FORMAT ASKEP KELOLAAN

NAMA MAHASISWA : Diah Ardian

Rukmana
PENGKAJIAN
KEPERAWATAN IGD NPM :193203039

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. X DENGAN CEDERA

KEPALA BERAT DI RUANG IGD
RSPAU HARDJOLUKITO

A. PENGKAJIAN
Sumber Data : Keluarga dan Rekam Medis
Tanggal pengkajian :06 Juli 2020 (13:00 WIB)
Diagnosis Medis : Traumatic Brain Injury

1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. X
Umur : 28 tahun
Agama : -
Pekerjaan :-
Alamat :-
No Reg :-
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. B
Umur : 50 Tahun
Alamat :-
Hubungan :-

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama : Tidak dapat dikaji karena klien mengalami
penurunan kesadaran. Kesadaran koma, GCS E1 V1M 1
b. Riwayat penyakit sekarang : pasien dengan diagnose medis traumatic brain
injury sudah 30 hari. Saat ini pasien dalam keadaan koma, GCS 3, TD 93/56
mmHg, HR 46x/menit, suhu tubuh 35oC, pasien terpasang ventilator dengan
napas spontan pasien tidak ada. Pupil tidak berespon terhadap cahaya,
ukuran pupil 6 mm, tidak ada reflek oculocephalic. Reflek korneal tidak ada
ketika dilakukan pengusapan di kornea.
c. Riwayat penyakit dahulu :
d. Riwayat penyakit keluarga :
3. PENGKAJIAN PRIMER

a. Airway : pasien menggunakan alat bantu pernafasan ventilator

b. Breathing :terdaapat adanya gangguan pada pola nafas, napas spontan
tidak ada
c. Circulation : TD :93/56 mmHg, S: 35OC, HR: 46x/menit,
d. Dissability :E : 1, M : 1 dan V : 1

Kekuatan otot ekstremitas kiri dan kanan tidak normal pasien

Keadaan umum pasien buruk. PQRST tidak terkaji pasien tidak dapat
mengungkapkan atau berbicara

4. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala ˗ Bentuk: simetris, tampak bersih, terdapat luka jahitan
dibagian kepala lebar 6 cm dan kedalaman 3 cm
˗ Rambut: Rambut bersih, berwarna hitam, pertumbuhan
rambut merata.
˗ Mata: simetris antara kanan dan kiri konjungtiva tidak
anemis, skelera tidak ikterik Pupil tidak berespon terhadap
cahaya, ukuran pupil 6 mm, tidak ada reflek oculocephalic.
Reflek korneal tidak ada ketika dilakukan pengusapan di
kornea.
˗ Hidung: Lubang hidung kiri dan kanan simetris. Terlihat
darah keluar dari hidung bagian kanan, terpasang tampon,
Terpasang O2 dengan kanul nasal 4 lpm.
˗ Mulut: kering,tidak terlihat stomatitis, lidah kotor berwarna
putih.
˗ Gigi : Tampak kotor, bagian belakang sudah ada yang
ompong.
˗ Telinga: Bentuk simetris, tidak ada tanda-tanda peradangan,
fungsi pendengaran kurang
Leher - Bentuk simetris tidak ada lesi atau luka, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada pembengkakan
Paru :

I = Bentuk dada simentris, tidak ada benjolan , tidak tampak jejas

Dada
dan memar, terpasang elektroda.
Pal = Tidak terdapat krepitasi, nyeri tidak ada saat dilakukan
 palpasi, taktil femitus positif
Per = Resonan dari atas klavikula kebawah pada setiap setiap
ruang intrakostal
A = Bunyi napas ronki
Kardiovaskuler :

I = Tidak tampak Ictus cordis

Pal = Ictus cordis teraba
Per = Terdengar bunyi pekak di area apical.
A= Terdengar suara S1 dan S2 reguler
Abdomen I = Warna kulit sawo matang, tidak terdapat jaringan parut lesi, maupun
kemerahan, Umbilikus datar tidak terdapat penonjolan. Bentuk simetris,
saat ekspirasi mengempis dan saat inspirasi mengembung.
A = Bising usus 12x/ menit
Per = Terdengar suara timpani di viscera
Pal = Tidak teraba massa dan tidak memiliki nyeri tekan

Genetalia Terpasang DC
Ekstremitas Kekuatan otot :
0000 0000

0000 0000

Keterangan:
0: Paralisis.
1: Tidak ada gerakan teraba.
2:Gerakan otot penuh menentang gravitasi dan sokongan.
3: Gerakan normal menentang gravitasi.
4: Gerakan normal menentang gravitasi dengan sedikit tahanan.
5: Gerakan normal menentang gravitasi dengan tahanan penuh.

Integumen Akral teraba dingin, CRT <3 detik, turgor kurang elastis
B. PENGKAJIAN NYERI MENGGUNAKAN CPOT
No KATEGORI
nilai skor
1 EKSPRESI WAJAH

Netral, relaks Tak tampak kontraksi otot wajah 0

Tegang Dahi mengerut, alis mata menurun, 1

orbital dan levator mengencang
atau perubahan lain seperti
membuka mata atau menangis
selama prosedur dilakukan 0

Meringis Semua gerakan di atas ditambah 2

kelopak mata menutup rapat

2 GERAKAN TUBUH

Posisi normal Tidak bergerak sama sekali 0

Perlindungan Gerakan lambat berusaha 1

menyentuh daerah nyeri

Gelisah/agitasi Berusaha menarik tabung atau 2

0
mencabut selang, berusaha duduk,
menggerakkan kaki dan meronta,
tidak mengikuti perintah,
menyerang perawat, berusaha
keluar dari tempat tidur
3 MENGIKUTI VENTILATOR (TERINTUBASI)

Ventilator Alarm tidak bebunyi, ventilasi 0

toleransi terhadap lancar
pergerakan

Batuk tapi masih Batuk, alarm bunyi tetapi berhenti 1 0

toleransi sendiri

Melawan Asinkron, ventilator terhambat, 2

ventilator alarm sering bunyi

4 KETEGANGAN OTOT (dengan cara mengevaluasi pada

saat melakukan fleksi dan ekstensi pasif ekstremitas atas saat
pasien istirahat atau pindah posisi)

Relaks Tidak melawan saat dipindah- 0

posisikan

Tegang, kaku Melawan saat dipindah-posisikan 1 0

Sangat tegang, Melawan dengan sangat kuat saat 2

kaku dipindah-posisikan

TOTAL : 0 (Tidak Nyeri)

Keterangan:
Skor 0 = tidak nyeri
Skor 1-2 = nyeri ringan
Skor 3-4 = nyeri sedang
Skor 5-6 = nyeri berat
Skor 7-8 = sangat berat
5. MONITORING DAN TANDA VITAL

Tanggal/Jam 1-4-2020 (13:00)

TekananDarah (mmHg) 93/56
Frekuensi(kali/menit) 46
Nadi Irama Reguler
Regangann (kuat/lemah) lemah
Frekuensi(kali/menit) 24
Irama Reguler

Napas Work of breathing(usaha Tidak ada usaha nafas yang

napas): distress/tidak dilakukan pasien
Support (mode) dan setting
ventilator (FiO2, PEEP, PS, Menggunakan ventilator
I:E, dll)
Suhu (oC) 35
Saturasi O2 (%) 90
CVP (cmH2O) -
Urine output (cc/jam) Tidakterkaji
Terapi (jenis, dosis, indikasi/kontra
indikasi, efek samping, rute pemberian)
Gambaran EKG -
GCS dan tingkat kesadaran E : 1, M : 1 dan V : 1
Nyeri -

6. CAIRAN (Tidakterkaji)
Waktu/ Intake output Balance
jam
Parenteral : Urin: +
Syringpump : IWL:
Enteral : Muntah:-
Minum : Darah/
drain:
Total :
 7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. AGD :Asidosis metabolik
Uraian Hasil Nilai Rujukan
PH ↓ 7,35-7,45
PCO2 ↑ 35-45 mmHg
PO2
Beef +/-3
HCO3 ↓ 22-26mEq/L
TCO2
SO2 >90%
LACTATE

b. Pemeriksaan darah (TIDAK ADA)

Pemeriksaan Hasil NilaiRujukan Satuan Metode
Hematologi
Hemoglobin 12.00 – 16.00 g/dl
Hemtokrit 37.00 – 47.00 %
Leukosit 4.0 - 10.0 10^3/uL
Trombosit 150 - 450 10^3/uL
Eritrosit 3.90 – 5.50 10^3/uL
MPV (mean platelet 6.5 - 12.00 fL
volume)
RDW 35.0 - 56.0 fL
PDW (platelet 9.0 - 17.0
distribution widh)
Index
MCV 80.0 - 97.0 fL
MCH 27.0 - 32.0 Pg
MCHC 32.0 - 38.0 g/dl
HitungJenis
Neutrophil % 50.0 – 70.0 %
Limfosit % 25.0 – 40.0 %
Monosit % 3.0 – 9.0 %
Eosinofil % 0.5 – 5.0 %
Basofil % 0.0 – 1.0 %
Neutrophil # 2.00 – 7.00 10^3/uL
Limfosit # 1.25 4.0 10^3/uL
Monosit # 0.30 – 1.00 10^3/uL
Eosinofil # 0.02 – 0.50 10^3/uL
Basofil # 0.0 – 10.0 10^3/uL
Anti body
SD Non reaktif
No.Lot:03AMCO11A/5-
2021
Intec No Lot: Non reaktif
GJ18121416/12-2020
Hasilakhir HIV Non reaktif

8. Terapi dan pemeriksaan penunjang.

a. Terapi
Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi

b. Pemerkisaan
Hasil EKG : (Belum dilakukan)
 ANALISIS DATA

No Data Masalah Etiologi

01 DS : ketidakefektifan Cedera kepala

˗Keluarga klien mangatakan pasien perfusi jaringan
mengalami cedera otak yang otak
diakibatkan trauma sudah hampir
30 hari
DO :
-Dx medis: traumatic brain injury
-TTV
TD:93/56 mmHg
N: 46 x/menit
RR: 24 x/menit
Kesadaran: koma
GCS:E1 V1 M 1
02 DS : - Ketidakefektifan Sekresi yang yang
DO : bersihan jalan tertahan
˗ Klien tidak mampu nafas
berkomunikasi.
GCS: E1 V1 M1,Kesadaran: koma.
˗ Pasien tampak sesak napas,
napas pasien ireguler
˗ Pasien tampak menggunakan
otot bantu napas
˗ respiratory rate 24x/menit,
˗ terdapat sumbatan jalan nafas
yaitu sekret

03 DS: Resiko infeksi Prosedur invasif

-Keluarga klien mangatakan pasien

mengalami kecelakan dan terdapat
luka di bagian kepala .
DO:

-Klien terlihat terpasang DC, infus dan

elektroda sejak tanggal 1 maret
2020
-Klien terlihat luka Terdapat luka di
 ANALISIS DATA

No Data Masalah Etiologi

bagian kepala, lebar 6 cm dan

kedalaman 3 cm
- Terlihat beberapa luka lecet di bagian
kaki dan tangan pasien

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan cedera

kepala
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang
tertahan
3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA
. KEPERAWATAN NOC NIC
DX

01 ketidakefektifa Setelah dilakukan tindakan keperawatan Circulatory Precautions

n perfusi 1. Monitor TTV
selama 2x24 jam, ketidakefektifan perfusi
jaringan otak 2. Monitor tonus otot
jaringan cerebral menunjukkan perbaikan pergerakan
berhubungan
3. Catat perubahan pasien
dengancedera dengan
dalam merespon
kepala 1 = Tidak pernah stimulus
4. Monitor tingkat
2 = Jarang
kesadaran pasien
3 = Kadang-kadang 5. Tinggikan kepala 0-45o
tergantung pada konsisi
4 = Sering
pasien
5 = Konsisten 6. Kolaborasikan
penggunaan obat-obatan
Dibuktikan dengan indikator : Perfusi
untuk pasien
jaringan : serebral Monitor Neurologi
Tujuan 1. Monitor tingkat
No Indikator Awal
1 2 3 4
kesadaran (GCS)
2. Monitor ingatan saat ini,
1 Tekanan systole 2 √ rentang perhatian,
dan diastole ingatan masa lalu,
menunjukkan perilaku.
penurunan ke arah 3. Monitor tanda-tanda
stabil. vital
2 Tingkat kesadaran 2 4. Atur posisi pasien sesuai
klien membaik. indikasi
5. Kolaborasi pemberian
3 Saurasi oksigen 2 analgetik, steroid, sedatif
dalam batas normal

4 Kegelisaan 4 √

02 Ketidakefektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan Airway Management

an bersihan selama1x 8 jam diharapkan ketidakefektifan (3140)
 jalan nafas bersihan jalan nafas dapat teratasi dengan a. Posisikan pasien untuk
berhubungan kriteria hasil: memaksimalkan
dengan sekresi ventilasi
1 = Sangat Berat
yang tertahan 2 = Berat b. Monitor pola, irama, dan
3 = Cukup kedalaman nafas
4 = Ringan c. Lakukan fisioterapi dada
5 = Tidak ada
jika perlu
Dibuktikan dengan indikator :Status
d. Keluarkan sekret dengan
Pernafasan : Kepatenan jalan nafas
batuk efektif
Tujuan
N e. Auskultasi suara nafas,
Indikator Awal
o
1 2 3 4 catat adanya suara
1 Irama nafas 2 √ tambahan
reguler f. Atur intake untuk cairan
2 RR dalam 2 √
mengoptimalkan
rentang
keseimbangan.
normal (12-24
x/menit). g. Kolaborasi pemberian
3 Tidak ada 2 nebulizer jika perlu
suara nafas
tambahan
4 Kemampuan 2 √
mengeluarkan
sekret
03 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Kontror infeksi
berhubungan diharapkan terbebas dari tanda dan gejala
infeksi dengan kreteria hasil: 1. Bersihkan lingkungan
dengan setelah dipakai pasien
1 = Tidak pernah lain
prosedur 2. Lakukan tindakan-
2 = Jarang
invasif 3 = Kadang-kadang tindakan pencegaan
4 = Sering yang bersifat universal
5 = Konsisten 3. Ajarkan keluarga dan
Dibuktikan dengan indikator : Kontrol pasien mengenai tanda
dan gejala infeksi serta
resiko kapan harus
melaporkannya kepada
Indikator Kondisi saat 1 2 3 4 5 penyedia perawatan
ini kesehatan
Bebas dari 3 ✓ 4. Ajarkan keluarga dan
tanda pasien mengenai
gejala baaimana menghindari
infeksi infeksi
Menjalank 3 ✓ 5. Pertahankan lingkungan
an strategi aseptic selama
kontol pemasangan alat
resiko Berikan antibiotic bila
yang sudah perlu
di tetapkan
Memonitor 3 ✓
faktor
resiko di
lingkungan
Mengguna 2 ✓
kan
fasilitas
kesehatan
yang
sesuai
dengan
kebutuhan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO.
TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
DX

1 06/07/2020 (06 Juli 2020. Jam 08.00)

13.30  Melakukan S: (tidak terkaji karena pasien tidak sadar)
pengkajian
 Observasi O:
tanda-tanda vital  Pasien tampak lemas
13.35
pasien  TD : 100/60 mmHg, N : 50
 Monitor GCS x/menit, S : 36oC, RR : 22x/menit
pasien  GCS = E2 V1M 2
13.40  Memposisikan
pasien semi A: Masalah Ketidakefektifan perfusi
13.45 jaringan cerebralberhubungan dengan cedera
powler DIA
kepala belum teratasi
H
P: Lanjutkan intervensi:
• Berikan obat pada klien sesuai yang
diresepkan
• Monitor TTV pasien
• Monitor GCS pasien
(06 Juli 2020. Jam 08.00)
 Observasi S: pasien masih belum sadar merasa pusing
06/07/2020 tanda-tanda vital
08.00 pasien O:
 Pasien tampak tidak sadarkan diri
 Monitor GCS  TD : 110/60 mmHg, N : 65 x/menit, S :
pasien 36,5oC, RR : 22x/menit
08.05  GCS = E2V1M 2 DIA
A: Masalah Ketidakefektifan perfusi H
 Memposisikan jaringan cerebralberhubungan dengan cedera
08.10 pasien semi kepala belum teratasi ditandai dengan:
powler P: Lanjutkan intervensi:
• Berikan obat pada klien sesuai yang
diresepkan
• Monitor TTV pasien
• Monitor GCS pasien
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO.
TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
DX

02

03 06/07/2020 (06 Juli 2020. Jam 08.00)

13.30  Mengobservasi luka : S : (tidak terkaji karena pasien tidak
lokasi, kedalaman, sadar)
karakteristik, warna O:
cairan, granulasi,  Tidak ada tanda-tanda infeksi local
jaringan nekrotik, dan pada luka setelah operasi
tanda-tanda infeksi  Tidak tampak kemerahan pada sekitar
lokal) balutan
 Melakukan perawatan A: Masalah kerusakan integritas jaringan
luka pada pasien berhubungan dengan agen cedera mekanik DIAH
 Memonitor kulit akan belum teratasi
13.35 adanya kemerahan
P: Lanjutkan Intervemsi
 Menganjurkan  Lakukan perawatan luka pada pasien
13.40 keluarga untuk  Minum obat antibiotik untuk
menjaga area luka menceegah terjadinya infeksi yang
agar tetap bersih dan telah diberikan dokter
kering

13.45