ASUHAN KEPERAWATAN

CVA (Cerebro Vascular Accident)

DI PANTI WERDHA GLENMORE BANYUWANGI

Oleh :
Kelompok C
1. Chory Nur Fadilla (2019.04.011)
2. Dilla Ferdiniatasya (2019.04.020)
3. Herman Pitayadi (2019.04.028)
4. Ica Dwi Lestari (2019.04.032)
5. Jaka Nanda Sari (2019.04.037)
6. Ni Kadek Yuliastari (2019.04.049)
7. Nila Lita Laudia (2019.04.053)
8. Pipiet Mahendra (2019.04.056)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
BANYUWANGI
2020
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK (LANSIA)

ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Nama wisma :
Tanggal Pengkajian :

1. IDENTITAS KLIEN :

Nama : Ny. D
Umur : 75th
Agama : Islam
Alamat asal : Dsn. Kopenlaban RT.02/RW.02 Ds. Macanputih, Kabat Banyuwangi
Tanggal datang : -
2. DATA KELUARGA :

Nama : Ny. S
Hubungan : Anak Kandung
Pekerjaan : IRT
Alamat : Dsn. Kopenlaban RT.02/RW.02 Ds. Macanputih, Kabat Banyuwangi Telp :
082257329801
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :
Keluhan utama: Ny. D mengatakan Anggota tubuh sebelah kanan tidak bisa di gerakkan karena pernah
mengalami serangan stroke 6 tahun yang lalu. Karena pernah mengalami serangan stroke sampai saat ini
anggota tubuh sebelah kanan tidak bisa di gerakkan. Kekuatan otot kanan 1,1, kiri 5.5.

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: Ny. D mengatakan selalu control di
spesialis syaraf 3 bulan sekali.

Obat-obatan: Obat-obatan dari Dr. spesialis syaraf

Tanda – tanda Vital

Tensi : 130/90 mmHg Nadi : 86x/mnt
RR : 20x/mnt Suhu : 36,7º C
BB : 65 kg TB : 155 cm
LL : LK :

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
 Kelelahan : √
Perubahan BB : √
Perubahan nafsu makan : √
Masalah tidur : √
Kemampuan ADL : √
KETERANGAN : Ny. D mengalami kemampuan ADL yang menurun
dikarenakan tidak bisa menggerakkan anggota tubuh sebelah
kanan. ADL di bantu keluarga.

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : √
Pruritus : √
Perubahan pigmen : √
Memar : √
Pola penyembuhan lesi : √
KETERANGAN : Ny. D tidak mempunyai luka maupun gatak –gatal. Ny. D
hanya mengalami perubahan pigmen kulit saja.

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : √
Pembengkakan kel. : √
Limfe
Anemia : √
KETERANGAN : Ny. D tidak mengalami perdarahan dan pembengkakan pada
kelenjar limfe

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : √
Pusing : √
Gatal pada kulit kepala : √
KETERANGAN : Ny. D tidak mengalami gangguan pada kepala

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan : √
penglihatan
Pakai kacamata : √
Kekeringan mata : √
Nyeri : √
Gatal : √
Photobobia : √
Diplopia : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : Ny. D tidak mempunyai gangguan pada mata
6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : √
Discharge : √
Tinitus : √
Vertigo : √
Alat bantu dengar : √
Riwayat infeksi : √
Kebiasaan membersihkan telinga : √
Dampak pada ADL : -
KETERANGAN : Ny. D tidak mempunyai gangguan pada telinga
7. Hidung sinus
 Ya Tidak
Rhinorrhea : √
Discharge : √
Epistaksis : √
Obstruksi : √
Snoring : √
Alergi : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : Ny. D tidak mempunyai gangguan pada hidung
8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : √
Kesulitan menelan : √
Lesi : √
Perdarahan gusi : √
Caries : √
Perubahan rasa : √
Gigi palsu : √
Riwayat Infeksi : √
Pola sikat gigi : Ny. D jarang menyikat gigi
KETERANGAN : Ny. D tidak mengalami gangguan pada mulut dan tenggorokan

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : √
Nyeri tekan : √
Massa : √
KETERANGAN : Ny. D tidak mengalami gangguan pada leher

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : √
Nafas pendek : √
Hemoptisis : √
Wheezing : √
Asma : √
KETERANGAN : Ny. D tidak mengalami gangguan pada saluran pernafasannya

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : √
Palpitasi : √
Dipsnoe : √
Paroximal nocturnal : √
Orthopnea : √
Murmur : √
Edema : √
KETERANGAN : Ny. D tidak mempunyai gangguan pada sistem
kardiovaskulernya

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : √
Nausea / vomiting : √
Hemateemesis : √
Perubahan nafsu makan : √
Massa : √
Jaundice : √
Perubahan pola BAB : √
Melena : √
 Hemorrhoid : √
Pola BAB : Ny. D BAB 1x/hari
KETERANGAN : Ny. D tidak mengalami gangguan pada sistem
Gastrointestinalnya

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : √
Frekuensi : ± 500 cc per hari
Hesitancy : √
Urgency : √
Hematuria : √
Poliuria : √
Oliguria : √
Nocturia : √
Inkontinensia : √
Nyeri berkemih : √
Pola BAK : Ny. D mengatakan BAK 5-6x/hari
KETERANGAN : Ny. D tidak mengalami gangguan pada sistem perkemihan

14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :

Reproduksi (perempuan)
Lesi : √
Disharge : √
Postcoital bleeding : √
Nyeri pelvis : √
Prolap : √
Riwayat menstruasi : Ny. D sudah tidak menstruasi
Aktifitas seksual : √
Pap smear : √
KETERANGAN : Ny. D tidak mengalami gangguan pada sistem reproduksi

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : √
Bengkak : √
Kaku sendi : √
Deformitas : √
Spasme : √
Kram : √
Kelemahan otot : √
Masalah gaya berjalan : √
Nyeri punggung : √
Pola latihan : Ny. D setiap pagi dilatih ROM
Dampak ADL : -
KETERANGAN : Ny. D mengalami kekakuan sendi, kelemahan otot dan masalah
gaya berjalan

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : √
Seizures : √
 Syncope : √
Tic/tremor : √
Paralysis : √
Paresis : √
Masalah memori : √
KETERANGAN : Ny. D mengalami gangguan gerak badan

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : √
Depresi : √
Ketakutan : √
Insomnia : √
Kesulitan dalam mengambil : √
keputusan
Kesulitan konsentrasi : √
Mekanisme koping :
Persepsi tentang kematian : Ny. D pasrah terhadap kematian dan Ny. D tidak pernah takut
karena menurutnya semua itu takdir dari ALLAH SWT
Dampak pada ADL : -
Spiritual
 Aktivitas ibadah : Ny. D Hanya bisa beribadah di atas tempat tidur
 Hambatan : Ny. D mempunyai masalah pada anggota gerak tubuh sebelah
kanan
KETERANGAN : Ny. D tidak ada masalah pada psikosisal dan spiritual

6. LINGKUNGAN :

 Kamar : Luas kamar Ny. D 3mx4,5m dengan ventilasi tyang cukup, pencahayaan cukup
terang
 Kamar mandi : kamar mandi bersih, dan dilengkap wc jongkok
 Dalam rumah.wisma : -
 Luas rumah : -

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat
1 Makan 5 10 10 Frekuensi
: 2x/1hari
Jumah :
sedang
Jenis : nasi
dan sayur,
lauk pauk
sesuai
intruksi
2 Minum 5 10 10 Frekuensi
: 5 – 6 kali
Jumlah :
±100 cc/
minum
 Jenis : air
puth
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau 5-10 15 5
sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok 0 5 0
gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka 5 10 5 Frekuensi
tubuh, menyiram) :-
6 Mandi 0 5 0 Frekuensi
: 2x/1 hari
7 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan 0 5 0
kursi roda )
8 Naik turun tangga 5 10 5
9 Mengenakan pakaian 5 10 5
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10 Frekuensi
: 1x/ hari
Jenis :
lembek,
kuning
11 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10 Frekuensi
: 3-4x
Warna :
kuning
12 Olahraga / Latihan 5 10 5 Frekuensi
:1x/hari
Jenis :
berjemur
13 Rekreasi / Pemanfaatan Waktu Luang 5 10 5 Frekuensi
:-
Jenis : -
70
Interpretasihasil :
130 : Mandiri
65 - 125 : Ketergantungan Sebagian
60 : ketergantungan total
Kesimpulan : Ny. D mampu melakukan ADL dengan di bantu keluarga

2. Aspek Kognitif

MMSE (Mini Mental Status Exam) Pemeriksaan

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2020 Hari : minggu
Musim : panas Bulan : mei
Tanggal : lupa
2 Orientasi 5 3 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia Panti : …………………………
Propinsi : jawa timur Wisma : ……………………….
 Kabupaten/kota : Banyuwangi
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatiandankalkulasi 5 4 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 3 Mintaklien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin
ke- 3 (tiap poin nilai 1)
Jawaban :
1).Kursi 2). Meja 3). Kertas
6 Bahasa 9 7 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). lemari
2). pintu
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
Tidak ada, dan jika, atau tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas

sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat
dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk

Total nilai 30 24
Interpretasihasil :
24 - 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 - 23 : gangguankognitifsedang
0 - 17 : gangguankognitifberat
Kesimpulan : Ny. D Tidak mengalami gangguan kognitif

3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test

No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

1 10 Mei 2020 56dtk

2 11 Mei 2020 57dtk

3 12 Mei 2020 56dtk

 Rata-rata Waktu TUG 56dtk

Interpretasi hasil Membutuhkan bantuan

dalam mobilisasi dan
melakukan ADL

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh

>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6

bulan

>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam

mobilisasi dan melakukan ADL

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet:
2007: Podsiadlo & Richardson:1991)
4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 1
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 1
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 1
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 5
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006)
Interpretasi :Ny. D mengalami tingkat depresi ringan
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
0-4 = Normal
5-7 = Ringan
8-11 = Sedang
12-15 = Berat
5. Status Nutrisi
 Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:
No Indikators score Pemeriksaan
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2 0
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2 0
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2 0
dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 4
7. Lebih sering makan sendirian 1 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau 1 1
lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2 0
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2 2
belanja, memasak atau makan sendiri
Total score 10
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk

6. Hasil pemeriksaan Diagnostik

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

Diagnostik Pemeriksaan

7. Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION 2
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan
saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHIP 1
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima GROWTH 1
dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah
baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 0
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya Kasih saying
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 0
meneyediakan waktu bersama-sama Penyelesaian
Kategori Skor: TOTAL 4
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. D

No. Register :
NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI
1. Ds : Ny. D mengatakan anggota tubuh sebelah Gangguan Mobilitas CVA
kanan tidak bisa di gerakkan Fisik
Do : (D.0054) Kompresi jaringan
 K/u : baik otak
 ADL di bantu
 Kekuatan otot kanan : 1,1 Peningkatan TIK
 Kekuatan otot kiri : 5,5
 Gerakan terbatas Disfungsi N.XI
 Kekakuan sendi
 Kelemahan otot Kegagalan
 Masalah gaya berjalan menggerakkan
 TTV : TD : 130/90 mmHg, N : 86x/mnt, anggota tubuh
RR : 20x/mnt, S : 36,7ºc
Gangguan Mobilitas
Fisik

2.
Ds: -
Defisit Perawatan Diri CVA
Do : (D.0109)
 ADL di bantu Kompresi jaringan
 Tidak mampu mandi sendiri otak
 Tidak mampu mengenakan pakaian
Peningkatan TIK
sendiri
 Tidak mampu melakukan perawatan diri Disfungsi N.XI
sendiri
Kegagalan
 TTV : TD : 130/90 mmHg, N : 86x/mnt, menggerakkan
anggota tubuh
 RR : 20x/mnt, S : 36,7ºc
Kemampuan
melakukan perawatan
diri menurun

Kelemahan

Defisit Perawatan
Diri

3.
Risiko Jatuh CVA
DS : - (D.0142)
DO : Gangguan Fungsi
 K/u : baik Sistem Saraf Pusat
 ADL di bantu
 Membutuhkan bantuan dalam Respon tidak baik
mobilisasi terhadap input sensori
 Kekuatan otot kanan : 1,1
 Kekuatan otot kiri : 5,5 ↓ Kewaspadaan
 Gerakan terbatas
 Kekakuan sendi Pengguaan Alat bantu
 Kelemahan otot berjalan
 Masalah gaya berjalan
 Paresis Risiko Jatuh
 Hasil rata-rata waktu TUG 56 detik
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. D

No. Register :

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
10 Mei 1. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan
2020
gangguan muskuloskeletal ditandai dengan :
Ds : Ny. D mengatakan anggota tubuh sebelah kanan tidak
bisa di gerakkan
Do :
 K/u : baik
 ADL di bantu
 Kekuatan otot kanan : 1,1
 Kekuatan otot kiri : 5,5
 Gerakan terbatas
 Kekakuan sendi
 Kelemahan otot
 Masalah gaya berjalan
 TTV : TD : 130/90 mmHg, N : 86x/mnt, RR :
20x/mnt, S : 36,7ºc

2. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan kelemahan

ditandai dengan :
Ds: -
Do :
  ADL di bantu
 Tidak mampu mandi sendiri
 Tidak mampu mengenakan pakaian sendiri
 Tidak mampu melakukan perawatan diri sendiri
 TTV : TD : 130/90 mmHg, N : 86x/mnt, RR :
20x/mnt, S : 36,7ºc

3. Risiko Jatuh berhubungan dengan penggunaan alat

bantu berjalan ditandai dengan :
DS : -
DO :
 K/u : baik
 ADL di bantu
 Membutuhkan bantuan dalam mobilisasi
 Kekuatan otot kanan : 1,1
 Kekuatan otot kiri : 5,5
 Gerakan terbatas
 Kekakuan sendi
 Kelemahan otot
 Masalah gaya berjalan
 Paresis
 Hasil rata-rata waktu TUG 56 detik
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. D

No. Register :
TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TT
10 Mei 1. Setelah dilakukan - Pergerakan Ekstremitas Meningkat Observasi
2020 tindakan 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
keperawatan selama Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat lainnya
3x24 jam diharapkan Menurun Meningkat
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
gangguan mobilitas
1 2 3 4 5 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
fisik klien dapat
 sebelum memulai mobilisasi
teratasi
4. Monitor kondisi umum selama melakukan
- Kekuatan Otot Meningkat mobilisasi
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Terapeutik
Menurun Meningkat
5. Fasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat bantu
1 2 3 4 5 6. Fasilitasi melakukan pergerakan
 7. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
- Rentang Gerak ROM Meningkat

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat Edukasi

Menurun Meningkat 8. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
9. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
1 2 3 4 5
 10. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan
 - Kemampuan Mandi Meningkat Observasi
10 Mei 2. Setelah dilakukan 1. Identifikasi kebiasaan aktifitas perawatan diri
2020 tindakan Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat sesuai usia
keperawatan selama Menurun Meningkat
2. Monitor tingkat kemandirian
3x24 jam diharapkan
defisit perawatan diri
1 2 3 4 5 3. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
 berpakaian, dan makan
klien teratasi
- Kemampuan Mengenakan Pakaian Meningkat Terapeutik
4. Siapkan keperluan pribadi
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat 5. Dampingi dalam melakukan perawatan diri
sampai mandiri
1 2 3 4 5
6. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu

melakukan perawatan diri

- Minat Melakukan Perawatan Diri Meningkat Edukasi

7. Anjurkan melakukan perawatan diri secara
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat konsisten sesuai kemampuan
Menurun Meningkat

1 2 3 4 5


- Jatuh Dari Tempat Tidur Menurun

 Observasi
10 Mei Setelah dilakukan Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun 1. Identifikasi faktor risiko jatuh
2020 3. tindakan Meningkat Menuru
2. Identifikasi faktor lingkungan yang
keperawatan selama n
1 2 3 4 5 meningkatkan risiko jatuh
3x24 jam diharapkan

risiko jatuh tidak Terapeutik
terjadi 3. Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
- Jatuh Saat Berdiri Menurun
4. Gunakan alat bantu berjalan
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menuru Edukasi
n 5. Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
1 2 3 4 5 keseimbangan tubuh
 6. Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan saat berdiri

- Jatuh Saat Berjalan Menurun

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

Meningkat Menuru
n
1 2 3 4 5

 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. D

No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
10 Mei 07.00 1 Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
2020
lainnya
H/ : Tidak bisa menggerakkan anggota tubuh bagian
kanan
07.10 1 Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
H/ : Pasien kesulitan untuk mobilisasi
07.20 1 Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
H/ : TD: 130/90 mmHg
07.25 1 Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
H/ : Kondisi umum baik
07.30 1 Memfasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat bantu
H/ : Pasien di bantu berjalan dengan anggota keluarga,
juga terkadang menggunakan tongkat
07.34 1 Memfasilitasi melakukan pergerakan
H/ : Perawat mendampingi ketika melakukan ROM
07.55 1 Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
H/ : Keluarga terlibat
08.00 1 Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
H/ : Keluarga paham dengan penjelasan perawat
08.05 1 Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
H/ : Keluarga paham
08.10 1 Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan
H/ : Keluarga memahami apa yg diajarkan perawat
10.20 2 Mengidentifikasi kebiasaan aktifitas perawatan diri
sesuai usia
H/ : Pasien mandi 2 kali dalam sehari dengan dibantu
anggota keluarga
10.25 2 Memonitor tingkat kemandirian
H/ : ADL pasien masih dibantu anggota keluarga
10.30 2 Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, dan makan
 H/ : Kebersihan diri dan berpakaian di bantu keluarga,
pasien makan tidak di bantu keluarga
2 Menyiapkan keperluan pribadi
10.40
H/ : Perawat menyiapkan sabun, pasta gigi, baju
2 Mendampingi dalam melakukan perawatan diri sampai
10.50
mandiri
H/ : Perawat mendampingi selama melakukan
perawatan diri
2 Memfasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
10.55
melakukan perawatan diri
H/ : Perawat membantu jika pasien melakukan
perawatan diri
2 Menganjurkan melakukan perawatan diri secara
11.00
konsisten sesuai kemampuan
H/ : Pasien memahami penjelasan perawat
Mengidentifikasi faktor risiko jatuh
3
11.15 H/ : Usia pasien >65 tahun, pasien mengalami
gangguan keseimbangan
3 Mengidentifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan
11.30
risiko jatuh
H/ : Lantai licin dan penerangan kurang
Mengorientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
3
11.45 H/ : Pasien dan keluarga belum mengerti dan
memahami kondisi lingkungan sekitar yang
mempengaruhi risiko jatuh
Menggunakan alat bantu berjalan
3
12.00 H/ : Pasien di bantu berjalan dengan anggota keluarga,
juga terkadang menggunakan alat bantu tongkat
Menganjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
12.10 3
keseimbangan tubuh
H/: Pasien mengerti dan memahami penjelasan perawat
Menganjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk
12.20 3
meningkatkan keseimbangan saat berdiri
H/: Pasien mengerti dan memahami penjelasan perawat

Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan

11 Mei 07.00 1
H/ : Pasien kesulitan untuk mobilisasi
2020
Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah
1
07.05 sebelum memulai mobilisasi
H/ : TD: 140/90 mmHg
Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
07.10 1
H/ : Kondisi umum baik, TTV : TD : 140/90 mmHg, N :
92x/mnt, RR : 20x/mnt, S : 36,6ºc
Memfasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat bantu
07.15 1 H/ : Pasien di bantu berjalan dengan anggota keluarga,
juga terkadang menggunakan tongkat
Memfasilitasi melakukan pergerakan
07.20 1
H/ : Perawat mendampingi ketika melakukan ROM
Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
07.25 1
meningkatkan pergerakan
H/ : Keluarga terlibat
Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
07.30 1 H/ : Keluarga paham dengan penjelasan perawat
Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
07.35 1 H/ : Keluarga paham
Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus
07.40 1 dilakukan
H/ : Keluarga memahami apa yg diajarkan perawat
Mengidentifikasi kebiasaan aktifitas perawatan diri
07.50 2
sesuai usia
H/ : Pasien mandi 2 kali dalam sehari dengan dibantu
anggota keluarga
Memonitor tingkat kemandirian
07.55 2
H/ : ADL pasien masih dibantu anggota keluarga
Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
08.00 2
berpakaian, dan makan
H/ : Kebersihan diri dan berpakaian di bantu keluarga,
pasien makan tidak di bantu keluarga
Menyiapkan keperluan pribadi
08.05 2
H/ : Perawat menyiapkan sabun, pasta gigi, baju
Mendampingi dalam melakukan perawatan diri sampai
08.10 2
mandiri
H/ : Perawat mendampingi selama melakukan
perawatan diri
Memfasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
08.15 2
melakukan perawatan diri
 H/ : Perawat membantu jika pasien melakukan
perawatan diri
Menganjurkan melakukan perawatan diri secara
08.20 2
konsisten sesuai kemampuan
H/ : Pasien memahami penjelasan perawat
3
Mengidentifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan
09.00
risiko jatuh
H/ : Lantai licin dan penerangan kurang
3 Mengorientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
09.15
H/ : Pasien dan keluarga sedikit mengerti dan
memahami kondisi lingkungan sekitar yang
mempengaruhi risiko jatuh
3 Menggunakan alat bantu berjalan
09.30
H/ : Pasien di bantu berjalan dengan anggota keluarga,
juga terkadang menggunakan alat bantu tongkat
Menganjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
3
09.45 keseimbangan tubuh
H/: Pasien melakukannya sesuai instruksi yang
dianjurkan perawat
Menganjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk
3
10.00 meningkatkan keseimbangan saat berdiri
H/: Pasien saat berdiri melakukan sesuai instruksi yang
diberikan perawat

1 Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan

12 Mei 07.00
H/ : Pasien miring kanan dan kiri secara mandiri
2020
1 Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah
07.05
sebelum memulai mobilisasi
H/ : TD: 130/90 mmHg
1
Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
07.10
H/ : Kondisi umum baik, TTV : TD : 130/90 mmHg, N :
86x/mnt, RR : 20x/mnt, S : 36,9ºc
1 Memfasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat bantu
07.15
H/ : Pasien di bantu berjalan dengan anggota keluarga,
juga terkadang menggunakan tongkat
Memfasilitasi melakukan pergerakan
1
07.20 H/ : Perawat mendampingi ketika melakukan ROM
Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
1
07.25 meningkatkan pergerakan
H/ : Keluarga terlibat
1 Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
07.30
H/ : Keluarga paham dengan penjelasan perawat
1 Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
07.35
H/ : Keluarga paham
1 Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus
07.40
dilakukan
H/ : Keluarga memahami apa yg diajarkan perawat
Mengidentifikasi kebiasaan aktifitas perawatan diri
2
07.45 sesuai usia
H/ : Pasien mandi 2 kali dalam sehari dengan dibantu
anggota keluarga
Memonitor tingkat kemandirian
2
07.50 H/ : Pasien sedikit mampu mandi mandiri, personal
hygiene mandiri,
2 Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
07.55
berpakaian, dan makan
H/ : Kebersihan diri dan berpakaian mulai mampu
mandiri, pasien makan tidak di bantu keluarga
2 Menyiapkan keperluan pribadi
08.00
H/ : Perawat menyiapkan sabun, pasta gigi, baju
2 Mendampingi dalam melakukan perawatan diri sampai
08.05
mandiri
H/ : Perawat mendampingi selama melakukan
perawatan diri
2 Memfasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
08.10
melakukan perawatan diri
H/ : Perawat membantu jika pasien melakukan
perawatan diri
3 Mengidentifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan
08.20
risiko jatuh
H/ : Lantai sudah tidak licin dan penerangan cukup
Mengorientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
3
08.30 H/ : Pasien dan keluarga mengerti dan memahami
kondisi lingkungan sekitar yang mempengaruhi
risiko jatuh
Menggunakan alat bantu berjalan
3
08.45 H/ : Pasien di bantu berjalan dengan anggota keluarga,
juga terkadang menggunakan alat bantu tongkat
3 Menganjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk
09.00
meningkatkan keseimbangan saat berdiri
H/: Pasien saat berdiri melakukan sesuai instruksi yang
diberikan perawat
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. D

No. Register :

NO 10 Mei 2020 11 Mei 2020 12 Mei 2020

DX (Pukul : 14.00) (Pukul : 14.00) (Pukul : 14.00)
1 S : Ny. D mengatakan anggota tubuh S : Ny. D mengatakan anggota S : Ny. D mengatakan
sebelah kanan masih belum bisa tubuh sebelah kanan masih anggota tubuh sebelah
di gerakkan belum bisa di gerakkan kanan masih belum
O: O: bisa di gerakkan
 K/u : baik  K/u : baik O:
 ADL di bantu  ADL di bantu  K/u : baik
 Kekuatan otot kanan : 1,1  Kekuatan otot kanan : 1,1  ADL di bantu
 Kekuatan otot kiri : 5,5  Kekuatan otot kiri : 5,5  Kekuatan otot
 Gerakan terbatas  Gerakan terbatas kanan : 1,1
 Kekakuan sendi  Kekakuan sendi  Kekuatan otot kiri :
 Kelemahan otot  Kelemahan otot 5,5
 Masalah gaya berjalan  Masalah gaya berjalan  Gerakan terbatas
 TTV : TD : 130/90 mmHg, N  TTV : TD : 140/90 mmHg,  Kekakuan sendi
: 86x/mnt, RR : 20x/mnt, S : N : 92x/mnt, RR : 20x/mnt, sedikit berkurang
36,7ºc S : 36,6ºc  Kelemahan otot
A : Masalah Belum Teratasi A : Masalah Teratasi Sebagian  Masalah gaya
P: Lanjutkan Intervensi P: Lanjutkan Intervensi berjalan
1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 2,3,4,5,6,7,8,9,10  TTV : TD : 130/90
mmHg, N :
86x/mnt, RR :
20x/mnt, S : 36,9ºc
A : Masalah Teratasi
Sebagian
P: Hentikan Intervensi

2. S:- S:- S:-

O: O: O:-
 ADL di bantu  ADL di bantu  ADL di bantu
 Tidak mampu mandi sendiri  Tidak mampu mandi sendiri  Sedikit mampu
 Tidak mampu mengenakan  Tidak mampu mengenakan mandi sendiri
pakaian sendiri pakaian sendiri  Sedikit mampu
 Tidak mampu melakukan  Tidak mampu melakukan mengenakan
perawatan diri sendiri perawatan diri sendiri pakaian sendiri
 TTV : TD : 130/90 mmHg, N  TTV : TD : 140/90 mmHg,  Minat mampu
: 86x/mnt, RR : 20x/mnt, S : N : 92x/mnt, RR : 20x/mnt, melakukan
36,7ºc S : 36,6ºc perawatan diri
sendiri
A : Masalah Belum Teratasi A: Masalah Belum Teratasi  TTV : TD : 130/90
P: Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5,6,7 P: Lanjutkan Intervensi mmHg, N :
1,2,3,4,5,6,7 86x/mnt, RR :
20x/mnt, S : 36,9ºC
A: Masalah Teratasi
Sebagian
P: Hentikan Intervensi
3. S:- S:- S:-
O: O: O:
 K/u : baik  K/u : baik  K/u : baik
 ADL di bantu  ADL di bantu  ADL di bantu
 Mobilisasi pasien dibantu  Mobilisasi pasien dibantu  Mobilisasi pasien
keluarga keluarga dan terkadang menggunakan alat
 Kekuatan otot kanan : 1,1 menggunakan alat bantu bantu (tongkat)
 Kekuatan otot kiri : 5,5 (tongkat)  Kekuatan otot
 Gerakan terbatas  Kekuatan otot kanan : 1,1 kanan : 1,1
 Kekakuan sendi  Kekuatan otot kiri : 5,5  Kekuatan otot kiri :
 Kelemahan otot  Gerakan terbatas 5,5
 Masalah gaya berjalan  Kekakuan sendi  Gerakan terbatas
 Paresis  Kelemahan otot  Kekakuan sendi
 Hasil rata-rata waktu TUG 56  Masalah gaya berjalan sedikit berkurang
detik  Paresis  Kelemahan otot
A : Masalah Belum Teratasi  Hasil rata-rata waktu TUG  Masalah gaya
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5,6 56 detik berjalan
A : Masalah Belum Teratasi  Paresis
P : Lanjutkan Intervensi 2,3,4,5,6  Hasil rata-rata
waktu TUG 56
detik
A : Masalah Belum
Teratasi
P : Hentikan Intervensi

Berikan HE :
1. Kurangi makanan
tinggi garam
2. Minum air putih 8
gelas/hari
3. Tiap hari anggota
tubuh pada ektremitas
atas dan bawah yang
mengalami masalah
dianjurkan untuk
sering dilatih
digerakkan (ROM
Aktif/Pasif)
4. Kontrol tekanan darah
di faskes terdekat