:

mungkin - ADL masih di bantu keluarga dan
3. Bila pasien di tempat tidur, perawat
lakukan tindakan untuk - Kemampuan kekuatan otot :
 meluruskan postur tubuh ektremitas atas 2|2, ektremitas bawah
a. Gunakan papan kaki 2|2
b. Ubah posisi sendi
TTV :
bahu tiap 2-4 jam
TD :160/90mmHg
c. Sanggah tangan dan
N : 88 x/mnt
pergelangan pada S :36,2 C
RR : 20 x/mnt
kelurusan alamiah
4. Inspeksi kulit terutama pada A: masalah belum teratasi

daerah tertekan, beri bantalan P: lanjutkan intervensi (1-5)

lunak
5. Lakukan massage pada
daerah tertekan

1 Selasa, 02 1. Menganjurkan pada S:

Maret 2021, keluarga memerikasakan Ny,M
17:00 setiap minggu dan minum obat
secara teratur.
2. Memberikan penjelasan pada
keluarga tentang diet yang sesuai
- Keluarga mengatakan sudah
menyendirikan makanan Ny. M
dengan anggota keluarga
O:
- Keluarga Ny,M mengatakan
 dengan hipertensi pada makanan masih sedikit takut dengan tensi
yang diberikan Ny,M harus pasien saat ini yang masih tinggi
benar-benar rendah garam, - keluarga pasien sudah mengerti
mengurangi makanan berlemak makanan diet untuk penderita
3. Menganjurkan pada keluarga hipertensi seperti nasi, sayur
untuk mengatur pola tidur pada asam, lauk tahu, tempe garing
siang hari sebaiknya digunakan - Keluarga pasien sudah mengerti
untuk istirahat kalau makanan untuk Ny,M dan
4. Kaji TTV anggota keluarga yang lain
tersendiri atau dipisahkan
- TTV :
TD :150/85mmHg
N : 89 x/mnt
S :36,7 C
RR : 20 x/mnt

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
2 Selasa, 02 1. Memantau tanda- tanda vital S:
Maret 2021, 2. Melakukan penilaian GCS - keluarga mengatakan pasien masih
17:00 3. Mengelevasi kepala 15-30° sering mengantuk
4. Mengompres lipatan tubuh O:
dengan handuk hangat 1. - Pelo (+)
 5. Memonitor adanya peningkatan 2. Banyak
TIK menutup mata
6. Memonitor obat sesuai program 3. Tingkat
kesadaran delirium
4. GCS 12
(E3M5V4)
TTV :
TD :150/85mmHg
N : 89 x/mnt
S :36,7 C
RR : 20 x/mnt
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

3 Selasa, 02 1. Monitor nilai kekuatan otot S:

Maret 2021, 2. Melatih mobilisasi dengan - keluarga mengatakan pasien masih
17:00 ROM lemah
3. Mengatur posisi nyaman pada O:
pasien - Kemampuan kekuatan otot :
4. Membantu pasien miring kanan- ektremitas atas 3|3 ektremitas
kiri setiap 2 jam bawah 2|2
5. Mengajarkan pada keluarga - Kaki dan tangan masih kaku
 bagaimana cara merubah TTV :
posisi TD :150/85mmHg
N : 89 x/mnt
6. Memasang pagar tempat tidur
S :36,7 C
setiap selesai melakukan RR : 20 x/mnt
tindakan, A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

EVALUASI
No Hari/Tgl/ Jam Evaluasi Paraf
.
Dx
1 Rabu 03 Maret S:
2021 , jam - Keluarga mengatakan sudah menyendirikan makanan Ny. M dengan anggota
10:00 keluarga
O:
- Keluarga Ny,M mengatakan rasa takut dengan tensi pasien yang tinggi
 sudah lebih berkurang karna sudah lebih mengerti cara merawat dan diet
makanan pasien yang harus di sajikan di rumah nanti bila pulang dari Rs
- keluarga pasien sudah mengerti makanan diet untuk penderita hipertensi
seperti nasi, sayur asam, lauk tahu, tempe garing
- Keluarga pasien sudah mengerti kalau makanan untuk Ny,M dan anggota
keluarga yang lain tersendiri atau dipisahkan
- TTV :
TD :140/80mmHg
N : 90 x/mnt
S :36,7 C
RR : 20 x/mnt

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Mengajarkan senam hipertensi untuk pasien jika sudah pulang ke rumah
- Berkolaborasi medis untuk pemberian obat hipertensi
2 Rabu 03 Maret S:
2021 , jam - keluarga mengatakan pasien sudah bisa membuka mata tanpa dipanggil
10:00 O:
-Pelo (+)
-Tingkat
 kesadaran letargi
-GCS 13
- (E4M5V4
TTV :
TD :140/80mmHg
N : 90 x/mnt
S :36,7 C
RR : 20 x/mnt
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Tetap memanatau tingkat kasadaran dan neurologic pasien
- Berkolaborasi pemberian obat sesuai indikasi
-

3 Rabu 03 Maret S:
2021 , jam - keluarga dapat merubah posisi pasien setiap 2 jam tanpa bantuan perawat
10:00
O:
- Kemampuan kekuatan otot : ektremitas atas 4|4, ektremitas bawah 3|3
- Kaki dan tangan masih kaku
TTV :
TD :140/80mmHg
N : 90 x/mnt
S :36,7 C
RR : 20 x/mnt
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Mengajarkan teknik ambulasi & berpindah yang aman kepada klien dan
keluarga
- Mendorong klien melakukan latihan untuk memperkuat anggota tubuh (ROM
pasif)