ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI (NERS)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

Nama Pasien : Ny. S No. RM : 28041997

Umur : 55 tahun Dr. Operator : dr. Wayan
Ruang Rawat : Ruang Penyakit Dalam Dr. Anestesi : dr. Agus
Diagnosa Medis : Kolelitiasis Tgl Operasi : 24 – 04 – 2020
Tindakan : Koleksistektomi terbuka Tempat OK : OK 1

PENGKAJIAN PRE OPERASI

Keluhan Utama :
Pasien mengatakan takut mau dilakukan tindakan operasi untuk pengangkatan penyakitnya

Keadaan Umum : O Composmentis O Somnolen O Coma

O Apatis O Stupor
Tanda-tanda Vital TD 120/60 mmHg N 100 x/i S 38,3°C
RR 27x/i TB - BB -
O Spontan O Canula O Masker
O Ventilator
Pernafasan O2........l/m

Pengkajian Fisik Fokus di Area Operasi :

Abdomen:
Inspeksi: perut datar, eriterm (-), sikatrik (-)
Palpasi: supel, nyeri tekan pada kuadran atas kanan (+), hepar/lien tidak teraba, massa (-)
Perkusi: Tympani di 9 kuadran,
Auskultasi: peristaltic (+) 12 x/mnt

Surat Ijin Operasi O Ya O Tidak

Protease (gigi palsu,Cat kuku,Kontak lens) O Ya O Tidak
Perhiasan O Ya O Tidak
Foley Chateter O Ya O Tidak
Persuapan kulit/Kultur O Ya O Tidak
Huknah, Gliserin, Yalt(jelly) O Ya O Tidak Pukul :………..
Persediaan Darah O Ya O Tidak Jumlah:……… Jenis :………
Contoh Darah O Ya O Tidak Gol Darah :………
Hasil Laboratorium O Ya O Tidak Tgl Pemeriksaan :
Hasil Lab : –

HasilHasil Roengtgen, USG,CT Scan, MRI dll

:…………………………………….. O Ya O Tidak
Infus : Ringer Laktat 20 tpm
Obat yang telah diberikan : Ketorolac 30 mg IV
Alergi Obat O Ya O Tidak Jenis:……………………….
Obat Premedikasi O Ya O Tidak
Pernah Operasi O Ya O Tidak O < 6 Bln O > 6 Bln
Pendidikan Kesehatan Yng telah Diberikan
O Nafas Dalam O Batuk Efektif O Latihan Miring O Lain-lain : Edukasi tentang konsep penyakit
 DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
Ansietas berhubungan dengan tindakan Observasi Observasi S:
operasi yang akn dilakukan 1. Monitor tanda-tanda ansietas 1. Monitor tanda-tanda ansietas Pasien mengatakan merasa khawatir dengan
Terapeutik R/ pasien tampak tegang dan gelisah penyakitnya setelah dilakukan tindakan
Kriteria hasil: 2. Temani pasien untuk mengurangi Terapeutik operasi
- Perilaku gelisah menurun kecemasan 2. Temani pasien untuk mengurangi
- Perilaku tegang menurun 3. Gunakan pendekatan yang tenang dan kecemasan O:
- Tekanan darah menurun meyakinkan R/ keluarga dan suami pasien - K/U Lemah
- Tremor menurun 4. Diskusikan perencanaan realistis menemani - Wajah tampak rileks
tentang peristiwa yang akan datang 3. Gunakan pendekatan yang tenang dan - Tampak tidak gelisah
DS : Edukasi meyakinkan - TTV :
Pasien mengatakan merasa khawatir dengan 5. Anjurkan keluarga untuk tetap R/ pasien tampak lebih tenang  TD : 120/70 mmHg
penyakitnya menemani 4. Diskusikan perencanaan realistis  N : 88 x/mnt
6. Latih teknik relaksasi tentang peristiwa yang akan datang  S : 370C
DO : Kolaborasi R/ perawat memberi edukasi tentang  RR : 23 x/mnt
- K/U Lemah 7. Kolaborasi pemberian antlansietas, tindakan operasi
- Wajah tampak tegang jika perlu Edukasi A : Masalah teratasi
- Tampak gelisah 5. Anjurkan keluarga untuk tetap
- TTV : menemani P : Hentikan intervensi
 TD : 120/60 mmHg R/ keluarga mengerti
 N : 100 x/mnt 6. Latih teknik relaksasi
 S : 36,10C R/ melatih teknik nafas dalam
 RR : 27 x/mnt
 PENGKAJIAN INTRA OPERATIF

Anestesi Mulai : 09.00 s/d 10.00 Pembedahan Mulai : 09.15 s/d 10.00
Jenis Pembiusan O Spinal O General O Lokal O Regio nal
Posisi Infus O Tangan Ka/Ki O Arteri Line O CVP
Posisi Pembedahan O Supin O Prone O Lateral O Litoto mi
O Lumbotomi O Lain-Lain:……………..
Derajat Kontaminasi O Bersih O Bersih Kontaminasi O Kontaminasi O Kotor
Golongan Operasi O Khusus O Besar O sedang O Kecil
Posisi Tangan O Telentang O Terlipat
Chateter Urin O Ya O Tidak Dipasang : O Dalam Ok O Ruangan
Dipasang Oleh dr. Andi
Antiseptik Kulit O Povidone Iodine O Yodium O Alkohol O Iodop ors
Incisi Kulit O Mediana O Pranm etial O Lain:……………………..
Diatermi O Ya O tidak O Monopolar O Bipolar
Dipasang Oleh Heru
Lokasi Plat Diatermi O Bokong O Tungkai Kaki O Bahu O Paha O Tangan
Monitor Anestesi O Ya O Tidak O Stanby
Mesin Anestesi O Ya O Tidak O Stanby
Manset O Ya O Tidak Lokasi O Lengan Ka/Ki O Kaki Ka/Ki
Mulai: 09.00 s/d 10.00 Tekanan: 120/600 mmHg Diawasi Oleh : Heru
Pemakaian Imaging O Ya O Tidak Lokasi:…………………….. Jenis:………………………………
Irigasi Luka O Ya O Tidak Cairan: O NaCl 0,9% O RL
O H2O2 O Aquades
O H2O2-Povidone O Antibiotik
Tampon O Ya O Tidak Dipasang: O Dalam OK O Ruangan
Kasa Yang dipakai Operasi O Ya O Tidak Jumlah : 30
Kasa Besar yang dipakai Operasi O Ya O Tidak Jumlah :………
Deppers yang dipakai Operasi O Ya O Tidak Jumlah : 1
Pisau yang dipakai Operasi O Ya O Tidak Jumlah : 1 Ukuran:……….
Jarum yang Dipakai Operasi O Ya O Tidak Jumlah : 1 Ukuran : 3.0
Instrumen Lengkap O Ya O Tidak Jumlah :………

1.1.1 Dimeja Instrumen Besar

No Nama Jumlah
1
Set linen, terdiri dari :
2 buah
Duk besar
Duk panjang / sedang 2 buah
Duk kecil 4 buah
2 Gown / jas operasi 5 buah
3 Handuk steril 5 buah
4 Sarung meja mayo 1 buah
5 Perlak steril 2 buah
6 Bengkok (kidney trays) 2 buah
7 Round bowls (kom) besar / cucing 1 / 1 buah
8 Selang suction 1 buah
9 Kabel couter (monopolar) 1buah

1.1.2 Di Meja Mayo

No Nama Jumlah
1 Handvat mess / handle mess no. 3 1 buah
2 Pinset chirugis 2 buah
3 Pinset anatomis 2 buah
4 Surgical scissors / gunting prepare / 1 buah
mayo
5 Metzenboum scissors 1 buah
6 Suture scissors / gunting benang 1 buah
7 Towel forcep / duk klem 5 buah
8 Sponge holding forcep / desinfeksi 1 buah
 klem
9 Nald foeder (needle holder) kecil 2 buah
10 Langen beck 2 buah
11 Hack kombinasi 1 buah
12 Hack pyelum 2 buah
13 Kanul suction kecil 1 buah

1.2 Set instrument non steril

No Nama Jumlah
1 Hipavix 1 box
2 Bandage scissors / gunting verban 1 buah
3 Mesin suction 1 buah
4 Lampu operasi 1 buah
5 Meja operasi 1 buah
6 Warmer 1 buah
7 Alas meja operasi 1 buah
8 Meja mayo 1 buah
9 Meja instrumen / meja besar 1 buah
10 Standar infus 1 buah
11 Tempat sampah medis dan non 1 buah
medis

1.3 Bahan Habis Pakai

No Nama Jumlah
1 Hand scoon sesuai ukuran sesuai kebutuhan
2 Paragon mess no. 15 1 buah
3 NS 0.9 % 500 cc
4 Povidone iodine 10 % 100 cc
5 Hibiscrub 50 cc
6 Premeline no. 4-0 1 buah
7 Vicryl no. 3-0 2 buah
8 Deppers 5 buah
9 Gaassteril (kassasteril) 4 bendel
10 Wound dressing (Sofratule) 1 buah
11 Hipavix 15 x 20 cm 1 buah
12 U-pad on / steril 1 / 1 buah
13 Folley catheter no. 6 1 buah
14 Urobag 1 buah
 DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
Risiko perdarahan berhubungan dengan 1. Monitor tanda gejala perdarahan 1. Mengkaji adanya perdarahan S : –
tindakan pembedahan 2. Monitor tanda – tanda vital R : Perdarahan 100 cc
3. Kolaborasi penggunaan diatermi 2. Mengobservasi TTV O
Kriteria Hasi : - R : TTV - K/U cukup
- Tekanan darah membaik  TD : 110/80 mmHg - Posisi supinasi
- Denyut nadi apical membaik  S : 36,80C - Tangan terlentang
- Suhu tubuh membaik  N : 70 x/mnt - Anastesi general
- Perdarahan menurun  RR : 18 x/mnt - Cairan masuk total 500 cc
 SPO2 : 99% - Cairan keluar total 220 cc
DS : – 3. Berkolaborasi pemasangan diatermi - TTV
DO : R : Penggunaan diatermi plat di tungkai kaki  TD : 120/80 mmHg
- K/U cukup  S : 36,80C
- Posisi supinasi  N : 80 x/mnt
- Tangan terlentang  RR : 22 x/mnt
- Anastesi spinal  SPO2 : 99%
- Cairan masuk total 500 cc
- Cairan keluar total 220 cc A
- TTV Resiko perdarahan tidak terjadi
 TD : 120/80 mmHg
 S : 36,80C P
 N : 86 x/mnt Intervensi dihentikan, pasien masuk ruang RR
 RR : 22 x/mnt (Recovery Room)
 SPO2 : 99%
Resiko infeksi berhubungan dengan 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak S: –
peningkatan porporasi organisme pathogen kontak dengan pasien dan dengan pasien dan lingkungan
lingkungan lingkungan R : Semua tim bedah melakukan cuci tangan O:
2. Pertahankan teknik aseptic pada steril - Terdapat luka insisi di abdomen
Kriteria Hasil : pasien beresiko tinggi 2. Mempertahankan teknik aseptic pada pasien - Tangan kanan terpasang infus RL 500 ml
- Kebersihan tangan meningkat 3. Pastikan sterilisasi kadaluarsa beresiko tinggi
- Demam menurun instrument yang digunakan R : Area pembedahan dibersihkan dengan A
- Kemerahan menurun 4. Gunakan duk steril menggunakan povidone iodine Resiko infeksi
- Nyeri menurun 3. Memastikan kesterilan dan kadaluarsa
DS : – instrument yang digunakan P
DO : R : Tingkat sterilitas instrum tidak kadaluarsa Pertahankan intervensi di ruang operasi
- Terdapat luka insisi di adomen 4. Menggunakan duk steril
- Tangan kanan terpasang infus RL 500 ml R : Terpasang DUk Steril 2 lapis
 PENGKAJIAN POST OPERASI

Masuk RR Jam : 10.00 WIB

Keluhan Utama : Nyeri di abdomen post op
Riwayat pada saat pengkajian : Pasien mengatakan nyeri di abdomen yang disebabkan oleh luka post operasi,
nyeri seperti disayat – sayat, nyeri hilang timbul secara terus menerus dengan
skala nyeri 6
- Pasien tampak meringis
- Terdapat bekas luka operasi di abdomen

Tanda-Tanda Vital: TD 120/80 mmHg N: 86 x/i S: 36,80C RR : 22 x/i

Menggigil: O Ya O Tidak
Keadaan Umum O Baik O Sedang O Buruk
Kesadaran O Composmentis O Somnolen O Apatis O Stupor O Coma
Pernafasan O Spontan O Tersumbat O Canul/Masker O2...........l/m
Sirkulasi O Merah Muda O Cyanosis
Turgor Kulit O Elastis O Tidak Elastis
Mukosa Mulut O Lembab O Kering
Ekstremitas O Hangat O Dingin CRT <2Detik
Posisi O Telentang O Semi/Fowler O Miring Ka/Ki
Perdarahan : – cc
Cairan Drain O Ya O Tidak Warna:……………. Jumlah......................cc
Keadaan Emosi O Tenang O Gelisah
Yang Menerima Pasien Ny. S
Resep O Ya O Tidak
Jam Memanggil Perawat Ruangan : 10.10 WIB
Jam Perawat Datang : 10.20 WIB

PENILAIAN KLIEN DI RUANG PEMULIHAN (RECOVERY ROOM) DENGAN "ALDRETE SCORE"

Poin Saat Tiba Setelah Operasi
AREA PENGKAJIAN Nilai di RR 15 Mnt 30 Mnt 60 Mnt
1 Pernafasan
a. Mampu bernafas dan Batuk 2
b. Upaya bernafas terbatas: dyspnea, hipoventilasi 1
c. Tidak Ada Nafas Spontan: Apnea 0
2 Sirkulasi: Tekanan Arteri Sistolik
a. Tensi ± 20% Pra Anestesi 2
b. Tensi ± 20-40% Pra Operasi 1
c. Tensi ± 50% Pra Operasi 0
3 Tingkat Kesadaran
a. Respon secara verbal thd pertanyaan: Sadar penuh 2
b. Bangun jika dipanggil Namanya 1
c. Tidak memberikan respon thd perintah 0
4 Warna Kulit
a. Warna&Penampilan Kulit Normal: Kemerahan/Pink 2
b. Warna kulit berubah: Pucat,Ikterik 1
c. Sianosis jelas 0
5 Aktivitas Otot
a. Kemampuan menggerakkan semua (4) Ekstremitas 2
b. Kemampuan menggerakkan dua (2) Ekstremitas 1
c. Tidak mampu menggerakkan Ekstremitas 0
Nilai Total
Catatan: Klien dipindah dari Ruang Pemulihan/RR. Jika: "ALDRETE SCORE": 8-10 Poin
Untuk Pasien dengan General Anastesi
BROMAGE SCORE STEWARD SCORE UNTUK PASCA ANESTHESI
No KRITERIA SCORE SCORE ANAK
1 Dapat mengangkat tungkai bawah 0 √ OBJEK KRITERIA SCORE
2 Tidak dapat menekuk lutut tetapi dapat 1 √ Aktivitas 1. Bangun 2
mengangkat kaki 2. Respon terhadap rangsang 1
3 Tidak dapat mengangkat tungkai bawah 2 3. tidak ada respon 0
tetapi masih dapat menekuk lutut Pernapasan 1. Batuk/menangis 2
4 Tidak dapat mengangkat kaki sama 3 2. Pertahankan jalan napas 1
sekali 1 3. Perlu bantuan napas 0
Motorik 1. Gerak bertujuan 2
Ket: pasien dapat dipindah ke bangsal, 2. Gerak tanpa tujuan 1
jika score kurang dari 2 3. Tidak bergerak 0

Total Skor
Ket: Jika Total skor <5, pasien pindah
ke ruangan perawatan

Petugas Ruang Pemulihan

(………………...………)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
Nyeri akut berhubungan dengan agen 1. Identifikasi lokasi, 1. Mengkaji nyeri pada pasien S
pencedera fisik (Prosedur operasi) karakteristik, durasi, R : Pasien mengatakan nyeri Pasien mengatakan nyeri di
frekuensi, kualitas, di area insisi yang disebabkan abdomen yang disebabkan
Kriteria hasil: intesitas nyeri oleh luka post operasi, nyeri oleh luka post operasi, nyeri
- Keluhan nyeri menurun 2 Monitor tanda – tanda seperti disayat – sayat, nyeri seperti disayat – sayat, nyeri
- Meringis menurun vital hilang timbul secara terus hilang timbul secara terus
- Sikap proteksi menurun 3 Jelaskan penyebab nyeri menerus dengan skala nyeri 6 menerus dengan skala nyeri 6
- Gelisah menurun 4 Berikan teknik 2. Mengobservasi tanda – tanda
nonfarmakologis untuk vital O
DS : mengurangi rasa nyeri R : TTV - K/U Lemah
Pasien mengatakan nyeri di abdomen 5 Kolaborasi pemberian  TD : 120/60 mmHg - Luka bekas operasi di
yang disebabkan oleh luka post analgesic  N : 86 x/i sabdomen
operasi, nyeri seperti disayat – sayat,  S : 36,50C - Wajah tampak meringis
nyeri hilang timbul secara terus  RR : 24 x/i - TTV :
menerus dengan skala nyeri 6 3. Menjelaskan penyebab nyeri  TD : 120/60 mmHg
R : Mengajarkan teknik napas  N : 86 x/i
DO : dalam dengan cara menarik  S : 36,50C
- K/U Lemah napas dari hidung, menahan  RR : 24 x/i
- Luka bekas operasi di diperut kurang lebih 3 detik,
abdomen lalu dihembuskan secara A
- Wajah tampak meringis perlahan melalui hidung Masalah belum teratasi
- TTV : 4. Berkolaborasi dengan dokter
 TD : 120/60 mmHg dalam memberikan analgesik P
 N : 86 x/i R : Injeksi ketorolac masuk Intervensi dilanjutkan perawat
 S : 36,50C ruangan
 RR : 24 x/i Pasien dipindah ruang rawat
inap